metástasis tiroidea de adenocarcinoma de colon

metástasis tiroidea de adenocarcinoma de colon

METÁSTASIS TIROIDEA DE ADENOCARCINOMA
DE COLON
AUTOR PRINCIPAL
ALFONSO CORTÉS SALGADO
HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL. MADRID
COLABORADORES
MARÍA GIÓN CORTÉS, JACOBO MUÑOZ DEL TORO, PATRICIA CORTEZ CASTEDO, PABLO REGUERA PUERTAS
SUPERVISIÓN
REYES FERREIRO MONTEAGUDO
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Varón de 75 años al diagnóstico, hipertenso, dislipémico, hipertrofia benigna de próstata, sin hábitos
tóxicos ni otros antecedentes de interés, diagnosticado en 2003 de adenocarcinoma de sigma bien
diferenciado (pT1N0M0), estadio I, tratado mediante resección anterior baja y anastomosis
término-terminal, con seguimiento posterior llevado a cabo por el Servicio de Cirugía General y Aparato
Digestivo.
Es derivado a Consultas Externas de Oncología Médica en 6/2007 para valoración de tratamiento tras
hallazgo de recaída pulmonar en pruebas de seguimiento.
Exploración física
Performance status ECOG 0. Buen estado general. Auscultación cardiopulmonar normal. Exploración
abdominal anodina.
Pruebas complementarias
» TC de tórax-abdomen (4/2007): imagen nodular en el segmento superior del lóbulo izquierdo, de
unos 2 cm, que se asocia a opacidad del mismo nódulo y es sugestivo de masa con atelectasia, todo
ello compatible con proceso neoformativo.
» PET/TC (5/2007): nódulo parahiliar en LSI (lóbulo superior izquierdo), así como en el segmento
anterior del LSD (lóbulo superior derecho) sugestivos de viabilidad tumoral (SUVmáx 4,1).
» Fibrobroncoscopia (5/2007): lesión neoformativa exofítica de aspecto maligno en un bronquio
subsegmentario de segmento anterior del culmen.
» Anatomía patológica (AP) (5/2007): adenocarcinoma CK-7, TTF-1 negativos, CK-20 positivo,
orientando origen colorrectal.
Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica
ISBN: 978-84-7989-850-2
Página 1
Diagnóstico
Adenocarcinoma de sigma ,estadio IV, por afectación oligometastásica pulmonar.
Tratamiento
Valorado en Comité de Tumores Torácicos, se plantea abordaje quirúrgico pulmonar en dos tiempos,
por lo que se realiza resección en cuña de 2 nódulos pulmonares derechos en 7/2007 y lobectomía
superior izquierda más linfadenectomía mediastínica en septiembre de ese mismo año. La AP confirma
la naturaleza metastásica de origen colorrectal de los nódulos y la ausencia de adenopatías
mediastínicas afectas.
Tras el tratamiento quirúrgico, proponemos tratamiento quimioterápico adyuvante con capecitabina en
monoterapia, que mantenemos durante 8 ciclos, experimentando buena tolerancia al tratamiento.
Evolución
Se mantiene seguimiento estrecho desde la finalización del tratamiento con capecitabina. En 12/2009,
tras un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 24 meses, objetivamos en prueba de imagen una nueva
recaída pulmonar localizada en el segmento anterior de LSD, por lo que se procede, tras nueva
evaluación por Comité de Tumores Torácicos, a la realización de una lobectomía superior derecha. La
AP de nuevo confirma el origen colorrectal.
Tras la cirugía, volvemos a plantear tratamiento adyuvante con Capecitabina durante 8 ciclos,
finalizando en 7/2010. En ese momento, se solicita el estudio molecular del gen KRAS con resultado
KRAS mutado (7/2010).
Mantiene seguimiento reglado hasta que en TC de 3/2014, tras ILEde 44 meses, se constata la
aparición de un nódulo pulmonar en el LII de 8 mm y bocio multinodular endotorácico. Solicitamos
PET/TC en 4/2014, que confirma la existencia de la lesión de 8 mm en dicha localización sugerente de
malignidad (SUV 2,1). También se objetiva nódulo tiroideo con SUV 10,1 en el lóbulo tiroideo izquierdo
(LTI).
Presentado una vez más en Comité de Tórax, se decide derivar al Servicio de Oncología Radioterápica
para realización de radiocirugía pulmonar (SBRT), recibiendo 8 fracciones, 7,5 Gy/fracción.
Paralelamente, se solicita punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía de tiroides
que muestra un nódulo hipoecoico, mal delimitado y con aumento de vascularización. La citología
sugiere la naturaleza metastásica de la lesión. Se realiza hemitiroidectomía izquierda en 7/2014, con
AP que confirma la metástasis de adenocarcinoma de patrón enteroide.
Después de la cirugía y de la SBRT pulmonar, iniciamos tratamiento adyuvante con capecitabina
durante 8 ciclos hasta 1/2015, presentando buena tolerancia.
Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica
ISBN: 978-84-7989-850-2
Página 2
Tras la finalización del tratamiento, experimenta una recaída precoz pulmonar bilateral y local en lecho
quirúrgico tiroideo por lo que inicia en 2/2015 primera línea de tratamiento para enfermedad avanzada
con esquema FOLFOX-Bevacizumab, que mantiene hasta la actualidad (6/2015), con RP pulmonar
mantenida y enfermedad estable tiroidea con excelente tolerancia pese a su edad actual (87).
El paciente está vivo y con buena calidad de vida 8 años después del diagnóstico de enfermedad
metastásica gracias al manejo multidisciplinar de la enfermedad.
Discusión
Los depósitos secundarios en glándula tiroidea son poco comunes. Tan solo el 1,4-3% de los pacientes
tiroidectomizados por sospecha de malignidad presentan afectación metastásica1. En 1931, Willis
hipotetizó que el motivo de la baja incidencia de metástasis en tiroides podría deberse al rápido flujo
sanguíneo a través de la glándula que dificultaría el depósito de células tumorales, así como la presión
parcial alta de oxígeno y la presencia de Yodo que dificultarían el crecimiento de las mismas2.
El origen más común es el carcinoma renal (48,1%), seguido del carcinoma colorrectal (10,4%),
pulmonar (8,3%), mama (7,8%) y sarcoma (4%)2.
Han sido publicados menos de 50 casos de metástasis tiroidea de origen colorrectal en la literatura
médica mundial. En la revisión más amplia, de 35 casos, se muestra una edad media de presentación
de 61 años (34-85). Distribución hombre:mujer 1:1,5. El 75% de los pacientes son estadio III o IV al
diagnóstico. Por orden de frecuencia, destaca el primario rectal (11) seguido de sigma (9), colon
derecho (5), colon izquierdo (3) y no especificado (7). En el 94% de los pacientes, el diagnóstico fue
metacrónico, con un rango de 6 meses a 8 años tras la colectomía. El 82% de los casos presentaban
metástasis en otros órganos, al igual que en nuestro paciente, el órgano más frecuentemente
coafectado fue el pulmón3.
El diagnóstico se realiza mediante ecografía, objetivando masas hipoecoicas mal definidas y muy
vascularizadas. La inmunohistoquímica procesada sobre la citología obtenida por PAAF, mostrará una
negatividad para tiroglobulina, TTF-1 y calcitonina.
Las estrategias de tratamiento incluyen la quimioterapia y tiroidectomía o radiación. Se ha sugerido en
trabajos recientes que la supervivencia global no es significativamente diferente en pacientes con o sin
metástasis tiroideas. El impacto de las metástasis tiroideas en el curso de la enfermedad es el mismo
que las metástasis no tiroideas, con un pronóstico que dependerá del tumor primario y de la
enfermedad4. Llama la atención el trabajo de G. Papi que muestra que la tiroidectomía, en enfermedad
metastásica, no impacta significativamente en la supervivencia global5.
Bibliografía
1. Cichon S.. Metastases to the thyroid gland: seventeen cases operated on in a single clinical center.
[Internet] Langenbeck's Archives of Surgery. Springer, 2006
2. Willis RA.. Metastatic tumours in the thyroid gland. . [Internet] Am J Pathol. Elsevier, 1931
Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica
ISBN: 978-84-7989-850-2
Página 3
3. Froylich D. . Metachronous Colon Metastasis to the Thyroid: A Case Report and Literature Review..
[Internet] Case Reports in Surgery. Hindawi, 2013
4. Chung AY.. Metastases to the thyroid: a review of the literature from the last decade. [Internet]
Thyroid. Springer, 2012
5. Papi G.. Metastases to the thyroid gland: prevalence, clinicopathological aspects and prog- nosis: a
10-year experience . [Internet] Clin Endocrinol. Wiley, 2007
90
Figura 1: Imagen 1. Ecografía que muestra nódulo hipoecoico en el LTI.
166
Figura 2: Imagen 2: TC T-A-P que muestra nódulo en el LTI.
Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica
ISBN: 978-84-7989-850-2
Página 4