Simpson Oral And Maxillofacial Surgery

Transcripción

Brian Simpson,
Simpson
Oral and
Maxillofacial
Surgery
D.M.D.
Diplomat of the American Board of Oral and Maxillofacial Surgery
Practice Limited to Oral and Maxillofacial Surgery
113 North Middletown Road, Nanuet, NY 10954
Tel: (845) 623-3497
Fax: (845) 623-4039
E-mail: [email protected]
Website: www.drbriansimpson.com
BIENVENIDOS
Tenemos el compromiso de darles a nuestros pacientes el mejor servicio y cuidado.
Por favor disculpe alguna demora.
Le daremos la misma atención. ¡Gracias!
Información personal:
Nombre: _____________________________________________ Fecha: ______________________________
Dirección: ________________________________________________ **¡NO P.O. BOXES POR FAVOR!**
Ciudad/Estado: ____________________________________Apt. #_______ Código Postal: ________________
Número de teléfono: (
) _______________
*DEBE incluir* Seguro Social ______-______-______
Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ Edad: ___________
 Hombre  Mujer
Soltero  Casado  Divorciado  Viudo  El correo electrónico: _________________________________
Nombre del dentista primario: ______________________ Número de teléfono de dentista: ( ) _______-________
Contacto en caso de emergencia: ________________________ Número de teléfono: ( ) ________________
Su número de teléfono después de la cirugía: ______________________________________________________
Empleador:
Nombre de empleador:__________________________ Número de teléfono: (
) ______________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Ciudad/Estado: __________________________________________ Código Postal: ______________________
El Suscriptor:
¿Quién es responsable por los pagos?/¿De quién es el seguro?
Si Ud. es el suscriptor, continúe a la próxima parte.
Nombre: ______________________________________ Relación al paciente: __________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Ciudad/Estado: __________________________________________ Código Postal: ______________________
Número de teléfono:( ) __________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ # Seguro Social : ____-____-____
Empleador: __________________________________________ Número de teléfono #: (
) _____________
Dirección: _____________________________________________________________________________
Ciudad/Estado: ________________________________________________ Código Postal: ________________
Información del Seguro Dental del paciente
Seguro Primario
Seguro Secundario
Seguro Médico Primario
Nombre del suscriptor: ______________ Nombre del suscriptor: __________________ Nombre del suscriptor: ________________
Compañía de seguro: _______________ Compañía de seguro: ___________________ Compañía de seguro: __________________
# SS del asegurado: _________________ # SS del asegurado ____________________ # SS del asegurado ____________________
# de ID/ Grupo: __________________ # de ID/ Grupo ________________________ # de ID/ Grupo:______________________
**Si UD. tiene HMO O DMO, por favor notifique al recepcionista**
Autorización para mandar su historial médico
Yo autorizo al dentista a mandar a compañías de seguro u otros dentistas, cualquier información necesaria incluyendo diagnósticos y
archivos de cualquier tratamiento o examen prestado a mí o a mi hijo/a durante el tratamiento dental. Yo autorizo a mi compañía de
seguros a pagar directamente al dentista o grupo de dentistas, beneficios de seguro médico que me corresponde. Comprendo que la
compañía de seguros puede pagar menos que el valor de los servicios dentales. Me comprometo a pagar por todos los servicios
prestados a mí o a mis dependientes.
_________________________________________________________
Firma del paciente o padre (de hijo/a menor)
________________
Fecha
Simpson Oral and Maxillofacial Surgery
Brian Simpson, D.M.D.
113 North Middletown Road
Nanuet, NY 10954
Tel: (845) 623-3497
Diplomats of the American Board of Oral and Maxillofacial Surgery
Fax: (845) 623-4039
Historia médica
Por favor responda a todas las preguntas:
1. Altura_____________Peso____________lbs.
2. ¿Actualmente tiene Ud.
alguna molestia?
S N
3. ¿Ha habido algún cambio en
su salud en el último año?
S N
4. Fecha del último examen médico
_____________________
5. Actualmente tiene un problema médico
que requiere atención médica?
S N
S N
6. ¿Ha tenido alguna enfermedad, cirugía
o ha estado en el hospital?
S N
7. ¿Ha tenido algunos efectos adversos
de tratamientos dentales?
S N
8. ¿Tiene o ha tenido…?:
a. Fiebre reumática / cardiopatía
S N
b. Enfermedad congénita del corazón S N
c. Enfermedades cardiovascular,
problemas de corazón, infarto, soplo
en el corazón, angina, marcapasos,
enfermedad coronaria, presión alta,
apoplejía
S N
d. Pulmones (asma, enfisema pulmonar,
tos crónica, bronquitis, tuberculosis,
pulmonía)
S N
e. Ataque (de apoplejía), convulsiones,
epilepsia, desmayo, tratamiento psiquiátrico, mareo,
enfermedad neurológica, depresión nerviosa S N
f. Desorden de sangre, anemia, tendencia
de sangrar, transfusión, moratones
S N
9. ¿Toma alguna de estas medicinas?:
a. Tagamet o Zantac
b. Medicina para tiroides
c. Antibióticos o drogas de azufre
d. Anticoagulantes
e. Medicina para la presión alta
f. Esteroides (cortisona, etc.)
g. Drogas antipsicóticas (valium, etc)
h. Insulina, Diabinese o drogas similares
i. Digitalicos, Inderal, Nitroglicerina,
Bloqueadores de Canal de Calcio, Procardia
j. Aspirina o Ibuprofen (Motrin,
Naprosyn, etc.)
k. Marihuana u otras drogas
l. Antihistaminas o Descongestionantes S N
m. Pastillas de dieta
n. ¿Toma regularmente algunas
medicinas, pastillas, o drogas?
Especifique:________________________
___________________________________
___________________________________
10. ¿Ha tenido alergias u otras reacciones a:
a. Anestesia local (Lidocaine, etc.)
b. Penicilina, Amoxicillin, Cephalosporin,
u otros antibióticos
c. Barbitúricos, sedantes, etc.
d. Aspirina o Ibuprofen
e. Codeína o Analgésico
f. Productos de látex o goma
g. Otras alergias o reacciones
Especifique: ________________________
____________________________________
____________________________________
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S
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N
g. Enfermedad hepática (ictericia)
S N
h. Enfermedad de los riñones
S N
i. Diabetes
S N
j. Enfermedad de tiroides
S N
k. Artritis
S N
l. Úlcera estomacal o Colitis
S N
m. Glaucoma
S N
n. Frecuentes úlceras en la
boca
S N
o. Implantaciones en el cuerpo
(válvula del corazón, rodilla, cadera) S N
p. Radioterapia para cáncer
S N
q. Ruido o dislocamiento en la junta
de la mandíbula, dolor cerca del oído,
dificultad abriendo la boca o los dientes S N
r. Problemas de seno carotídeo
S N
s. Alguna enfermedad, droga o transplante
que ha afectado su sistema inmunitario S N
t. Infecciones recurrentes
S N
11. ¿Fuma o usa tabaco?
S N
Frecuencia: ______________________
Cuántos años: ______________________
12. ¿Usa alcohol?
S N
Frecuencia: ______________________
13. Alguna vez ha buscado cuidado profesional para el abuso de
drogas, alcoholismo, o desordenes emocionales
S N
14. MUJERES: ¿Está embarazada o planeando
embarazo?
S N
¿Toma pastillas anticonceptivas?
S N
¿Desea un examen de embarazo?
S N
15. ¿Tiene alguna condición médica u otro problema
que no se lista?
S N
Especifique: ___________________________________
_____________________________________________
u. Lleva lentes de contacto
S N
v. SIDA o VIH
S N
w. Enfermedad venérea (sífilis, gonorrea) S N
16. ¿Desea hablar con en doctor en privado sobre
algún asunto?
S N
_______________________________________________
x. Drepanocitosis
_______________________________________________
S N
Comprendo la importancia de ser honesto sobre mi historia médica para ayudar al doctor a proporcionarme con
el mejor cuidado posible. He tenido la oportunidad de discutir mi historia médica con el doctor. (FIRME)
Firma del paciente o padre (de hijo/a menor) _______________________________________
Fecha ____________________________
Firma del doctor_____________________________________________________________
Fecha__________________________
Simpson
Oral and
Maxillofacial
Surgery
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Fax: (845) 623-4039
Póliza de Pago
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
A nuestros pacientes:
Para poder proporcionarles diferentes maneras de pagar, hemos expandido nuestra póliza de
pago.
LOS PACIENTES TIENEN LA RESPONSABILIDAD DE PAGAR TODOS LOS
GASTOS RESULTANTES DE SU CUIDADO MÉDICO
A MENOS QUE HAYAN HECHO OTROS PLANES CON LA OFICINA
Ahora ofrecemos las siguientes opciones:
(Señale con un √ en la caja apropiada)
____ Pago en efectivo
____ Pago con cheque
____ Pago con tarjeta de crédito (Visa, MasterCard, Discover y American Express)
** Si ninguna de estas opciones le aplican, por favor hable
con nuestra gerente de oficina. ¡Gracias!
____________________________________
Escriba su nombre y firme donde se indica
X___________________________________
(Firma)
Fecha: ______________________________
Hay un costo de $ 25.00 para los nombramientos roto con menos de 24 horas de
anticipación.
Instruciones después de cirugía oral:
**SANGRAR**
Es normal sangrar un poco después de la cirugía.
Después de la cirugía con gaza en su boca, usted
se va a cambiar la gaza cada media hora durante
las siguientes par de horas. La sangre debería
pararse después de 2 o 3 horas o menos. Si usted
sangra en exceso, coloquese una gaza en la área
donde tubo la cirugía. Su boca debe estar cerrada
fírmemente por media hora o mas. Repítelo si es
necesario. No se enjuage la boca si continua
sangrando en exceso, porque puede desalojar el
coágulo de sangre. Si usted desea acostarse,
mantenga su cabeza elevada. Si usted continúa
sangrando activamente a pesar de estas medidas,
llame a esta oficina. Después de la cirugía
notarás alguna descoloración purpurina en la
cara, esto puede ocurrir por varios dias después
del procedimiento, luego se pondra amarillo y se
descolorara dentro de unos dias.
**INCOMODIDAD**
Algún dolor o incomododidad debe ser esperado
después de cualquier procedimiento quirúrgico.
Los fabricantes de las medicaciones de dolor que
se venden frequencia sin prescripción
recomiendan que las dosis son adequadas para
aliviar su dolor. Si su doctor le ha prescirbido la
medicación para usted, sigue las instrucciones
sobre la etiqueta y cualquier instrucción
adicional dada por su doctor. NO beba ninguna
bebida alcohólica, NO haga fucionar
maquinarias o haga algo que requiere la
vigilancia , porque estas medicinas pueden
causar la somnolencia y el mareo o pérdida de la
Brian Simpson D.M.D.
Nanuet, NY 10954
(845) 623-3497
Simpson Oral and Maxillofacial Surgery
coordinación. Por favor póngase en contacto on
esta oficina si el dolor sigue siendo severo o
sigue aumentando. Note que muchas
medicaciones de dolor pueden causar molestias
de estómago, nausea y vomitos. Si nausea o
vomitos occurren, discontinúe la medicina y
llame la oficina inmediatamente.
**HINCHAZON**
La hinchazon puede ser controlado, pero no
prevenido completamente. Después de la cirugía
appliqués hielo en la cara inmediatamente por 20
minutos y luego quitarselo por 10 minutos.
Repítelo durante las 6 a 8 horas siguiente. La
hinchazon puede aumentar durante los 2 dias
siguiente. Cualquier hinchazon que ocurre puede
persistir por 3 o 5 dias y puede ser acompañado
por una inhabilidad de abrir la boca totalmente.
Cuando la hinchazon retrocede, la functión de
abrir la boca volverá a la normalidad.
**EL ENJUAGUE BOCAL**
Use solo aclarados de boca prescribidos por el
doctor el dia de la cirugía. NO escupa
enérgicamente el mismo dia. Esto puede soltar el
coágulo de sangre y causar una cuenca seca. El
mismo dia puede cepillarse siempre y cuando
tengo cuidado en el área de la cirugía.
**DIETA**
Es importante comenzar su dieta con líquidos
aguado como agua, jugos, caldo, etc…Evite
beber por solveto y beba directamente por vaso
o taza. Aumente su dieta gradualmente con
líquidos grasosos como yogurt, gelatina, natilla
de leche, etc…Si su recuperación sigue en
progreso puede aumentar su dieta a sólidos
como pure de papa, helados, huevos reboltiados,
ensalada de atun, pasta, etc… Si bebe batidos es
preferible que cuele la bebida, esto puede crear
succión y flojarle el coágulo.
**ANESTESIA GENERAL**
Si usted recibió anesthesia general o sedación,
NO funcione automovil hasta le dia siguiente de
la cirugía. Esto es para su seguridad asi como la
seguridad de otros conductores en el camino.
Usted deberia abstenerse a bebidas alcohólicas,
funcionar maquinarias de operaciones o hacer
algo que requiera la vigilancia para el mismo
periódo. Si los efectos de la anestesia se
prolonga, abstengase de actividades
mencionadas hasta que la recuperación completa
haya ocurrido.
**INSTRUCCIONES ADICIONALES**
Cuando usted reciba las gazas que les damos en
la oficina, debe cortarla en 4 pedazos y luego
tendra 8 pedazos juntos. Cuando es tiempo de
cambiarse la gaza, hagalo después de 30 a 45
minutos de la cirugía. Al cambiar su gaza espere
4-5 minutos y mire el área de la cirugía, SOLO si
aumenta con mucha sangre cambiese la gaza. Si
hay un poquito de rezumamiento de sangre o
nada en absoluto usted NO tiene que cambiarse
la gaza. NO aclare su boca si continúa sangrando
porque puede desalojar el coágulo. Acuerdese de
tragar su saliva para que no se acumule en su
boca.
**FUMADORES**
El fumar causa el mismo tipo de succión que
utilizar un solveto. Desafortunadamente, esto
puede causar infección. Es posible abstenerse de
fumar durante al menos una semana. Si usted
tiene cualquier problema o preguntas, por favor
no deje de llamar a nuestra oficina.
Simpson
Diplomates of the American Board of Oral and Maxillofacial Surgery
Oral and
Maxillofacial
Surgery
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Aviso de prácticas de privacidad para información médica protegida
Este aviso describe cómo la información médica sobre usted puede ser
usada y divulgada y cómo usted puede tener acceso a esta información.
Por favor, revise con cuidado !
Con su consentimiento , la práctica está permitida por las leyes federales de privacidad para hacer usos y divulgaciones de su información
de salud para fines de tratamiento , pago y operaciones de atención médica . Información de salud protegida ( PHI ) es la inf ormación que
creamos y obtenemos en la prestación de nuestros servicios. Dicha información puede incluir la documentación de sus síntomas, exámenes
y resultados de pruebas, diagnósticos , tratamiento, y la solicitud de atención o tratamiento futuro. También incluye documentos de
facturación de dichos servicios .
Ejemplo de usos de su información de salud para fines de tratamiento :
Una enfermera obtiene información sobre el tratamiento de usted y lo registra en un registro de la salud. Durante el curso de su tratamiento ,
el médico determina la necesidad de consultar con otro especialista en el área . El doctor compartirá información con dicho especialista y
obtener la entrada.
Ejemplo de uso de su información de salud para fines de pago :
Presentamos una solicitud de pago a su compañía de seguro de salud. La compañía de seguros de salud solicita información de nosotros
en cuanto a la atención médica dada. Vamos a proporcionar la información solicitada acerca de usted y de la atención que reciben .
Ejemplo de uso de su información para operaciones de atención médica :
Obtenemos servicios de nuestros aseguradores y otros socios comerciales como la evaluación de la calidad , mejora de la calidad ,
evaluación de resultados , el protocolo y el desarrollo de guías clínicas , programas de capacitación , acreditación, revisión médica ,
servicios legales y seguros. Vamos a compartir información sobre usted con esas aseguradoras u otros negocios asociados como sea
necesario para obtener estos servicios.
Sus Derechos de Información de Salud
El registro de salud que mantener y los registros de facturación son la propiedad física de la práctica. La información contenida en él, sin
embargo , pertenece a usted. Usted tiene derecho a:
• Pídale a alguien que tenga poder legal médico o su tutor legal, para ejercer sus derechos y tomar decisiones acerca de su i nformación de
salud.
• Solicitar una restricción para ciertos usos y divulgaciones de su información de salud mediante la entrega de la solicitud por escrito a
nuestra oficina. No estamos obligados a acceder a la solicitud , pero vamos a cumplir con cualquier solicitud de concesión;
• Solicitar una restricción en la divulgación de información médica a un plan de salud con el propósito de llevar a cabo el p ago u operaciones
de atención de la salud , y el PHI se refiere únicamente a un servicio de atención de salud para los que el proveedor se ha pagado de su
bolsillo en el que completa debe cumplir con esta solicitud ;
• Solicitar que se le permita inspeccionar su expediente médico y de contabilidad - usted puede ejercer este derecho mediante la entrega de
la solicitud por escrito a nuestra oficina ;
• Obtener una copia de su documento o registro electrónico .
• Pedir un rechazo al acceso a su información de salud protegida excepto en ciertas circunstancias ;
• Solicitar que se enmiende su expediente médico para corregir información incompleta o incorrecta, entregando una solicitud por escrito a
nuestra oficina ;
• Presentar una declaración de desacuerdo si se rechaza su enmienda, y exigir que la solicitud de enmienda y toda negación fijarse en
todas las futuras revelaciones de su información de salud protegida ;
• Obtener un informe de las divulgaciones de su información médica según sea necesario para mantener la ley mediante la entrega de una
solicitud por escrito a nuestra oficina. Un informe no incluirá usos internos de información para tratamiento, pago u operaciones,
revelaciones hechas a usted o por su solicitud , o revelaciones hechas a sus familiares o amigos en el curso de la prestación de atención ;
• Solicitar que la comunicación de su información médica se haga por medios alternativos o en un lugar alternativo mediante la entrega de la
solicitud por escrito a nuestra oficina , y ,
• Elegir a optar por no recibir más comunicaciones para recaudar fondos para la práctica .
• Revocar autorizaciones que usted hizo anteriormente para usar o divulgar la información , salvo en la medida en la información o acción ya
ha sido tomada con una revocación por escrito a nuestra oficina.
Si desea ejercer cualquiera de los derechos mencionados anteriormente , por favor póngase en contacto con el Dr. Brian Simpson, 845-6233497 , 113 N. Middletown Road, Nanuet, NY 10954 , en persona o por escrito, durante el horario normal . Él le proporcionará asistencia
sobre los pasos a seguir para ejercer sus derechos.
nuestras Responsabilidades
Se requiere que el la práctica a :
• Mantener la privacidad de su información médica según lo exige la ley ;
• El consumidor recibe un aviso de nuestras obligaciones y prácticas de privacidad en cuanto a la información que recopilamos y
mantenemos sobre usted ;
• Cumplir con los términos de este Aviso ;
• Notificarle si no podemos dar cabida a una restricción solicitada ;
• Acceder a sus solicitudes razonables respecto a los métodos para comunicar información de salud con usted ;
• Nunca compartiremos su información ( para fines de marketing , la venta de su información , el intercambio de notas de psicoterapia ) sin
su permiso por escrito : y
• Notificarle si se ven afectados por una violación del PHI no segura
Nos reservamos el derecho de modificar , cambiar o eliminar las disposiciones en nuestras prácticas de privacidad y las prácticas de acceso
y para promulgar nuevas disposiciones relativas a la información de salud protegida que mantenemos . Si nuestras prácticas de información
, vamos a modificar nuestro Aviso . Usted tiene derecho a recibir una copia revisada del Aviso llamando y solicitando una copia de nuestro
"Aviso " o visitando nuestra oficina para recoger una copia.
Para solicitar información o presentar una queja
Si tiene preguntas , desea información adicional, o quiere reportar un problema con respecto al manejo de su información , puede
comunicarse con el Dr. Brian Simpson, 845-623-3497 .
Además, si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede presentar una quej a por escrito en nuestras oficinas
mediante la entrega de la denuncia por escrito al Dr. Brian Simpson , Usted también puede presentar una queja por correo a la Secretaría
de Salud y Servicios Humanos cuya dirección postal es: Departamento de Estado de Nueva York de la Salud , Corning Tower, Empire State
Building, Albany, NY 12237
• No podemos, y no , requerir que renunciar al derecho de presentar una queja ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS )
como condición para recibir tratamiento en la práctica .
• No podemos, y no , tomar represalias contra usted por presentar una queja ante la Secretaría .
Otras Revelaciones y Usos
notificación
A menos que usted se oponga, podemos usar o revelar su información de salud protegida para notificar o asistir en notificar a un miembro
de familia, representante personal u otra persona responsable de su cuidado , de su ubicación y de su estado general, o su mu erte.
La comunicación con la familia
Usando nuestro mejor juicio , podemos revelar a un miembro de la familia , otro pariente, amigo personal cercano o cualquier otra persona
que usted identifique , información de salud relevante a la participación de esa persona en su cuidado o en el pago por cuidado si usted no
se opone o en una emergencia .
Food and Drug Administration (FDA )
Podemos revelar a la FDA información médica confidencial relacionada con eventos adversos con respecto a los productos y defectos de
productos , o información de vigilancia post-comercialización para permitir la retirada de productos , reparaciones o reemplazos.
Compensación a los Trabajadores
Si usted está buscando una compensación a través de Compensación de Trabajadores , podemos divulgar su información de salud
protegida en la medida necesaria para cumplir con las leyes relacionadas a la remuneración de los trabajadores .
Salud Pública
Como lo requiere la ley , podemos divulgar su información de salud protegida a la salud pública o autoridades legales encargadas de
prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades .
Abuso y Negligencia
Podemos revelar su información de salud protegida a las autoridades públicas según lo permitido por la ley a reportar el abus o o descuido .
Instituciones Correccionales
Si usted es un recluso de una institución correccional, podemos divulgar a la institución o sus agentes , su información protegida de la salud
necesaria para su salud y la salud y seguridad de otros individuos .
Aplicación de la ley
Podemos revelar su información de salud protegida para propósitos de aplicación de la ley como lo exige la ley , como por ejemplo cuando
sea requerido por una orden judicial, o en los casos de juicios por delitos graves , o en la medida en que un individuo está bajo la custodia
de la policía.
Supervisión de Salud
La ley federal permite que divulguemos su información médica protegida a las agencias de supervisión de la salud o para actividades de
supervisión de la salud .
Procedimientos Judiciales / Administrativos
Podemos revelar su información médica protegida en el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo que permita o exija la ley,
con su consentimiento, o como lo indique un orden de la corte .
Otros Usos
Se realizarán otros usos y revelaciones , además de los identificados en el presente Aviso autorizado sólo como otra manera por la ley o
con su autorización escrita y puede revocar la autorización prevista anteriormente .
sitio web
Si mantenemos un sitio web que proporciona información acerca de nuestra entidad , el presente Aviso será en el sitio web .
Simpson
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Surgery
Tel: (845) 623-3497
Fax: (845) 623-4039
Su firma indica que Ud. ha recibido una copia de nuestro
Aviso De Prácticas
para proteger la privación de su información médica
(Escriba su nombre)
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(Su firma)
(Fecha)

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