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Local 312
APLICACION PARA MEMBRECIA
NOMBRE: APELLIDO
PRIMER NOMBRE
DIRECCION
CIUDAD
ESTADO
SEGURO SOCIAL #
FECHA DE NACIMIENTO
COMPAÑIA
FECHA DE CONTRACTO
MASCULINO
FEMENINO
TELEFONO
CODIGO POSTAL
CASADO
SOLTERO
CORREO ELECTRONICO
Yo por medio de la presente aplico y acepto la membrecia con la Local 312 UFCW y por mi propia voluntad designo a la Local 312 UFCW como mi único y exclusivo
agente para negociar y concluir todos los acuerdos de mi parte con respecto a horas, salarios, beneficios, unidad y condiciones laborales y yo autorizo a la local 312
UFCW a representarme en todos los asuntos que resulten de y en conexión con mi empleo. Yo acuerdo someterme y a sujetarme a la constitución, leyes, reglas y
regulaciones de dicha Unión como las mismas puedan existir o ser modificadas.
FIRMA
FECHA
AUTORIZACION PARA DEDUCCIONES
Yo por medio de la presente autorizo y ordeno a mi empleador a deducir de mi salario y pagar a la Local 312 UFCW a tiempo y dicha cantidad como la Unión pueda
establecer y deducidas de mi durante el periodo de esta autorización. Esta autorización no debe ser revocada por un periodo de un año desde la fecha de esta o la
expiración del acuerdo de contrato colectivo cubriendo mi empleo cualquiera que ocurra primero. Esta debe después continuar con fuerza y efecto por periodos
similares a no ser que sea revocada por medio de una notificación escrita a la Unión y la compañía.
FIRMA
FECHA
APLICACIÓN DE SEGURO DE SALUD - VERIFIQUE LA COBERTURA QUE SE APLICA
FAVOR PROPORCIONAR AL FONDO CON COPIAS DE CERTIFICADOS DE NACIMIENTO Y MATRIMONIO CON ESTA APLICACIÓN
COBERTURA MEDICA/PLAN DE PRESCRIPCION
NOMBRE DEL PROVEEDOR DENTAL
COBERTURA DENTAL
CODIGO DEL PROVEEDOR DENTAL
INFORMACION DE DEPENDIENTES
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
BENEFICIARIO DEL SEGURO DE VIDA
RELACION
DIRECCION DEL BENEFICIARIO
100 Wood Avenue South ∙ Suite 209 ∙ Iselin, NJ 08830
Tel: 732-549-1010 ∙ Fax: 732-549-9712 ∙ www.ufcw312.org
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