Endometriosis y esterilidad

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Endometriosis y esterilidad: aspectos
terapéuticos actuales
JUAN BALASCH CORTINA
Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Jefe de la Sección de Fertilidad.
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona, Hospital Clinic i Provincial, Barcelona.
INTRODUCCIÓN
La asociación entre endometriosis y esterilidad viene siendo aceptada desde hace
más de 50 años en base a estudios clásicos que indicaban que entre el 25% y 50% de
mujeres estériles tenían endometriosis y que entre el 30% y 50% de mujeres con
endometriosis eran estériles. Estas estimaciones inciales se basaban en la incidencia
de endometriosis documentada histológicamente en mujeres sometidas a laparotomía
por patología ginecológica. Ya en la década de los 80, estudios retrospectivos de
mujeres sometidas a laparoscopia, por esterilidad o para esterilización tubárica, apoyaban la asociación endometriosis-esterilidad al observarse una mayor incidencia de
endometriosis (hasta 10 veces más) entre las primeras (1,2).
Una primera limitación a estos estudios retrospectivos la supone el hecho de que
en mujeres fértiles sometidas a laparoscopia para esterilización tubárica, la incidencia de endometriosis se correlaciona postivamente con el tiempo transcurrido entre el
último parto y el momento de la esterilización (3). La interpretación lógica a este
hecho es que la esterilidad, ya sea voluntaria o involuntaria, puede predisponer a
repetidos insultos menstruales y al desarrollo subsiguiente de la endometriosis en la
cavidad peritoneal. Por otra parte, estudios prospectivos mucho más recientes en los
que se emplea la misma técnica de exploración laparoscópica meticulosa del peritoneo y órganos pelvianos en mujeres estériles que en fértiles, en los cuales ambos grupos de población son investigados simultáneamente, y en los que se consideran tanto
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las imágenes típicas como atípicas de endometriosis e incluso la endometriosis invisible por laparoscopia (diagnosticada por biopsia de peritoneo macroscópicamente
normal), indican una elevada incidencia de la enfermedad (40-50% de casos) en mujeres asintómaticas, ya sean fértiles o estériles (4,5). Además, estudios de nuestro grupo
demuestran que no sólo desde el punto de vista morfoanatómico, sino también en
cuanto a la existencia de una disfunción inmunológica con efecto deletéreo sobre la
fertilidad, existen dos formas de endometriosis: una endometriosis "enfermedad" y
que reduce la capacidad reproductiva y otra endometriosis que no sería más que un
fenómeno parafisiológico consecuencia del reflujo menstrual y que no se acompaña
de sintomatología ni de fracaso reproductivo (5-7).
Por tanto, parece plausible asumir que en la especie humana el nivel de fertilidad/esterilidad asociado a la endometriosis puede depender de la diferente respuesta
individual a la enfermedad o de la existencia de diferentes tipos biológicos de implantes endometriósicos. A ello hay que añadir la controversia acerca del significado de
los grados mínimos/leves de la enfermedad.
La posible relación de causalidad entre los grados menores de endometriosis y la
esterilidad ha sido investigada en mujeres sometidas a inseminación artificial de
donante por factor masculino absoluto. Mientras que un estudio indica una reducción
de la fecundidad en las pacientes con endometriosis mínima (8), otros dos señalan que
no existen diferencias entre la tasa de embarazos observada en mujeres con pelvis
normal o con endometriosis mínima (9,10). De nuevo surge el mismo problema señalado antes ya que a estas mujeres con factor masculino absoluto no se las puede catalogar como "estériles" al no haber estado nunca en contacto con un semen potencialmente fértil.
Teniendo en cuenta todo lo anterior se comprende que no es fácil exponer el tratamiento de una enfermedad de la que desconocemos aún su histogénesis y biología
exactas, presenta una gran discordancia entre la extensión de las lesiones y la intensidad de los síntomas, y su relación con la fertilidad de la mujer resulta desconcertante. Sin duda la extirpación quirúrgica de las vísceras afectas y/o la castración constituyen el tratamiento idóneo de la endometriosis. Pero no existe un tratamiento ideal
ni médico ni quirúrgico cuando hay que preservar la fertilidad de la mujer; prueba de
ello son la diversidad de modalidades terapéuticas ensayadas para su tratamiento.
Además, tal como se expone a continuación, existen importantes limitaciones a la
hora de analizar crítica y objetivamente la eficacia y resultados de los diferentes tipos
de terapéutica propuestos para el fracaso reproductivo asociado a la endometriosis.
LIMITACIONES A LA TERAPÉUTICA MÉDICO-QUIRÚRGICA
EN EL TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD ASOCIADA
A LA ENDOMETRIOSIS
Existen diferentes razones que dificultan la comparación de los diferentes tratamientos empleados en la paciente estéril con endometriosis: a) no existe una clasificación de la endometriosis universalmente aceptada a pesar de las múltiples que se
han propuesto; b) la mayoría de estudios son retrospectivos con todos los errores que
ello comporta; c) la introducción sucesiva de nuevos medicamentos o técnicas quirúrgicas obliga a comparar épocas diferentes aún para un mismo centro; y d) el índice de embarazos obtenidos, que en definitiva es lo importante en esterilidad, depende
de diferentes factores como el grado de extensión de la enfermedad, edad de la mujer
y duración de su esterilidad, antecedentes de cirugía previa por endometriosis u otra
patología ginecológica, duración del período de seguimiento, y método de análisis de
los datos.
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Históricamente la endometriosis ha sido considerada como un proceso endocrinológico ya que su crecimiento y expansión puede interferirse mediante la manipulación
hormonal, especialmente con la inducción de un hipoestronismo. Pero la endometriosis no es realmente una enfermedad endocrinológica en sentido estricto y mucho
menos único, ya que no puede ser inducida ni mucho menos curada mediante hormonas y su etiopatogenia es seguramente multifactorial. Es más, esta concepción errónea de la endometriosis como proceso esencialmente hormonodependiente puede
haber contribuido a la falta de progreso en nuestros conocimientos sobre la fisiopatología y tratamiento de la enfermedad al no primarse las investigaciones en otros
aspectos más esenciales del problema y ser las "nuevas terapéuticas" tan sólo la aplicación del último preparado hormonal introducido en la farmacopea.
Lo único que pueden conseguir los tratamientos medicamentosos de la endometriosis es frenar transitoriamente la progresión de la enfermedad pero estudios recientes comparativos con grupos placebo control y de metanálisis demuestran que: 1º) ni
en la eficacia sobre el control de los síntomas, ni en la reducción de la extensión de
los implantes, ni en la tasa de embarazos obtenidos, hay ningún fármaco que sea superior al otro; 2º) la supresión de la ovulación es un método ineficaz para el tratamiento de la esterilidad asociada a la endometriosis y no es superior a la conducta expectante o a la administración de un placebo en los estadios I y II de la enfermedad; 3º)
el tratamiento medicamentoso pre o postoperatorio como complemento de la cirugía
no mejora los resultados de la cirugía sola (11, 12).
Aún cuando para la cirugía de la endometriosis severa a cielo abierto la mayoría
de autores han estado a favor del tratamiento médico prequirúrgico durante 2-4
meses a fin de facilitar la cirugía al reducir la congestión, el edema y el tamaño de
las lesiones, con el auge actual de la cirugía perlaparoscópica también esta indicación del tratamiento médico está siendo abandonada dado que dificulta la técnica de
resección endoscópica de los endometriomas y tejidos afectados por el proceso. Sólo
cuando el tratamiento elegido es la apertura del endometrioma y aplicación del láser,
la terapéutica con análogos de la GnRH durante 2-3 meses tras la punción-aspiración
ecográfica del endometrioma y seguido de ello la cirugía, parece tener hoy indicación. La terapéutica quirúrgica perlaparoscópica parece ser la alternativa a tener en
cuenta dado el auge actual de las técnicas endoscópicas y dada la necesidad de la
endoscopia para el diagnóstico de la mayoría de casos de endometriosis, esencialmente las formas que cursan sin endometriomas. Sin embargo, son necesarios estudios prospectivos y randomizados bien diseñados que definan más exactamente sus
posibilidades.
Un reciente estudio multicéntrico canadiense (13) en el que mujeres estériles con
endometriosis mínima o leve fueron randomizadas en el momento de la laparoscopia
a tratamiento quirúrgico (cauterización o láser) de su enfermedad o a conducta expectante, indica una tasa acumulativa de embarazo a las 36 semanas de seguimiento del
30,7% en el grupo tratado y del 17,7% en el grupo control. Aunque estas diferencias
resultaron estadísticamente significativas, existen varias limitaciones en dicho estudio que hacen necesaria la confirmación de la eficacia de la terapéutica perlaparoscópica mediante nuevas investigaciones. En primer lugar, en dicho estudio (13) las
mujeres fueron diagnosticadas de endometriosis y valorado el grado de su enfermedad en base tan solo a las lesiones consideradas "típicas" (negras o azuladas) sin tener
en cuenta las lesiones rojizas y vesiculares ("atípicas") que se consideran en el
momento actual como la endometriosis "activa" capaz de interferir con la fertilidad
de la mujer frente a las lesiones "típicas o inactivas" (14-16). En segundo lugar, el
incremento absoluto en la probabilidad de embarazo atribuible al tratamiento laparoscópico tras 36 semanas de seguimiento fue del 13%, lo que significa que tan solo
1 de cada 8 mujeres con endometriosis se beneficia del tratamiento quirúrgico. Y en
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tercer lugar, la tasa de fecundidad mensual entre las mujeres sometidas a tratamiento
perlaparoscópico (6%) fue muy inferior al 20% que sería de esperar en un grupo de
mujeres fértiles (17). Ello indica que la destrucción de la endometriosis visible no
contrarresta todos los factores o mecanismos por los que esta enfermedad produce
esterilidad. Y a todo lo anterior hay que añadir que en ambos grupos de estudio (control y tratado) se produjeron un 21% de abortos (lo que indicaría que el tratamiento
no mejora el supuesto incremento en la tasa de abortos asociado a la endometriosis o
que se trata de una cifra excesivamente elevada) y que un 10% de pacientes también
en ambos grupos fueron sometidas a tratamientos de esterilidad adicionales e incluso
a fecundación in vitro tras la laparoscopia (13).
Teniendo en cuenta todas estas limitaciones, habría que destacar finalmente la
necesidad de nuevos estudios que investiguen no tan solo la eficacia de la terapéutica quirúrgica laparoscópica en la esterilidad asociada a la endometriosis, sino que
comparen dicha terapéutica con el tratamiento médico. Esto adquiere especial relevancia teniendo en cuenta que un estudio muy reciente de nuestro grupo en el que se
investiga por primera vez en el humano la utilidad del tratamiento inmunomodulador
con pentoxifilina en la paciente estéril con endometriosis mínima o leve (18), indica
unos resultados totalmente superponibles a los obtenidos en el estudio canadiense
(13) mencionado antes: 31% de tasa acumulativa de embarazos a los 12 meses de
seguimiento en el grupo tratado con pentoxifilina versus 18.5% en el grupo tratado
con placebo (diferencias no significativas debido al menor tamaño de la muestra en
comparación con el estudio multicéntrico canadiense).
Dadas las limitaciones actuales de los tratamientos médicos y quirúrgicos, no es
de extrañar que hoy por hoy el 50% o más de mujeres estériles en las que se diagnostica una endometriosis acaben siendo candidatas a tratamiento con fecundación in
vitro (FIV). A continuación se analizan los resultados proporcionados por esta técnica de reproducción asistida en la paciente con endometriosis, los potenciales mecanismos que podrían explicar unos resultados inferiores a los esperados (en comparación con la esterilidad de causa tubárica por ejemplo) cuando los hubiere, y las formas
en que la FIV en sí misma o los tratamientos hormonales asociados (supresión hipofisaria con análogos de la GnRH, estimulación ovárica con gonadotrofinas) pueden
contrarrestar los mecanismos deletéreos para la fertilidad en la paciente con endometriosis.
RESULTADOS DE LA FIV EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS
En nuestra experiencia, los resultados de la FIV en pacientes con endometriosis
(globalmente para todos los estadios) son similares a los obtenidos en los casos de
patología tubárica tanto en lo que hace referencia a las tasas de fertilización, como de
embarazo y de implantación. Ello coincide con la mayoría de autores en la literatura
que comunican una tasa de embarazos similares a los del grupo control (pacientes con
factor tubárico o estériles de causa desconocida) independientemente del grado de la
endometriosis (19-27) aunque otros señalan un menor índice de gestaciones (28-31),
especialmente en los estadios III y IV de la enfermedad (28,29). En nuestra experiencia, la obtención de unos resultados favorables en los grados avanzados de endometriosis comporta la no existencia de cirugía previa sobre los ovarios (especialmente
quistectomias iterativas) y el tratamiento médico previo con análogos de la GnRH o
danazol.
Parece pues pertinente a la vista de estos resultados buscar una interpretación de
los mismos en base tanto a los postulados de una supuesta menor eficacia de la FIV
en las pacientes con endometriosis, como a los de una eficacia similar a los generales
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en un programa de FIV. Una supuesta reducción de resultados se ha atribuido tanto a
una menor calidad ovocitaria, como a una peor receptividad endometrial para la
implantación o a la existencia de un microambiente genito/peritoneal desfavorable en
las pacientes con endometriosis. La no disminución de resultados habla en favor de
los efectos positivos de la FIV en este tipo de mujeres.
Todo lo anterior es factible teniendo en cuenta la patogenia de la esterilidad asociada a la endometriosis. Como potenciales responsables del fracaso reproductivo
asociado a la endometriosis se han postulado diferentes factores (32): factores mecánicos/anatómicos en los grados III y IV de la enfermedad; factores endocrinos tales
como foliculogénesis deficiente, anovulación, síndrome de luteinización folicular,
defectos luteínicos e hiperprolactinemia; factores inmunológicos (aumento del volumen de líquido peritoneal, aumento del número y actividad de los macrófagos peritoneales asi como de las prostaglandinas y citoquinas) que tendrían efectos citotóxicos
para el espermatozoide, ovocito, la fecundación y fases iniciales del desarrollo
embrionario; y factores implantatorios con reducción de la receptividad endometrial
(disminución de la expresión de integrinas) y aumento de los abortos preclínicos por
el componente de desequilibrio de prostaglandinas y citoquinas asociado a la presencia de endometrio ectópico.
Parece claro que la FIV con la estimulación ovárica que comporta y las características inherentes de la técnica en sí misma va a soslayar los dos primeros grupos de
factores (mecánicos y endocrinos). Más interesante y controvertido es el análisis de
los posibles efectos del problema inmunológico sobre la calidad del ovocito, fases
iniciales del proceso reproductivo y anidación del concepto.
Endometriosis y calidad ovocitaria en la FIV
Algunos datos apoyan la posibilidad de una peor calidad ovocitaria en las pacientes con endometriosis:
a) Existencia de un desarrollo folicular más lento y una mayor tasa de cancelación
en FIV en ciclo no estimulado en pacientes con endometriosis (33).
b) Demostración de una esteroidogénesis deficiente en el compartimiento folicular de mujeres con endometriosis (34).
c) Peor morfología embrionaria tras FIV en pacientes estériles con endometriosis
(35).
d) Reducción de la tasa de división del cigoto en las mujeres con endometriosis
(36).
e) Menor índice de fertilización en estas pacientes (21,23).
En contra de lo anterior diferentes publicaciones apoyan el hecho de que la endometriosis no tiene porqué asociarse a una peor calidad ovocitaria:
a) Calidad de los ovocitos y de los embriones, tasas de fertilización y de embarazo similares a las de las pacientes con patología tubárica en FIV en ciclo natural (33).
b) Tasas de fertilización similares a las observadas en esterilidades de origen tubárico por un numeroso grupo de autores, entre los que nos incluímos nosotros
(19,25-27,29-31).
Tasas de implantación tras FIV en pacientes con endometriosis
Existen cuatro estudios bien documentados que analizan la tasa de implantación
(número de sacos gestacionales en relación al número de embriones transferidos) en
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pacientes con endometriosis y los comparan con un grupo control. Tres de estos estudios (30,31,37) señalan una reducción significativa de la capacidad implantatoria en
los casos de endometriosis, mientras que un cuarto estudio no halla diferencias entre
los grupos de endometriosis y control (23).
Pero la capacidad implantatoria no depende tan solo de la receptividad endometrial y uterina sino también de la calidad del embrión, factores que son difíciles de
deslindar para una misma paciente. En este sentido puede resultar harto clarificador e
interesante analizar los resultados de la donación de ovocitos en mujeres donantes y
receptoras con y sin endometriosis.
Donación/recepción de ovocitos en mujeres con endometriosis
Los potenciales efectos deletéreos de la endometriosis sobre la calidad ovocitaria/embrionaria y la capacidad implantatoria pueden analizarse más objetivamente en
mujeres donantes de ovocitos que tienen endometriosis y que los donan a mujeres sin
endometriosis, y viceversa, analizando los resultados obtenidos cuando pacientes con
endometriosis reciben embriones obtenidos a partir de ovocitos donados por mujeres
sin endometriosis.
La donación de ovocitos de mujeres con endometriosis a receptoras que no tienen
endometriosis, se asocia a una reducción significativa de las tasas de implantación en
comparación con lo observado para ovocitos donados por pacientes estériles con otras
causas de esterilidad o por mujeres fértiles (30). Por el contrario, las tasas de implantación embrionaria son normales cuando mujeres con endometriosis reciben embriones conseguidos por fecundación de ovocitos procedentes de donantes sin endometriosis y ello independientemente del grado de la enfermedad que tenga la receptora
(grados I a IV) (30,38).
Esto habla pues en favor de que la calidad ovocitaria más que la receptividad
endometrial pueda verse afectada en la endometriosis, aunque lo que está por ver es
el posible efecto de una terapéutica medicamentosa previa a la donación/recepción de
los ovocitos/embriones.
El microambiente genito/peritoneal en la mujer con endometriosis
sometida a FIV
Existen dos estudios en los que se investigan los efectos del tratamiento a largo
plazo (4 a 6 meses) mediante análogos de la GnRH previa e inmediatamente a la FIV
en mujeres con endometriosis (39,40). Uno de ellos concluye que la supresión hipofisaria a largo plazo reduce de forma significativa el número de abortos ocultos
aumentando así la tasa de embarazos y lo atribuye a la obtención de una mejor calidad ovocitaria/embrionaria (39). Sin embargo, en dicho estudio, el grupo control
comparativo fue tratado con gonadotrofinas solas (39).
El segundo estudio señala que la inducción previa a la FIV de un período de amenorrea de 4 meses en pacientes con endometriosis severa incrementa la tasa de embarazos en un 30% (desde el 13% en pacientes sometidas a protocolo corto de análogos a un 43% en el grupo de tratamiento prolongado) (40). Los autores lo atribuyen
a una mejoría de la capacidad implantativa del útero gracias a la amenorrea inducida que se asociaría a una recuperación del funcionalismo de los pinópodos endometriales (40).
Si fuera cierto el segundo postulado, la aplicación de una supresión hipofisaria a largo plazo debería asociarse a un incremento de las tasas de embarazo en
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cualquier paciente sometida a FIV. Sin embargo, en un estudio nuestro reciente
(41) en el que 30 pares de mujeres comparables sometidas a FIV fueron randomizadas a recibir acetato de leuprolide en dosis diarias subcutáneas desde la mitad
de la fase lútea del ciclo previo a la FIV según técnica estándar en nuestro programa (42), o bien a cuatro meses de tratamiento en dosis mensuales del mismo
análogo en forma depot, demuestra que la supresión hipofisaria a largo plazo no
mejora la tasa de implantación ni de embarazos en un programa general de FIV
(41).
Con todo, la FIV implica que parte importante del proceso reproductivo se produce en el laboratorio y por tanto ello dificulta la valoración del entorno genito-peritoneal en el éxito o fracaso de dicho proceso. En este sentido es útil analizar los
pocos estudios que investigan el papel de la supresión hipofisaria con análogos de la
GnRH en pacientes sometidas a transferencia intratubárica de gametos (GIFT) en las
que tanto la fecundación como el inicio del desarrollo embrionario se producen ya in
vivo.
Guzick y cols. (43) en un estudio caso-control demuestran que el índice de
embarazos obtenido mediante GIFT es inferior en las pacientes con endometriosis,
independientemente del grado de severidad de la enfermedad (tasas similares de
embarazos para los estadios I a IV) y la atribuyen al posible papel deletéreo del
entorno genito-peritoneal asociado a la endometriosis. En este estudio las pacientes
fueron estimuladas con citrato de clomifeno y gonadotrofinas y si el postulado de
estos autores fuera cierto, el tratamiento con análogos debería mejorar los resultados.
Y en este sentido es de destacar otro estudio (44) en el que se comparan los resultados de la GIFT en tres grupos de pacientes con endometriosis mínima/leve sometidas a diferentes tipos de protocolos de estimulación ovárica con gonadotrofinas: un
grupo que recibió 6 meses de análogos depot antes del ciclo de la GIFT, otro grupo
tratado con protocolo corto de análogos, y un tercer grupo que recibió sólo gonadotrofinas. La ovariectomía médica prolongada se asoció a un incremento en la tasa de
embarazos >20% (desde el 31-32% en los otros dos grupos a un 55% en el grupo de
supresión hipofisaria prolongada).
Para acabar de corroborar este postulado serían deseables estudios prospectivos,
comparativos y randomizados de FIV en pacientes con endometriosis tratadas con
análogos de la GnRH a largo plazo o en protocolo largo, así como otros comparando
en este tipo de pacientes la eficacia de la FIV y de la GIFT.
El posible papel delétereo del entorno peritoneal asociado a la presencia del
endometrio ectópico podría explicar también el hecho de que en un análisis retrospectivo de tres grupos de pacientes (n=10 para cada grupo) con endometriomas unilaterales de <3 cm sometidas a FIV en nuestro programa, el índice de embarazos
fuera superior en las mujeres que fueron sometidas a tratamiento quirúrgico o con
análogos durante 3 meses antes de la FIV que en el grupo no tratado (45). Sin
embargo, el número de ovocitos obtenidos del ovario que tenía el endometrioma,
hubiera recibido la mujer tratamiento o no, siempre fue menor que los obtenidos del
ovario contralateral.
CONCLUSIONES
Dado el auge y avances actuales en el terreno de la endoscopia ginecológica y
dada la necesidad de la laparoscopia para establecer el diagnóstico de endometriosis en la mayoría de pacientes estériles, el tratamiento quirúrgico perlaparoscópico
parece ser hoy por hoy la terapéutica de elección en la esterilidad asociada a la
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endometriosis. Sin embargo son necesarios estudios prospectivos, randomizados,
bien diseñados a largo plazo e incluyendo idealmente pacientes que tengan endometriosis pero sin otro factor de esterilidad asociado, para demostrar la eficacia del
tratamiento endoscópico. Asimismo, este tipo de tratamiento quirúrgico debería
compararse para las formas leves y mínimas de la enfermedad con las posibilidades
del tratamiento médico, especialmente en la forma de terapéutica inmunomoduladora dado el papel esencial que la disfunción inmunitaria parecer jugar en el fracaso reproductivo de la mujer estéril con endometriosis y los amplios estudios experimentales y datos iniciales en humanos que apoyan la potencial utilidad de la
pentoxifilina.
La FIV constituye un recurso terapéutico muy útil para las pacientes estériles con
endometriosis proporcionando un índice global de éxitos similares a los obtenidos
para otras indicaciones estándar de aquella técnica como la esterilidad de causa tubárica siempre que no exista el antecedente de cirugía que reduzca de forma significativa el contenido de parénquima ovárico y especialmente si se tratan médicamente los
casos de enfermedad severa antes de proceder a la FIV.
Aparte del beneficio terapéutico que supone la fertilización de los ovocitos en el
laboratorio y la transferencia de los embriones al útero, es posible que tanto la estimulación ovárica con gonadotrofinas como la supresión hipofisaria con análogos de
la GnRH en protocolo largo (que es utilizado actualmente en más del 80% de ciclos
de FIV a nivel mundial) (46), puedan actuar de forma beneficiosa mejorando la calidad ovocitaria y de las fases más iniciales del proceso reproductivo a través de contrarrestar un medio genito-peritoneal desfavorable.
Sin embargo hay que tener en cuenta que la FIV es un procedimiento terapéutico
complejo y costoso económicamente y psicológicamente en comparación con otras
terapéuticas de la esterilidad. Por ello sus indicaciones deben ser las estrictamente
necesarias también en las pacientes con endometriosis. En este sentido es de destacar
un estudio muy reciente (47) en el que se demuestra que el índice acumulativo de
embarazos a los 36 meses de la laparoscopia diagnóstica de endometriosis en las
pacientes sometidas a FIV dentro de los 6 meses tras la laparoscopia, sólo fue superior a la tasa de gestaciones obtenida en el grupo de mujeres sometidas a conducta
expectante para las pacientes de edad igual o superior a 32 años o en las que tenían
un grado III o IV de la enfermedad.
Finalmente y en este mismo contexto se ha señalado que la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), por el hecho de implicar la aspiración mecánica en el interior del ovocito, podría contribuir a la activación ovocitaria de unos
ovocitos supuestamente de mala calidad en las pacientes con endometriosis. Y esto se
señala en base al hecho de que el mismo grupo de autores que describen una disminución de la capacidad de implantación embrionaria y una menor tasa de embarazos
a partir de los ovocitos de mujeres con endometriosis donados o no (30), señalan
recientemente que la presencia de endometriosis en pacientes sometidas a ICSI por
factor masculino severo no influye sobre la tasa de fertilization, de embarazo ni de
implantación (48).
En nuestra opinión, más que en un potencial efecto terapéutico de la ICSI para
unos ovocitos supuestamente de mala calidad, hay que pensar que estas pacientes en
realidad no son estériles ya que nunca han estado en contacto con un semen potencialmente fértil. Y téngase presente que tal como han demostrado estudios recientes
de nuestro grupo, tanto morfo-clínicamente como desde el punto de vista de la disfunción inmunológica asociada, existen dos formas de endometriosis: una endometriosis "enfermedad" y otras endometriosis que no sería más que un fenómeno parafisiológico consecuencia del reflujo menstrual y que no se acompaña de sintomatología
ni de fracaso reproductivo (5-7).
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