23-ONDARE ERANTZ elebidun

ONDARE ERANTZUKIZUNAREN ERREKLAMAZINOA
RECLAMACION SOBRE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL (IN-E 23/05-13)
ESKATZAILEAREN DATUAK
Esp. zk.: ......................
DATOS DEL/LA SOLICITANTE
Exp. Nº:
Izen-abizenak: .....................................................................................................................................
Nombre y apellidos
ENA/EHNA/NAN: ............................................
Telefonoa: ..........................................................
ENA/ EHNA/ DNI
Nº Teléfono
Helbidea: .............................................................................................................................................
Dirección
PK: ..................................................................
Herria: ................................................................
C.P.
Población
Faxa: ...............................................................
E-posta: ...............................................................
Nº Fax
E-mail
Ordezkariaren izen-abizenak: ...........................................................................................................
Nombre y apellidos del representante
EZBEHARRA NOIZ GERTATU ZAN (Eguna / Ordua): ........................................................................
CUÁNDO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE (Fecha / Hora)
EZBEHARRA NON IZAN ZAN, TOKI ZEHATZA: .................................................................................
DÓNDE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE (LUGAR CONCRETO)
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EZBEHARRAREN AZALPEN EDO DESKRIBAPEN ZEHATZA (ZELAN/ZEGAZ)
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE (COMO / CON QUÉ)
(Azaldu hemen zure erreklamazinoaren oinarri diran egite eta arrazoiak)
(Describa aquí los hechos o razones en los que basa su reclamación)
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(IKUSI ATZEKO ALDEA)
(Ver el reverso)
EZBEHARRA ERAGIN DAUANAREN ERAKUTSIA:
Udaltzaingoan egindako salaketaren erreferentzia…)
(Adibidez
argazkiak,
bere
sasoian
ACREDITACIÓN DE HABER SUFRIDO EL ACCIDENTE: (Por ejemplo, fotografías, referencia de la denuncia interpuesta en
su dia ante la Policía Municipal, ….)
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EZBEHARRA ADIERAZOTAKO TOKIAN GERTATU DANAREN ERAKUTSIA: (Adibidez behar
dan legez identifikatutako lekuko biren testigantza, bere sasoian Udaltzaingoan egindako
salaketaren erreferentzia…)
ACREDITACIÓN DE HABER SUFRIDO EL ACCIDENTE EN EL LUGAR INDICADO: (Por ejemplo, testimonio de dos testigos
debidamente identificado/as, referencia de la denuncia interpuesta en su dia ante la Policía Municipal, …)
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EZBEHARRAREN ONDORIOZKO KALTEAREN DESKRIBAPEN ZEHATZA: ..................................
DESCRIPICIÓN DETALLADA DE LOS DAÑOS SUFRIDOS DEBIDO AL ACCIDENTE:
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KALTEAREN ERAKUTSIA: (Kaltearen arabera argazkiak, peritazino txostena, osagilearen
ziurtagiria, al/baja agiriak….)
ACREDITACION DEL DAÑO: (Fotografías, informe pericial, certificado médico, parte de baja, etc. según el daño recibido)
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Datu honeek Udaleko Informazino Sisteman sartuko dira. Udalean erabilteko baino ez dira izango, eta beste herriadministrazinoei itxi edo jakinarazo ahal izango jakez abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan (Datu Pertsonalak
Babestekoa) aurreikusitakoa gertatzen danean. Interesdunek datuak eskuratzeko, ezeztatzeko, zuzentzeko eta aurka egiteko
eskubidea eukiko dabe Bermeoko Udalean.
Estos datos se incluirán en el Sistema Informativo del Ayuntamiento. Serán de uso exclusivo del Ayuntamiento, y podrán ser
cedidos o notificados a otras administraciones públicas en alguno de los casos previstos por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de
diciembre de Protección de Datos Personales. Lo/as interesado/as tienen derecho a recuperar, anular, corregir o refutar los
datos en el Ayuntamiento de Bermeo.
EZBEHARRA ERAGIN DAUANAK ZER ZERIKUSIRIK DAUKAN UDAL ZERBITZUREN BATEGAZ
EDOTA UDAL JARDUEREAGAZ:
RELACION ENTRE EL/LA CAUSANTE DEL ACCIDENTE CON ALGUNO DE LOS SERVICIOS MUNICIPALES O CON LA
ACTIVIDAD MUNICIPAL:
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ESKARIA
SOLICITUD
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Kalteagatik eskatzen dan kalte-ordainaren zenbatekoa eta bere justifikazioa aurrekontua,
fakturea, peritazinoa…:
Cantidad de la indemnización que se solicita por el daño y su justificación, presupuesto, factura, peritación, …:
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GEHITZEN DIRAN DOKUMENTUAK:
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
 Ezbeharraren zeozelako ebidentzia
Alguna evidencia del accidente sufrido.
 Ezbeharra eragin dauena goian azaldutakoa dala frogatzen dauen ebidentzia
Evidencia que prueba que el/la causante del accidente es el/la señalado/a arriba
 Ezbeharra azaldutako lekuan gertatu dala frogatzen dauen ebidentzia
Evidencia de que el accidente ha tenido lugar en el sitio indicado.
 Kaltearen ebidentzia
Evidencia del daño
 Kalte-ordainaren justifikazinoa (fakturea, aurrekontua, peritazinoa, bestelako agiriak...)
Justificación de la idemnización (factura, presupuesto, peritación, otros documentos, …)
 Bestelakoak:
Otros
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Bermeon, 20....(e)ko ..............................aren ..............(e)(a)n
Bermeo , a …………… de …………………………………… de …………......
Eskatzailearen izenpea
Firma del/la solicitante
BERMEOKO UDALEKO ALKATE-UDALBURUA
Datu honeek Udaleko Informazino Sisteman sartuko dira. Udalean erabilteko baino ez dira izango, eta beste herriadministrazinoei itxi edo jakinarazo ahal izango jakez abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan (Datu Pertsonalak
Babestekoa) aurreikusitakoa gertatzen danean. Interesdunek datuak eskuratzeko, ezeztatzeko, zuzentzeko eta aurka egiteko
eskubidea eukiko dabe Bermeoko Udalean.
Estos datos se incluirán en el Sistema Informativo del Ayuntamiento. Serán de uso exclusivo del Ayuntamiento, y podrán ser
cedidos o notificados a otras administraciones públicas en alguno de los casos previstos por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de
diciembre de Protección de Datos Personales. Lo/as interesado/as tienen derecho a recuperar, anular, corregir o refutar los
datos en el Ayuntamiento de Bermeo.