INTRODUCCION Y FISIOPATOLOGIA

ICC
Incidencia, Prevalencia y Severidad en
Europa
2 % del total de la población occidental
tiene ICC (aproximadamente 10 millones en
el mundo occidental)
En pacientes mayores de 70 años la
prevalencia es > del 10%
CURSO ANUAL DE INSUFICIENCIA
•Director de la Clínica de Insuficiencia Cardíaca del Hospital Clínica Bíblica – San José, Costa Rica
•Editor Fundador de la Revista Costarricense de Cardiología
•Miembro de la Academia Nacional de Medicina de Costa Rica
•Miembro de la Heart Failure Society of America
Solamente un 50% de todos los pacientes
sobrevive 5 años
La sobrevida a 1 año es del 50% en
pacientes con severo fallo cardíaco (NYHA
IV)
50% de los pacientes tienen enfermedad de la arteria coronaria
75 % de los pacientes con ICC tienen hipertensión
Aprox. la mitad de los pacientes referidos a los cardiologos por MG´s
originalmente han sido mal diagnosticados, generando costos innecesarios
Declaración de conflicto de interés: No hay
Cardiopatías
Magnitud del problema en Estados Unidos
Considere las siguientes estadísticas publicadas
por la American Heart Association (AHA): Al
menos 61.8 millones de personas en este país
sufren de algún tipo de enfermedad cardiaca. 1
de cada 5 personas sufre de algún tipo de
enfermedad CV, entre las que se incluyen las
siguientes:
Hipertensión arterial: 50 millones
Enfermedad coronaria: 12.6 millones
Angina de pecho: 6.4 millones
Infarto Agudo al miocardio: 7.5 millones
Accidente cerebrovascular: 4.6 millones
Insuficiencia cardíaca congestiva: 4.79 millones
Defectos congénitos cardíacos: 1 millón
Definición de Insuficiencia Cardíaca
Historia natural de la Insuficiencia
Cardíaca
Muerte
Definiciones adicionales de IC
‘‘IC con FSVI disminuida’’
Es un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de IC y FSVI
HVI
y/o
Remodelado
CON
SINTOMAS
Edad
Journal of Cardiac Failure Vol. 12 No. 1
February 2006
SIN
SINTOMAS
0
20
40
60
80
100
Jay N. Cohn, nov.2003, AHA – Orlando.
Prevalencia de ICC por edad
Porciento
10,0
7,5
5,0
1976-80
1988-91
2,5
Diagnóstico de IC
La IC se define como un síndrome clínico
0
35
45
55
65
75
Edad en años
Insuficiencia Cardíaca
Insuficiencia cardíaca: Clasificación
Síntomas
! New York Heart Association (NYHA)
Izquierda
Derecha
Clases
Principal
Síntoma:
Edema
•Fatiga
•Fatiga
•Edema Periférico
•Taquicardia
•Aumento de Peso
•Disnea, tos severa
•Ascitis
•Ruidos Pulmonares
•Pulso Anormal
•Esputo Marrón
•Ruidos Cardíacos
•Ruidos Cardíacos
•Hepatomegalia
•Aumento de Tamaño
del Ventrículo Izquierdo
Principal
Síntoma:
Disnea
Indice de
Descripción
Supervivencia a 1 año
I
Falla temprana, no síntomas o
restricciones con el ejercicio regular
II
La actividad ordinaria resulta en síntomas
leves, pero confortable al reposo
80 - 90%
III
Fallo avanzado, confortable solo en reposo
incremento de las restricciones físicas
55 - 65%
IV
Fallo severo;
el paciente tiene síntomas en reposo
> 95%
5 - 15%
"La insuficiencia cardíaca es una enfermedad progresiva
Influencia de la ICC sobre la Mortalidad
ICC(-)
Estudio
Worcester
NRMI
ICC(+)
Comparación del índice de supervivencia
entre el Cáncer y la insuficiencia cardíaca
Indice de supervivencia
1
(%)
(%)
8
0.8
18
0.4
6
0.6
24
0.2
0
VALIANT
Registry
Cáncer
ICC avanzada
0
12
24
36
48
60
Meses después del diagnóstico
2
13
Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 1998
# La descompensación por IC es un evento
“activo” que requiere una conducta agresiva...
# La IC es una enfermedad progresiva con
elevada morbi-mortalidad...
SOLVD - T
DIG
ATLAS
Sobrevivientes
90 días
Total
SHIPS 92
0
1
2
5
10 años
Internación
! Riesgo a corto
y largo plazo
Mortalidad
Fram H
Fram M
Fram H (+90)
Fram M (+90)
Hillingdon
Hillingdon (+90)
Evolución habitual
! 90% de consultas a emergencias son
admitidas
! 35% de hospitalizaciones al año
! Readmisiones: 16 a 58% a 6 meses
1
3
6
9
Actualidad
Sintomático
Leve
CF II
FEVI < 30 %
Sintomático
Moderada
CF III
FEVI < 20 %
Futuro
24
Thierer J y col. Rev Argen Cardiol 1992;60:560-569
Etiología
Evolución de la Insuficiencia Cardíaca
Asintomático
CF I
FEVI < 40 %
18
Amarilla G y col, Rev Argen Cardiol 1999;67:53-62
Iglesias D y col, Rev Argen Cardiol 2000;68(Supl IV):84
McMurray JJV, Eur Heart J 2002;4(Suppl I):D50
Cleland J, Eur J of Heart Failure, 1:229-241
Normal
12
$ Mortalidad
$ Intrahospitalaria: 5-10%
$ 6-12 meses: 20-40%
$ Morbilidad
$ Estadía: 5-8 días
$ Readmisiones
$25% a 30 días
$50% a 6-12 meses
Sintomático
Grave
CF IV
La cardiopatía isquémica es la
principal causa con un 60% del total
de casos
Miocardiopatía dilatada se encuentra
en un segundo plano con un 18%
Valvulopatías ocupa el tercer lugar
con
un 12%
Finalmente un 10% se atribuye a
cardiopatía hipertensiva
Muerte
IAM en Costa Rica
Roselló M, Guzmán S. Rev Costarr Cardiol 2003; 5-3:25-29
Roselló M, Guzmán S. Rev Costarr Cardiol 2003; 5-3:25-29
Proteínas contráctiles del miocito
Los grupos de más alto
riesgo son los ancianos, las
mujeres, los diabéticos y
pacientes con DSVI / IC
Proteínas contráctiles del miocito
Actina
Apertura de los
canales del potasio sensibles a ATP
• Reduce la precarga y la postcarga
• Aumenta el flujo sanguíneo coronario
Tropomiosina
(Lilleberg et al. Eur Heart J. 1998;19:660-668.)
Ca++
Cabeza de miosina (fragmento S1)
Bolsillo ATP
cTnC TnI
RLC
TnT
• Efecto anti-isquémico
(Kersten et al. Anesth Analg.
2000;90:5-11;Kaheinen et al.
J Cardiovasc Pharmacol.
2001;37:367-374.)
Simdax"
Canales de
Potasio
Potasio
ELC
DETERMINANTES DE LA FUNCION VENTRICULAR
En pac. con IC debido a DSVI, la precarga
ventricular se incrementa sustancialmente.
CONTRACTILIDAD
PRECARGA
DIRECTA
INDIRECTA
POSTCARGA
VOLUMEN
SISTOLICO
- Contracción sinérgica VI
- Integridad de la pared VI
- Competencia valvular
X
GASTO CARDIACO
FC
El volumen y el diámetro de fin de diástole
del VI así como la tensión parietal de fin de
diástole aumentan con respecto a lo
normal.
En la mayoría aumentan la presión
diastólica del VI, la presión del AI, la
presión venosa pulmonar y la PCP.
En la práctica clínica la medición de
Función Sistólica y Diastólica se
realizan por Ecocardiograma Doppler
Parámetros de Función Sistólica: - Fracción de
eyección (Método de Simpson) - Indices de
motilidad regional – Medición de volúmenes
ventriculares
Parámetros de Función Diastólica: - Relación E/A
- TD - TRIV – Velocidad de propagación de la
onda E en el modo M color – Flujo de las venas
pulmonares
Fisiopatología de la ICC
en pacientes Hipertensos
OBESIDAD
DIABETES
FUMADO
Consecuencias
Fisiopatológicas HVI
DISLIP.
HIPERTENSION
MIOCITOS
INTERSTICIO
HIPERTROFIA
ARTERIAS
CORONARIAS
FIBROSIS
HVI
ISQUEMIA O
INFARTO
DISFUNCION
DIASTOLICA / SISTOLICA
Isquemia
miocárdica
Insuficiencia Cardíaca
MUERTE
Incidencia de eventos CV en sujetos
con y sin HVI-ECH: tasa de eventos
anuales ajustdad por edad/1000
Décadas
Infarto Agudo
de Miocardio
Edad 35-64 a
65-94 a
90
Insuficiencia Cardíaca
Congestiva
Arritmias
Muerte Súbita
Hipertrofia Ventricular (>100g/m2 en M, >131g/m2 en H)
***
Masa VI / Morbimortalidad
***
80
Prevalencia HVI 20-40% en hipertensos
(mayor en hombres)
**
70
60
***
50
40
Llenado
Messerli FH, Ketelhut R. J Cardiovasc
Pharmacol 1991; 17 (Suppl 4): S59-S67.
años
Tasa ajustada por edad de
eventos CV en hombres
100
Contractilidad
**
*
***
*
30
20
**
10
0
IAM Angor Ictus ICC
EC
* p<0.05
** p<0.01
*** p<0.001
HVI ausente
HVI presente
ECV
EC
IAM Angor Ictus ICC
Framingham Heart Study, 38 años seguimiento
Adaptado de: Levy D. Drugs 1988;Suppl 5:1-5
Hipertrofia Ventricular
ECG
ECV
Aumento de la masa VI:
•Tamaño del miocito
•n°células no miocárdicas
•Cambios del intersticio
Remodelado del Miocardio
Sobrecarga Sistólica
Sobrecarga Diastólica
Hipertensión
Estenosis aórtica
ECO 2D
Infarto del Miocardio
Regurgitación vascular
Normal
Hipertrofia
“concéntrica”
Hipertrofia
“excéntrica”
Disfunción ventricular diastólica
Fisiopatología ICC
Teoría Neurohumoral “actual”
•40% de las presentaciones en ICC
•>50% de las DD son secundarias a HTA
•Signo temprano de compromiso CV
•Mejor pronóstico que la DS
•Estudios de función ventricular
•Aumento de la resistencia vascular
•Retención de Sodio y Agua
•Cardiotoxicidad
•Disminución del
Gasto Cardíaco
•Congestión
Activación
Neurohumoral
•Inflamación
•Estrés oxidativo
•Remodelado
ventricular y vascular
•A. Adrenérgica
•A. SRAA
•Vasopresina
•Endotelina
El Sistema Renina-Angiotensina:
Blancos Terapéuticos sobre la vía de la ECA
Angiotensina II
Norepinefrina
Angiotensinógeno
Angiotensina I
PAI-1/
trombosis
Vasoconstrición
Activación
SNS
Producción
subperóxido
Hipertrofia, apoptosis, isquemia,
arritmias, remodelamiento, fibrosis
ECA
IECA
ARA II
Angiotensina II
Aldosterona
Agregación
Bloqueadores
Aldosterona
Endotelina
Plaquetaria
Vasopresina
Remodelado
Hipertrofia del
Miocito
Hipertrofia del
músculo liso
vascular
Matriz de
Colágeno
Am J Cardiol 2002;89(2A):3-9A. Lancet. 2000; 355:637-45. N Engl J Med 1999; 341:753-5. Congest Heart Fail. 2002; 8:18-22.
Mecanismo de acción de los
Bloqueadores de Receptores AT1
Estimulación Adrenérgica en el Sistema Cardiovascular
! flujo del SNC
simpático
Angiotensinógeno
ECA
Bradikinina
Angiotensina I
Vaso
Péptidos inactivos
BRAs
Vías alternas
! actividad simpática
a riñones + vasos
sanguíneos
! actividad
cardíaca simpática
(Quimasas)
Angiotensina II
Receptor AT2
Receptor AT1
Otros
receptores AT
Vasoconstricción
Vasodilatación
Proliferación Vascular
Antiproliferación
Secreción de Aldosterona
Apoptosis
Prolif.de Cardiomiocitos
Aumento del tono simpático
?
$1
receptores
$2
receptores
#1
receptores
Vasoconstricción
Retención de sodio
Hipertrofia del miocito + muerte,
dilatación, isquemia + arritmias
El Bloqueo del receptor AT1 puede resultar en estimulación del AT2
AJH Dec 99 vol 12 No. 12 Part 3
Densidad de receptores adrenérgicos en el VI
• Cronotrópicos, inotrópicos y lusitrópicos directos
mediados por AMPc
70
Densidad de receptores
(fmol/mg)
Efectos de los $2-Receptores
No-insuficiente
Insuficiente (MCD)
60
50
• Newton et al. Circ 1999; Kaumann et al. Circ 1999
• Hall et al. Circ Res 1990
• Hipertrofia, fibrosis y remodelado ventricular
*
40
• Du et al. Circulation 2000
*
30
20
• Antiapoptosis
• Communal et al. Circulation 1999
10
• Arritmogénicos
0
$1
$2
* P < 0.05 vs. no-insuficiente
MCD = Miocardiopatía Dilatada Idiopática
#1
Bristow MR et al. Clin Drug Ther 1989
Efectos de los #1 Receptores
• Hipertrofia Miocárdica, fibrosis y remodelado
• Billman et al. Circulation 1997
• Facilitación en la liberación de NE (presináptico)
• Boudreau et al. Am J Physiol 1993
La activación adrenérgica conduce al
remodelado a través de ambos receptores
#y$
– Simpson & McGrath, J Clin Invest 1983
– Morgan & Baker, Circulation 1991
• Cardiotoxicidad (con $ receptores)
– Mann et al. Circulation 1992
NE
E
NE NE
$2
$1
• Arritmogénicos
– Leier et al. Circulation 1990
• Hipoperfusión renal y retención de Na
– Smyth et al. Circ Res 1985
– Hesse et al. Br J Pharmacol 1985
NE
All
#1
AT1
FLC
AC
– Molina-Viamonte et al. Circulation 1991
• Vasoconstricción periférica
NE
ATP
AMPc
PIP2
PK-A
RAF-1 kinase
MAP kinase
Señales Moleculares para el
Remodelado
IP3 + DAC
PK-C Ca2+
Vasodilatación/Vasoconstricción
Inhibición / Promoción del Crecimiento
INHIBICIÓN
PROMOCIÓN
DILATACIÓN
ANG II, Endotelina, Factores crecim.
ON, Bradiquinina
Fisiopatología y marcadores
Isquemia
Arritmias
HTA
Miocardio
Disfuncionante
Falla Tto
ANG II, Endotelina, Tromboxano
Mecanismos de progresión de la IC
DBT
Infección
Falla Dieta
ON, Bradiquinina, Prostaciclina
CONSTRICCIÓN
Remodelamiento
ventricular
Anemia
Daño 1º
IAM Miocarditis
IRC
Factores
socioamb
! BNP
ANP
Activación de los sistemas RAA,
neurohumorales, simpático, citokinas
! NE
! estrés
parietal
Hemodinamia
! PFD
!RVS %GC
Congestión pulmonar y sistémica
Signos/síntomas
Fallo renal
! Na/H2O
Isquemia
Falla Hemodinámica
VM PFD
EPOC
! Renina,
% NA
Inflamación
! PCR,
FNT#,
IL
Apoptosis / Necrosis
! Troponina
Daño 2º
Remodelación
Sme T3 bajo
Resist. Perifer
Na + H2O
Estrés
Activación
Neurohormonal
Catecolaminas
Angiotensina
Aldosterona