PREGUNTAS FRECUENTES PARA PACIENTES DE NEMOURS

PREGUNTAS FRECUENTES PARA PACIENTES DE NEMOURS

PREGUNTAS FRECUENTES PARA PACIENTES DE NEMOURS
CON UNITEDHEALTHCARE COMMUNITY PLAN OF FLORIDA
A continuación encontrará preguntas y respuestas importantes que esperamos que le permitan
resolver la interrupción del contrato de Nemours con UnitedHealthcare Community Plan of Florida a
partir del 1 de abril de 2014.
¿Qué sucede si considero que la enfermedad de mi hijo requiere atención médica inmediata?
Esta interrupción NO afectará la capacidad de ningún miembro de su familia de obtener atención
médica de emergencia de cualquier proveedor de Nemours, incluido Nemours Children’s Hospital. Si
considera que su hijo requiere atención médica de emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de
emergencias más cercana.
¿Qué sucede si mi hijo se encuentra haciendo un tratamiento con un proveedor de Nemours?
Todos los proveedores de Nemours que trabajan en Nemours Children’s Clinic, Jacksonville;
Nemours Children’s Clinic, Orlando; y Nemours Children’s Clinic, Pensacola no seguirán
participando en United a partir del 1 de abril de 2014. Llame al Departamento de servicio al cliente
de United al (888) 216-0015 para obtener más información sobre sus opciones para encontrar un
médico especialista que no sea de Nemours.
Nemours actualmente está trabajando con United en la transición de la atención de nuestros pacientes
que están asegurados por United a proveedores que no pertenecen a Nemours y que participan en
United. El proveedor de Nemours de su hijo continuará atendiendo a su hijo mientras se encuentre en
un tratamiento activo y en curso para una enfermedad específica hasta que la atención médica de su
hijo pueda pasar a un proveedor participante de United o hasta el 1 de octubre de 2014, lo que ocurra
más tarde. En situaciones excepcionales, es posible que podamos continuar con la atención después
del 1 de octubre de 2014 si es médicamente necesario. Si considera que su hijo necesita continuar un
tratamiento después del 1 de octubre de 2014, informe a Nemours antes de esa fecha, y
consideraremos su solicitud.
Si cree que su hijo debe seguir viendo a un proveedor de Nemours, le sugerimos que hable con el
Director Médico de United llamando al Departamento de servicio al cliente de United al (888) 2160015 para conocer sus derechos y opciones, y también para informarle a United las necesidades
médicas específicas de su hijo.
Si tiene problemas con los procedimientos internos de United, puede presentar su queja ante la
AHCA (la agencia estatal de Florida que regula a United) para su "intervención". También hay
comités de mediadores voluntarios en materia de atención médica administrada que funcionan en
algunas áreas del estado a nivel local que podrían asistirlo con sus inquietudes, y la AHCA puede
derivar sus inquietudes a estos comités locales. Puede comunicarse con la AHCA llamando a su línea
de quejas al (888) 419-3456.
¿Qué sucede si decido que la atención de mi hijo pase a un proveedor que no pertenece a
Nemours?
Para entender mejor la capacidad de su hijo de recibir atención de un proveedor que no pertenece a
Nemours y que también participa en United, le sugerimos que llame al Departamento de servicio al
cliente de United al (888) 216-0015 para obtener la lista más actual de sus proveedores participantes
que no trabajan para Nemours.
El Departamento de servicio al cliente de United puede ayudarlo a encontrar proveedores que no sean
de Nemours, que estén participando en su red y que estén disponibles a satisfacer las necesidades de
atención médica de su hijo. El Departamento de servicio al cliente de United también puede trabajar
con estos proveedores que no pertenecen a Nemours para asegurarse de que programen una cita para
su hijo dentro de un período adecuado para la situación de atención médica de su hijo.
Lamentablemente, Nemours no puede programar citas ni hacer arreglos de manera independiente con
proveedores que no pertenecen a Nemours.
¿Qué sucede si mi hijo necesita una cita por una nueva enfermedad con un proveedor de
Nemours?
Le sugerimos que llame al Departamento de servicio al cliente de United al (888) 216-0015 a fin de
que le informen las opciones para obtener una autorización de servicios fuera de la red (aprobación)
de United para que su hijo consulte con un proveedor de Nemours. Deben asistirlo con el proceso de
autorización de servicios fuera de la red, y el Departamento de servicio al cliente de United debe
brindarle alternativas a los proveedores de Nemours que puedan satisfacer las necesidades médicas de
su hijo dentro de un período que sea adecuado para la situación de atención médica de su hijo.
Si United no le brinda a usted o al médico de cabecera de su hijo una autorización para obtener
servicios fuera de la red (aprobación) que podría ser necesario que sean prestados por un proveedor
de Nemours para tratar una enfermedad nueva, Nemours NO podrá programar los servicios de su
hijo que no son de emergencia con un proveedor de Nemours en fechas posteriores al 1 de abril
de 2014 si United es la cobertura de seguro médico principal de su hijo. Incluso si United
proporciona una autorización para servicios fuera de la red para que su hijo consulte con un
proveedor de Nemours, tenga en cuenta que United tendrá que hacer con anticipación los arreglos
necesarios con Nemours para que un proveedor de Nemours pueda programar una cita para un
servicio que no es de emergencia (por una enfermedad nueva) a partir del 1 de abril de 2014.
Si después de analizar sus inquietudes con United necesita asistencia para seguir los procedimientos
internos de United, le sugerimos que considere llamar a la agencia estatal de Florida que regula a
United (AHCA) para obtener ayuda. Puede comunicarse con la AHCA llamando a su línea de quejas
al (888) 419-3456.
¿Habrá proveedores de Nemours en Florida que tengan contrato con United después del 1 de
abril de 2014?
Todos los proveedores de Nemours que se encuentran en Florida, incluido Nemours Children’s
Hospital, serán proveedores que no participarán en United a partir del 1 de abril de 2014. En
consecuencia, a partir del 1 de abril de 2014, United deberá proporcionar una autorización para
servicios fuera de la red (aprobación) si su hijo tiene que consultar con un proveedor de Nemours que
se encuentra en Florida. Además de brindar una autorización para servicios fuera de la red
(aprobación), United también tendrá que hacer con anticipación los arreglos necesarios con Nemours
para programar el servicio solicitado que no es de emergencia si su hijo no se encuentra haciendo un
tratamiento con un proveedor de Nemours.
Tenga en cuenta que no se necesita una autorización para servicios fuera de la red de United para que
un proveedor de Nemours brinde atención médica de emergencia a un afiliado de United. Esta
interrupción NO afecta la capacidad de ningún miembro de su familia de obtener atención médica de
emergencia de cualquier proveedor de Nemours, incluido Nemours Children’s Hospital.
¿Qué sucede si United rechaza una solicitud de autorización para servicios fuera de la red
(aprobación) para que mi hijo se atienda con un proveedor de Nemours?
Si United rechaza cualquier tipo de solicitud de autorización para servicios fuera de la red
(aprobación) para que su hijo consulte con un proveedor de Nemours, le sugerimos que analice el
rechazo con el médico de cabecera o médico especialista de su hijo.
Si no está de acuerdo con la decisión de United, usted o el representante designado de su hijo puede
llamar al Departamento de servicio al cliente de United al (888) 216-0015 y solicitar una apelación, o
puede escribir una carta al Departamento de Reclamos de United. Encontrará información adicional
sobre "Reclamos y apelaciones" en la sección Reclamos y apelaciones del Manual para el cliente de
United.
Para apelar una decisión de United, usted o el representante designado de su hijo debe comunicarse
con el Departamento de servicio al cliente de United al (888) 216-0015 y estar preparado para
brindarles al menos la siguiente información.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nombre, domicilio y número de identificación de cliente de su hijo
Su información de contacto (es decir, nombre, número de teléfono, domicilio)
Nombre del médico o del hospital (es decir, los proveedores de Nemours necesarios)
Fecha del servicio solicitada
Detalles específicos de la solicitud rechazada
La naturaleza y justificación de la apelación, y el resultado deseado
Documentación de respaldo (es decir, expedientes médicos y declaraciones del médico)
United debe responder a su apelación por escrito dentro de los cuarenta y cinco (45) días.
Asimismo, si considera que el tiempo que le tomará a United procesar su apelación será perjudicial
para la salud de su hijo, le sugerimos que usted (o el médico de su hijo) soliciten a United una
apelación rápida. United tiene la obligación de aceptar su solicitud de apelación rápida y debe
notificarle la decisión dentro de las setenta y dos (72) horas de haber recibido su solicitud de
apelación rápida. United también enviará por correo una carta dentro de los dos (2) días laborales de
haber recibido su solicitud de apelación rápida.
Comuníquese con el Departamento de servicio al cliente de United al (888) 216-0015 para obtener
más información sobre el proceso de apelación completo, incluidos cuándo y cómo solicitar una
apelación rápida, o consulte la sección "Reclamos y apelaciones" de su Manual para el cliente de
United.
Si en algún momento no está satisfecho con la respuesta de United a alguna de sus inquietudes, puede
formular una queja o presentar un reclamo ante United. El Departamento de servicio al cliente de
United puede brindarle información sobre cómo solicitar una revisión formal de la decisión de United
explicándole cómo solicitar una Audiencia Justa de Medicaid o cómo solicitar que el Programa de
Asistencia al Asegurado de la AHCA haga una revisión de la decisión de United. Si en algún
momento tiene problemas con los procedimientos internos de United, puede presentar su queja ante la
AHCA (la agencia estatal de Florida que regula a United) para su "intervención". Puede comunicarse
con la AHCA llamando a su línea de quejas al (888) 419-3456.
¿Un proveedor de Nemours programará una cita para mi hijo si no tengo la autorización para
servicios fuera de la red (aprobación) de United?
Esta interrupción del contrato de los proveedores de Nemours con United NO afecta la capacidad de
su hijo de obtener atención médica de emergencia de un proveedor de Nemours, incluido Nemours
Children’s Hospital. Si considera que su hijo requiere atención médica de emergencia, llame al 911 o
acuda a la sala de emergencias más cercana.
Debido a esta interrupción, lamentablemente hemos concluido que, con entrada en vigor inmediata,
no podemos programar citas con nuevos pacientes o nuevos tratamientos para nuestros
pacientes actuales con ningún proveedor de Nemours para niños que tengan United como su
cobertura de seguro médico principal en fechas posteriores al 1 de abril de 2014 sin que United
proporcione primero una autorización para servicios fuera de la red y sin que United haga con
anticipación los arreglos necesarios con Nemours para brindar los servicios solicitados que no son de
emergencia.
Si considera que es importante que su hijo continúe la atención médica con un proveedor de Nemours
después del 1 de abril de 2014, le sugerimos que llame al Departamento de servicio al cliente de
United y que se asegure de que el Director Médico de United conozca las necesidades médicas
específicas de su hijo. Puede comunicarse con el Director Médico de United llamando al
Departamento de servicio al cliente de United al (888) 216-0015.
¿Dónde puedo obtener información adicional sobre las políticas de United y mis opciones y
derechos como afiliado de United?
Debido a que los proveedores de Nemours en Florida no seguirán participando en United a partir del
1 de abril de 2014, le anticipamos que estaremos limitados para ayudarlo a resolver inconvenientes
que pueda tener con United. Nemours le sugiere que consulte el Manual para el cliente de United
para obtener información adicional de las políticas de United y para determinar sus opciones y
derechos. También puede visitar el sitio web de United en www.UHCCommunityPlan.com o llamar
al Departamento de servicio al cliente de United al (888) 216-0015.
Si en algún momento tiene problemas con los procedimientos internos de United, puede presentar su
queja ante la AHCA (la agencia estatal de Florida que regula a United) para su intervención. También
hay comités de mediadores voluntarios en materia de atención médica administrada que funcionan en
algunas áreas del estado a nivel local que podrían asistirlo con sus inquietudes, y la AHCA puede
derivar sus inquietudes a estos comités locales. Puede comunicarse con la AHCA llamando a su línea
de quejas al (888) 419-3456.
¿Qué sucede si mi hijo tiene otro seguro médico además de United?
Si su hijo tiene una cobertura médica adicional con una compañía que no es United, es posible que
todavía pueda consultar con un proveedor de Nemours a través de esa otra compañía de seguro y que
el costo de los servicios sean cubiertos por esa cobertura médica. Le sugerimos que se comunique con
los Departamentos de servicio al cliente de cada uno de los planes de salud de su hijo para conocer
las opciones o que se comunique con el Departamento de servico al cliente de United al (888) 2160015 para obtener más información.