INFORME SOCIAL PARA INGRESO EN PLAZAS DE CENTROS DE

INFORME SOCIAL PARA INGRESO EN PLAZAS DE CENTROS DE

INFORME SOCIAL PARA INGRESO EN PLAZAS DE CENTROS DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES CON
AUTONOMÍA INTEGRADAS EN LA RED PÚBLICA DE LA XUNTA DE GALICIA
Dada la importancia del presente informe en la valoración del expediente de solicitud de ingreso en Residencias para
Personas Mayores con autonomía, se solicita que se cubran todos los apartados contenidos en el mismo.
Informe que emite el/la Trabajador/a Social D/Dª...................................................................................................nº de
colegiado/a......................... de la Entidad..........................................................................................en relación con la
solicitud
de
ingreso
en
Residencias
para
Personas
Mayores
con
autonomía
de
D/Dª................................................................con
DNI
nº...............................................................y
su
cónyuge
D/Dª......................................................................................................................................con DNI .......................... con
domicilio en……………………………………………………………..………….Ayuntamiento.................................................
1. SITUACIÓN SOCIO-FAMILIAR
A) CONVIVENCIA: Indíquese si vive acompañado/a: 1) Si o 2) No
En caso afirmativo, señálese:
- Grado de parentesco…………………………………………………………….
- Número total de personas que conviven en la misma vivienda ……………..
B) SITUACIÓN PERSONAL DEL/LA SOLICITANTE
-Forma de vida. (Indíquese): 1) Necesidad de dejar plaza hospitalaria por
alta médica, o la vivienda por desahucio o ruina, o por incapacidad para
desenvolverse sin medios económicos para subsistir, ni familia que se haga
cargo; 2) Pernoctando en albergues o similares; 3) En un centro residencial
con necesidad de abandonarlo (en este supuesto, deberán indicarse las
causas); 4) Rotando (indicar el modo y con quien: persona o pareja, juntos
o por separado, con hijos u otros familiares, permanentemente o
temporalmente);
5)
Otros
(especifíquese)
………………………………………………………………………………………...
- Atención que recibe de las personas que conviven: (Este apartado se
cubrirá en el supuesto de que en el apartado A se señale que vive
acompañado/a) Indíquese: 1) Falta de atención o semiabandono; 2)
Aislamiento afectivo; 3) Sin integración familiar; 4) Obligado/a a trabajar de
forma permanente; 5) Integrado/a; 6) Con buenas relaciones………………..
C) RELACIONES: Grado de relación del/la solicitante con su entorno:
Indíquese en cada caso si son: 1) Buenas; 2) Aceptables; 3) Malas; 4)
Malas con malos tratos físicos y/o psíquicos; 5) Sin relación
- Con su cónyuge………………………………………………………………….
- Con el resto de la familia………………………………………………………..
- Con las personas del entorno…………………………………………………..
D) FAMILIA: Indíquese si tiene familia: 1) Si; 2) No
En caso afirmativo, señálese:
- Grado de parentesco……………………………………………………………
- Localidad de domicilio de los familiares……………………………………….
- Situación de la familia: Indíquese, en cada caso, si es: 1) Precaria
económicamente; 2) Con cargas familiares, señalar cuales; 3) Sin ingresos
fijos; 4) Con todos los miembros de la familia que trabajan fuera del
domicilio……………………………………………………………………………...
-De
la
familia
que
convive
habitualmente
con
el/la
solicitante…………………………………………………………………………..
-Del resto de la familia ………………………………………………………….
E) RECURSOS SOCIALES DE LA LOCALIDAD DONDE VIVE EL/LA
SOLICITANTE:
Ayuda en el hogar, centros de día, comedores, etc. Indíquese:
-Recursos que existen……………………………………………………………
-De que recursos hace uso el/la solicitante……………………………………
-Posibilidad de acceso a estos recursos……………………………………….
OBSERVACIONES: Señálese cualquier otra circunstancia no recogida en
los apartados anteriores
SIGUE
OBSERVACIONES (continuación):
2. SITUACIÓN ECONÓMICA: Se señalará la situación económica de la
unidad familiar
Solicitante 1:
Solicitante 2:
Otros convivientes:
3. VIVIENDA: Se expresarán los datos de la vivienda que ocupa el/la
solicitante, sea casa particular, centro o cualquier otro lugar de residencia
A) TIPO DE VIVIENDA: Indíquese si es: 1) Chabola o similar; 2) Desván; 3)
Vivienda normal; 4) Centro Residencial………………………………………….
B) NÚMERO DE PLANTA: Señálese en qué piso está la vivienda………….
C) REGIMEN DE POSESIÓN: Indíquese si la vivienda es: 1) Propia; 2)
Alquilada; 3) Realquilada; 4) Cedida en uso……………………………………
D) CONDICIONES DE LA VIVIENDA: Indíquese si son: 1) Pésimas; 2)
Malas; 3) Deficientes; 4) Aceptables; 5) Buenas……………………………….
Pésimas: En estado de ruina o con gran humedad o grietas (Adjúntese
documento acreditativo)
Malas: Apilamiento, sin agua, sin retrete, con goteras graves, sin luz natural
Deficientes: Vivienda en condiciones de habitabilidad deficientes
Aceptables: Dispone de los servicios mínimos y habitabilidad aceptable
Buenas: Dispone de todos los servicios que garantizan unas buenas
condiciones de habitabilidad
E) SITUACIÓN: Indíquese si está situada en: 1) Núcleo urbano; 2) Zona
rural; 3) Fuera del núcleo urbano; 4) Zona rural aislada………………………
F) EQUIPAMIENTO: (Se expresará el equipamiento que posea la vivienda
de el/la solicitante) a) Calefacción; b) Ascensor; d) Agua corriente; e) agua
caliente; f) luz eléctrica; g) retrete; h) cuarto de baño
……………………………………………………………………………………….
OBSERVACIONES: Señálese cualquier característica de la vivienda no
indicada en los apartados anteriores y que se considere de interés
4. VALORACIÓN PROFESIONAL
……………………………………,………… de ……………………….de 20………………
Firma y sello