sol·licitud de carnet rosa metropolità per a menors edat

sol·licitud de carnet rosa metropolità per a menors edat

SOL·LICITANT/ SOLICITANTE
Nom i Cognoms * / Nombre y apellidos *
Registre d'entrada general
SOL·LICITUD DE CARNET ROSA
METROPOLITÀ PER A MENORS EDAT
Document Identificatiu * / Documento Identificativo *
Data de naixement/ Fecha de nacimiento
DNI
Tipus Via / Tipo via
Num*
Domicili (a efectes de notificació)* / Domicilio ( a efectos de notificación )
Escala/ Escalera
Pis-Porta/Piso-Puerta
Carrer - Calle
Població * / Población
Codi Postal */Codigo Postal
Província/Provincia
Esplugues de Llobregat
08950
Barcelona
Telèfon / Teléfono
Mitjà per rebre la resposta (si s'escau) /
Medio para recibir la respuesta ( si es necesaria )
Correu electrònic / correo electónico
Correu ordinari/ correo ordinario
Correu electrònic / Correo electronico
Telèfon / Teléfono
Dades personals del cap de família sol.licitant / Datos personales del cabeza de familia solicitante
Nom i Cognoms * / Nombre y apellidos *
Document Identificatiu / Documento Identificativo
Data de naixement/ Fecha de nacimiento
DNI
Pensió/salari de /Pensión/Salario de
€ mes (bruts) / € mes (brutos)
Ajut per fills i filles a càrrec / Ayuda por hijos e hijas a cargo
€ mes (bruts) / € mes (brutos)
Pensions complementàries de / Pensiones complementarias de
€ mes (bruts) / € mes (brutos)
Altres ingressos anuals (lloguers, interessos...)
€ mes (bruts) / € mes (brutos)
Otros ingresos anuales (alquilerers, intereses...)
Dades personals del cònjuge del cap de família / Datos personales del cónyuge del cabeza de familia
Nom i Cognoms * / Nombre y apellidos *
Data de naixement/ Fecha de nacimiento
Document Identificatiu / Documento Identificativo
DNI
Pensió/salari de /Pensión/Salario de
€ mes (bruts) / € mes (brutos)
Pensions complementàries de / Pensiones complementarias de
€ mes (bruts) / € mes (brutos)
Altres ingressos anuals (lloguers, interessos...)any (bruts)
€ mes (bruts) / € mes (brutos)
Otros ingresos anuales (alquilerers, intereses...)
DECLARO / DECLARA
- Que la unitat familiar (1) consta de / Que la unidad familiar (1) consta de
membres / miembros
- Que tinc l'empadronament a / Que tengo el empadronamiento en
- Que posseeixo el Certificat de Disminució l'ICASS / Que poseo el Certificado de Disminución del ICASS
1) Es consideren membres de la unitat familiar els 2 cònjuges i els fills i filles menors de 18 anys
/ 1) Se consideran miembros de la unidad familiar los 2 cónyuges y los hijos e hijas menores de 18 años
SOL.LICITO: Que d'acord amb les normes establertes per l'Entitat Metropolitana del Transport, em sigui atorgada la targeta metropolitana corresponent al
meu nivell d'ingressos. Qui sotasigna responc personalment de la veracitat de les dades manifestades i dono el meu vist-i-plau perquè l'Entitat
Metropolitana del Transport efectuï les comprovacions adients a l'Agència Estatal de l'Administració Tributària, i a l'INSS, en altres administracions públiques
que es consideri oportú. Qui sotasigna accepto i sóc conscient que si es comprovés falsedat en les dades exposades perdria el dret al servei / SOLICITA: Que
de acuerdo con las normas establecidas por la Entidad Metropolitana del Transporte, le sea otorgada la tarjeta metropolitana correspondiente a su nivel de ingresos. Quien abajo firma
responde personalmente de la veracidad de los datos manifestados y da su visto bueno para que la Entidad Metropolitana del Transporte efectúe las comprobaciones correspondientes
en la Agencia Estatal de la Administración tributaria, en el INSS, en las otras administraciones públicas que se considere oportuno. Quien abajo firma acepta y es consciente que de
comprobarse falsedad en los datos expuestos perderá el derecho al servicio.
DOCUMENTS ADJUNTS / DOCUMENTOS ADJUNTOS
* Camps de compliment obligatori
* Campos de cumplimiento obligatorio
Signatura,
Esplugues de Llobregat,
D’acord amb la Llei 15/99, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, li comuniquem que les dades sol·licitades s’inclouran en el corresponent fitxer,
responsabilitat de l’Ajuntament d' Esplugues de Llobregat. La finalitat de la recollida de les dades és la gestió d’aquesta sol·licitud. Els destinataris de la informació poden ser altres
entitats públiques en cas que les dades es comuniquin a un tercer.
AJUNTAMENT D'ESPLUGUES DE LLOBREGAT · Plaça Santa Magdalena, 5-6 - CP 08950, NIF P0807600B · Telèfon: 93 371 33 50 Fax 93 372 29 10 [email protected]