H5640_001_MDC_15_01679S Accepted 1 IEHP Medicare

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IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP)
Prima Mensual del Plan para Ayudar a Pagar el Costo de los Medicamentos Recetados a las
Personas que Obtienen Ayuda Adicional de Medicare
Si usted recibe Ayuda Adicional (Extra Help) de Medicare como un apoyo para pagar los costos de sus
medicamentos recetados del plan, su prima mensual del plan será menor de lo que sería si usted no
recibiera Ayuda Adicional de Medicare. La cantidad de Ayuda Adicional que usted obtiene determinará su
prima mensual total del plan como Miembro de nuestro Plan.
La tabla presentada a continuación le muestra cuál sería su prima mensual del plan si usted obtiene Ayuda
Adicional.
Su Nivel de Ayuda Adicional Prima Mensual de IEHP Medicare
DualChoice (HMO SNP)*
100%
$0
75%
$0
50%
$0
25%
$0
*Esto no incluye alguna prima de la Parte B de Medicare que usted tendría que pagar.
La prima de IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) incluye cobertura médica tanto para servicios
médicos como para la cobertura de medicamentos recetados.
Si usted no está obteniendo Ayuda Adicional, puede investigar si califica comunicándose a:



1-800-Medicare o al 1-877-486-2048 para usuarios de TTY/TDD, (24 horas al día/7 días de la
semana),
Su Oficina Estatal de Medicaid, o
La Administración del Seguro Social (Social Security Administration) al 1-800-772-1213. Los
usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778 entre las 7am y 7pm, de lunes a viernes.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP al 1-877-273-IEHP (4347),
los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-718-4347 de 8am a 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días
de la semana, incluidos días festivos.
IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) es un plan de atención médica coordinada que tiene contrato con
Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California. La inscripción en IEHP Medicare
DualChoice (HMO SNP) depende de la renovación de contrato.
La información de los beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios.
Para obtener más información comuníquese con el plan. Los beneficios, la Lista de Medicamentos
Cubiertos, la prima, los copagos podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Limitaciones copagos y
restricciones podrían aplicar.
Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare, sin embargo, si usted tiene ambos sin
costo compartido de Medi-Cal y Medicare, el estado de California pagará la prima de la Parte B por usted.
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