Sin título de diapositiva

EXPERIENCIAS EN LA
SUBROGACION EN EL SEGURO
DE GASTOS MEDICOS
Lic. Gabriel Corvera
MAYO 2007
CONCEPTO Y MARCO LEGAL
EL QUE CAUSE UN DAÑO ESTA OBLIGADO A
REPARARLO
Art. 1910 del Código Civil del Distrito
Federal
Responsabilidad Civil Objetiva
Art. 1913 Código Civil del Distrito Federal
Responsabilidad Civil Subjetiva
Art. 1914 Código Civil del Distrito Federal
La Reparación del Daño consistirá en el
restablecimiento de la situación antes de
que el que el daño fuera causado o bien el
pago de daños y perjuicios a elección del
dañado.
Daño Moral Art. 1916
Subrogación de Derechos en Materia Civil
Arts. 2058, 2059, 2060 y 2061 del Código
Civil del Distrito Federal.
La subrogación en materia de seguros,
es el acto por el cual la Compañía
Aseguradora, sustituye al asegurado en
el ejercicio de todos los derechos y
obligaciones que éste pudiera tener
contra el tercero responsable del
siniestro, para que de esta forma
recupere una parte o el total de lo
pagado al asegurado.
En el caso de Gastos Médicos Mayores
y
Accidentes,
nuestro
tercero
responsable será el causante directo o
indirecto del daño o las lesiones
sufridas por el asegurado o beneficiario
de la póliza.
2.- El Artículo 152 de la
Ley Sobre el
Contrato de Seguro
El Artículo 152 de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro establece:
“El Seguro de Personas puede cubrir un
interés económico de cualquier especie,
que resulte de los riesgos de que trata
este título, o bien dar derecho a
prestaciones independientes en absoluto
de toda pérdida patrimonial derivada del
siniestro”.
“En el seguro sobre las personas, la
empresa
aseguradora
no
podrá
subrogarse en los derechos del
asegurado o del beneficiario contra los
terceros en razón del siniestro, salvo
cuando se trate de contratos de seguro
que cubran gastos médicos o la salud”.
“El derecho a la subrogación no procederá
en caso de que el asegurado o el
beneficiario, tengan relación conyugal o
parentesco por consanguinidad o afinidad
hasta el segundo grado civil, con la
persona que les haya causado el daño, o
bien si son civilmente responsables de la
misma”.
Ahora bien, el derecho a la subrogación en
materia de seguros tiene su precedente en
el Artículo 111 de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro que señala lo siguiente:
“La empresa aseguradora que pague la
indemnización se subrogará hasta la
cantidad pagada, en todos los derechos y
acciones contra terceros que por causa del
daño sufrido correspondan al asegurado”.
La empresa podrá liberarse en todo o en
parte de su obligaciones, si la subrogación
es impedida por hechos u omisiones que
provengan del asegurado.
Si el daño fue indemnizado solo en parte, el
asegurado y la empresa aseguradora
concurrirán a hacer valer sus derechos en
la proporción correspondiente.
“El derecho a la subrogación no procederá
en el caso en el que el asegurado tenga
relación conyugal o parentesco por
consanguinidad o afinidad hasta el
segundo grado o civil con la persona que
le haya causado el daño, o bien, si es
civilmente responsable de la misma”.
CASOS COMUNES
‰Politraumatizados principalmente por
accidentes con motivo del tránsito de
vehículos.
‰Accidentes en escuelas, oficinas, centros
comerciales, restaurantes, hogar, etc.
‰Hipertrofias o Negligencia Médicas.
‰Otros (lesiones diversas)
I.- Accidentes
En el rubro de accidentes con motivo del
tránsito de vehículos, incluimos todas
aquellas lesiones corporales sufridas por el
asegurado o beneficiario, derivadas de
colisiones
con
o
entre
vehículos
automotores en donde exista o se tenga
conocimiento del tercero responsable del
daño.
II.- Accidentes en lugares públicos.
En este rubro contemplamos aquellas
lesiones
causadas
al
asegurado
o
beneficiario en lugares públicos, siempre y
cuando se desprenda y compruebe la
responsabilidad civil de los titulares del
lugar en donde se llevó a cabo el accidente.
III.-Hipertrofias y/o Negligencias Médicas
En este caso incluimos aquellas lesiones
causadas al asegurado o beneficiario por
negligencia o impericia, en el actuar del
personal médico en el ejercicio de su
profesión o por sus empleados en el
desempeño de su trabajo, ya sean de
Instituciones de Salud Públicas o Privadas.
IV.- Otros
En estos supuestos, incluiremos aquellos
accidentes no contemplados en los rubros
anteriores, pero que por su peculiaridad
causen lesiones al asegurado o beneficiario,
siempre y cuando exista tercero responsable
del daño causado.
PROCEDIMIENTO RECLAMACION EN EL SEGURO DE
GASTOS MEDICOS
RECLAMACION
ANALISIS
DE
PROCEDENCIA
ANALISIS
DE
CAUSA
No. 3
RESPONSABLE
SI 3° PROBABLE
RESPONSABLE
ANALISIS
DE CAUSAS
ANALISIS
DOCUMENTAL
CONFIRMACION
SI
MUY IMPORTANTE
LA PARTICIPACION
DEL ASEGURADO
NO
COBRANZA
EXTRAJUDICIAL
SI
FIN
LITIGIO
NO
FIN
SEGUIEMIENTO
ACTUAL
ASPECTOS PRACTICOS EN MATERIA DE SUBROGACIONES
En términos de lo mencionado anteriormente, cuando es
posible la subrogación por que exista un tercero
responsable, se requieren dos elementos específicos para
que esta sea exitosa.
1.- LA PRUEBA.- El elemento probatorio es quizá el más
importante para lograr una subrogación exitosa y consiste
en poder acreditar plenamente los siguientes aspectos:
A) Que existía una situación específica antes del evento
dañoso
B) Que existió un evento que causó un daño
C) Que este evento fuese causado por una persona física
o moral determinada.
Así las cosas entraremos al análisis de lo
anterior, el primer elemento es muy sencillo, ya
que derivado de un accidente o de un siniestro
el asegurado se encontraba sano en relación
con el daño sufrido.
El segundo elemento implica la obtención de
todos aquellos elementos formales que
determinen la situación clínica o médica de la
existencia del daño, por lo que la obtención de
las mayores constancias de carácter clínico o
médico, son de suma importancia para poder
acreditar los extremos de la responsabilidad; en
este rubro se consideran los siguientes
elementos:
EXPEDIENTE CLÍNICO
La obtención legítima del expediente clínico es
prácticamente imposible salvo lo que comentaremos más
adelante, ya que la Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1198, establece ciertas características específicas
para el mismo e indica que el hospital o el médico según
sea el caso, es el único dueño del expediente y solo
existe obligación de entregar un resumen clínico a los
pacientes que lo soliciten por escrito.
Ante esta situación es indispensable que en el proceso
de la integración de los expedientes propios de la
reclamación se incluyan todas las constancias que se
puedan ir obteniendo de los asegurados y los resúmenes
clínicos que los hospitales o médicos le vayan
entregando, ya que mientras la Institución de Seguros no
haya indemnizado tendrá mayor posibilidad de obtener
información, ya sea de los médicos o de los propios
hospitales
RESULTADOS DE PRUEBA DE LABORATORIO
Al igual que en el caso anterior es muy importante que
en la medida de lo posible, cuando las Instituciones de
Seguros prevean que existe la posibilidad de
subrogarse en algún caso, documenten a través de los
laboratorios,
los resultados existentes de los
diferentes análisis clínicos que se realicen con la
finalidad de que existan pruebas certeras de la
existencia del daño causado a nuestro asegurado.
PERITOS
Las pruebas periciales son dictámenes emitidos por
expertos en determinadas materias que después de un
análisis y estudio, en su opinión, determinan en forma
subjetiva las causas probables por las que pasó un
hecho en la especialidad en las que se encuentren
dictaminando, por lo que, en la medida en que los
peritos tengan información y documentación sobre la
cual en forma objetiva puedan desarrollar su trabajo,
tendrán oportunidad para profundizar su estudio y
entregar las conclusiones del caso lo más certeras
posibles a la realidad, de manera que, en caso de juicio,
el perito en discordia tenga los suficientes elementos
para que en el análisis que, a su vez, este haga de las
constancias, concluya en los términos que técnicamente
sean procedentes.
Al considerar el nombramiento de un perito deberá de
tomarse en cuenta que cada especialidad tiene
particularidades y experiencias propias y se regulan
por diferente normatividad (NOM), por lo que las
empresas aseguradoras deberán en su beneficio
escoger, en cada caso, al profesionista que mejor
conozca del padecimiento o lesión que sufra el
asegurado.
OTRAS CONSTANCIAS
Para el caso de otro tipo de accidentes en los que el
asegurado de Gastos Médicos haya sido lesionado o
bien, en los que le haya sido transmitida
una
enfermedad, será muy importante el obtener toda la
información relativa a dicho siniestro, como pueden ser
actas levantadas ante el Ministerio Publico, partes
informativos de las diversas policías, testimonios de
terceras personas, copia de los informes periciales de
peritos en materia de tránsito o de diversos peritos en las
materias especificas en la que haya existido la necesidad
de dictaminar, con la finalidad de que ante el juez quede
plenamente probada la culpa de un tercero y como
consecuencia de ello se pueda ejercer la acción
2.- LLEVAR UN LITIGIO ADECUADAMENTE
Una vez obtenidas las constancias citadas,
las
Instituciones Aseguradoras deberán contratar abogados
que conozcan la materia civil a efecto de valorar
adecuadamente las mismas y sugerir la mejor estrategia
para que, antes de iniciar el juicio, se perfeccione
aquello que pueda estar en duda, para lo cual habrá que
considerar los siguientes aspectos:
PRUEBAS INSUFICIENTES
En caso de tener las certeza de que existe la posibilidad
de llevar a cabo una recuperación en los términos
señalados anteriormente y no se tenga la historia clínica
u otras constancias necesarias, deberá promoverse un
procedimiento conocido como “medios preparatorios a
juicio”,
en los que tanto el asegurado como las
compañías de seguros pueden acudir ante un juez para
que este solicite al hospital o al médico el expediente y si
el juez lo ordena, existirá obligación de entregar dicho
expediente completo; este procedimiento es hasta la
fecha poco usado, sin embargo en los casos que se ha
ejercido, el juez ha otorgado la razón a la Compañía
Aseguradora y al Asegurado ordenando la entrega del
expediente clínico.
CONAMED
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, es una
Institución mediante la cual se puede intentar acercar
cuando se trata de prestadores de servicios médicos a
las partes a conciliar algún caso, las Instituciones
Aseguradoras, no tienen acceso a esta Institución, pero
los asegurados pueden acudir a ella y entregar la
documentación a la Empresa
PRESCRIPCION
Es muy importante considerar que el derecho a la
reparación del daño nace en el momento en que el daño
fue causado
y prescribe a los dos años de la
ocurrencia del mismo, por lo que el Asegurado sólo
tiene esos dos años para demandar y si la empresa de
seguros se está subrogando de esos derechos, contará
para demandar con dos años a partir de la existencia
del daño y no a partir de la fecha de la subrogación, ya
que el hecho que determina el nacimiento del derecho
es derivado del acto que causó el daño y no el derivado
del Contrato de Seguro, por lo que, si no se demanda
dentro de esos dos años entonces la Aseguradora ya
no tendrá derecho a la subrogación; lo anterior, desde
luego es la regla general y puede haber algunas
excepciones derivadas de cada caso en particular y de
las reglas de interrupción de la prescripción.
PRUEBAS DOCUMENTALES Y PERICIALES
El éxito de un asunto radica en la presentación de estas
pruebas, por lo que entre más objetivas sean las pruebas
documentales y más claras las pruebas periciales se
logrará una mucho mejor convicción ante las autoridades
judiciales de la razón del Asegurado y como
consecuencia de la Compañía Aseguradora.
RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES
Las Instituciones Aseguradoras deben desarrollar la
experiencia para detectar este tipo de casos .
Es mucho más fácil documentar los expedientes
mientras nuestros asegurados están siendo tratados, que
una vez que ya lo fueron y que ya no están consultando
al médico y salieron del hospital.
Los empleados de las Aseguradoras que se encuentran
revisando los asuntos deberán tener muy claro los
elementos dentro de un un expediente clínico o informe
médico, indispensables para acreditar la responsabilidad
de un tercero, por lo que la Norma Oficial Mexicana de
cada especialidad adquiere vital importancia en el tema.
La colaboración de los hospitales, clínicas, médicos, etc..,
es muy importante en este tema. Ya existen antecedentes
serios con hospitales y médicos profesionales con los que
se ha logrado llegar a entendimientos muy razonables, que
han permitido, por un lado, atender mejor a nuestros
asegurados que son sus pacientes y al mismo tiempo
recuperar el pago hecho por las Compañías de Seguros en
los términos y Condiciones del Contrato de Seguro.
Adicionalmente se han recuperado algunos pagos o
pérdidas del asegurado como pueden ser deducible y
coaseguro: La Industria Aseguradora deberá fomentar esta
práctica en su ámbito de influencia.
Probablemente el Seguro de Responsabilidad Civil
profesional, el derivado del transito de vehículos, el de
actividades e inmuebles, debiera ser promovido con
mucha mayor energía para lograr una mutualidad mucho
más grande.
Posiblemente valga la pena iniciar un acercamiento entre
las empresas aseguradoras, ya que empieza a ser común
que en el momento de ejercer los derechos de
Subrogación nos encontremos con que el causante del
daño cuenta a su vez con una póliza de responsabilidad
civil y ello ha originado algunos acuerdos entre
empresas Aseguradoras para solucionar el asunto, pero
existen algunas otras que han cuestionado judicialmente
el derecho que existe a la subrogación, lo cual no es
sano para el sector.
En la medida en que las empresas Aseguradoras se
encuentren bien preparadas con estos elementos,
tendrán una mayor oportunidad para lograr con éxito la
subrogación, sabemos que la obtención de los
expedientes médicos es prácticamente imposible, que
obtener un dictamen pericial no es cosa fácil y que
muchos médicos se niegan a dictaminar aún a
sabiendas de que existe un daño por responsabilidad
de un médico, un hospital, un ayudante o practicante y
demás, consideran impropio dictaminar en contra de
ellos, probablemente por un concepto ético entre ellos
(bueno o malo) o probablemente por interés de negocio
futuro;
sin embargo, ante todas estas problemáticas es
necesario reflexionar si es ético que alguien cause un
daño, y no se haga responsable de sus consecuencias,
en virtud del Contrato de Seguro; pienso que no y que
las Instituciones Aseguradoras además de mejorar su
rentabilidad también deben ver en beneficio de los
pacientes que la practica de cualquier profesión y de
cualquier actividad,
se lleve a cabo con
responsabilidad, desde manejar un vehículo, disparar
un arma, llevar un juicio, recomendar un tratamiento o
efectuar una operación, entre otros muchos ejemplos.
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN