FORMULARIO DE VENTA CON TARJETA DE CREDITO

FORMULARIO DE VENTA CON TARJETA DE CREDITO

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Por medio de la presente autorizo a Trip Now a realizar el siguiente debito. Se solicita al titular adjuntar
copia del DNI de ambos lados.
Importe a debitar:
(Amount to be charged)
Tipo y Numero de tarjeta
(Card number)
Vencimiento
(Expiration date)
Cantidad de cuotas:
Banco Emisor
(Issued by)
Codigo de seguridad
(Security code number)
Nombre y apellido del titular
Como figura en la tarjeta
(Card owner´s full name as shown on the card)
Tipo y numero de documento
(Id card or passport number)
Fecha de nacimiento
(Date of birth)
Nombre de los adicionales
(Name of extensions on the account “adicional cards”)
Domicilio donde recibe el resumen de cuenta
(Statement forwarding address)
Ciudad
Telefono
Mail
Firma del titular
(Card owner’s signature)
Trip now SRL - Legajo 11514
Cordoba 2302 - 1°A CABA y Sucursales
Cuit 30708055073
www.tripnow.com.ar
CUIT/CUIL