Autoridad Pública IHSS Paquete de Inscripción de Proveedor

Autoridad Pública IHSS Paquete de Inscripción de Proveedor

Autoridad Pública IHSS
Paquete de Inscripción de Proveedor, Nueva Contratación
Recontratado por un beneficiario
Llene el formulario de Solicitud de Cambio de Centro IHSS cuando hayan pasado menos de 12 meses
desde que trabajó por última vez o recibió un pago de IHSS por este beneficiario.
PROVEEDORES
NUEVOS:
Lea las instrucciones en el reverso de este formulario antes de llenar el Paquete
de Inscripción de Proveedor adjunto y traiga consigo una identificación apropiada.
A SER LLENADO POR EL BENEFICIARIO IHSS:
Información del Nuevo Proveedor:
Fecha de
Comienzo:
Nombre:
Horas mensuales
regulares:
Horas asignadas para el primer mes:
Confirmación de la Información por parte del Beneficiario
(por favor lea atentamente y firme a continuación):
Yo, el beneficiario que subscribe (o su Representante Autorizado) confirmo y reconozco que la
información en este formulario es verdadera y correcta a mi mejor saber y entender.
Fecha:
Se requiere de la firma del Beneficiario o su Representante Autorizado
Lista de Proveedores (Trabajando y Finalizado Recientemente):
Nombre del Proveedor
Estado
Únicamente para
Proveedores Finalizados
Horas
Continua Trabajando
Finalizado
Continua Trabajando
Finalizado
Continua Trabajando
Finalizado
Continua Trabajando
Finalizado
Continua Trabajando
Finalizado
Último Día de Trabajo
Si usted tiene más proveedores que anotar, utilice por favor el reverso de este formulario y marque aquí
PUBLIC AUTHORITY OFFICE USE ONLY
Received by District No.:
IHSS Case No.:
Processed by District No.:
Date:
Case Name:
Comments:
Orientation Date:
PA 0003
AM / PM
09-01-15
PA FileNET: PCSP
Instrucciones y Recordatorios para el Paquete de Inscripción de Proveedor:
Instrucciones:
 Necesita un nuevo paquete de inscripción por cada Beneficiario que lo contrate como
proveedor de cuidados.
 El paquete llenado debe ser regresado a la Autoridad Pública personalmente por el
Proveedor. No es necesario que el Beneficiario esté presente para entregar el paquete de
inscripción. En caso que el Proveedor no pueda traer personalmente la inscripción, el
Proveedor debe ponerse en contacto con la Autoridad Pública IHSS al (559) 600-5749.
 Por favor no use corrector blanco, tache o garabatee sobre algo ya escrito intentando escribir
sobre eso. En caso que esto ocurra, se le pedirá que llene otro paquete de inscripción.
 El personal de la Autoridad Pública no puede aconsejar al Proveedor acerca de las fechas de
comienzo y/o las horas asignadas.
 Una vez que el paquete de inscripción sea aceptado, se programará al Proveedor para que
asista a una clase de orientación obligatoria y se le entregará un formulario de canalización
para el Departamento de Justicia de California para la toma de sus huellas digitales.
 No se aceptarán paquetes de inscripción incompletos/incorrectos, los cuales serán devueltos
para ser completados.
Aceptación del paquete de inscripción:
 Para que su paquete de inscripción sea aceptado, los Proveedores deberán traer consigo
el original de su identificación válida emitida por el gobierno o licencia de conducir
(ID/DL) y credencial del Seguro Social. No se aceptarán copias.
También es necesario que el nombre en su identificación con fotografía coincida
exactamente con su credencial del seguro social.
Regrese los Paquetes de Inscripción:
Lunes – Viernes, entre 8:00 a.m. – 4:30 p.m.
IHSS Public Authority
2025 E. Dakota Avenue, 2nd Floor
Fresno, CA 93726
Continuación de la Lista de Proveedores
Únicamente para
Proveedores Finalizados
Nombre del Proveedor
Estado
Horas
Continua Trabajando
Finalizado
Continua Trabajando
Finalizado
Continua Trabajando
Finalizado
Continua Trabajando
Finalizado
Continua Trabajando
Finalizado
Último Día de Trabajo