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ACTUALIZACIONES ACERCA DEL SÍNDROME
FIBROMIÁLGICO
CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS, DIAGNÓSTICAS,
TERAPÉUTICAS Y MEDICOLEGALES COMO CAUSA DE
INVALIDEZ
Por el Dr. José A. Ojeda Gil.
Doctor en Medicina y Cirugía.
Especialista en Traumatología y Ortopedia
Especialista en Cirugía General.
Diplomado en Valoración de Daño Corporal
Director y Coordinador del Centro de Traumatología Teldense.
Gabinete de Valoración del Daño Corporal.
C/ Pérez Galdós nº1. Telde. Gran Canaria.
Tlf: 928.690.352
Fax: 928.699.206
[email protected]
Ponencia presentada en las 1ª Jornadas del Fibromialgia y Fatiga
Crónica de Ávila, el 9 de Junio de 2007.
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INTRODUCCIÓN
La fibromialgia, en adelante FM, es una patología crónica que ocasiona dolor
músculo esquelético en múltiples localizaciones del cuerpo en ausencia de
alteraciones osteoarticulares. Además de éstas, el Síndrome Fibromiálgico, en
adelante SF, incluye otras alteraciones psicológicas, como ansiedad, depresión y
sueño no reparador entre otras. El mecanismo principal involucrado es un fallo en la
regulación de la percepción del dolor.
Dicho mecanismo debe ser estudiado como un fenómeno central, ya que los
estudios controlados localizados en un posible fallo muscular no han registrado
evidencia que pueda sostener un origen muscular primario en la fisiopatología de la
enfermedad. Las contracturas musculares que refieren los pacientes fibromiálgicos
no han podido ser explicadas sobre la base de los hallazgos de anormalidades
musculares primarias, tampoco estructurales ni funcionales.
Estudios electromiográficos controlados, han encontrado una discordancia
entre los valores objetivados en el electromiograma y la intensidad del dolor referida
por los pacientes. Sin embargo, por otro lado existen estudios que demuestran
alteraciones que si bien de por si no explican la fisiopatología de la enfermedad, son
hallazgos frecuentes en estos pacientes. Existe evidencia de alteraciones del eje
hipotálamo-hipofiso-suprarrenal, alteraciones de la inmunidad, y valores alterados
de neurotransmisores como sustancia P, 5HT (Serotonina), NA (Noradrelanina),
TRH (Hormona liberadora del tirotrofina), entre otros, con aumento del primero y
disminución
de
los
últimos.
Asimismo
es
habitual
hallar
alteraciones
polisomnográficas del estadio 4 (no Rem) del sueño de ondas lentas, por
intromisión de ondas alfa. Si bien esto tampoco es exclusivo de la fibromialgia.
Estos últimos estudios no son de aplicación rutinaria en los pacientes
fibromiálgicos, ya que son costos, complejos y no son patognomónicos de la
enfermedad.
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De todo lo anterior se desprende que el diagnóstico de esta patología es
complejo, y realizar una confiable estadística y estudio es de por sí delicado, pero el
mayor obstáculo en el correcto estudio de esta enigmátida afección viene
justamente de aquellos “entusiastas” que diagnostican la enfermedad sin una
correcta protocolización de sus apreciaciones, y la utilización de esta patología
como comodín en litigios de incapacidad laboral.
La OMS entre tanto reconoce a la fibromialgia como enfermedad
reumatológica en el año 1989-epígrafe M79-0. (CIE 10) y la A.L, para el estudio del
dolor, código 33.x80.
Un año después el Colegio Americano de Reumatología
defina las bases del diagnóstico clínico de la enfermedad y protocoliza los criterios
de clasificación con fines de investigación, aunque también se utilizan en la práctica
con utilidad diagnóstica. Nuestra experiencia de hace años en diferentes
publicaciones, comunicaciones y reuniones científicas nos ha servido de base para
el estudio que presentamos.
INCIDENCIA
La incidencia varia entre los diversos países y comunidades. El SF tiene una
incidencia del 2 al 3%, lo que en nuestro país equivaldría a un rango de habitantes
de entre 3.500.000. Afecta fundamentalmente al sexo femenino ya que constituyen
el 95% de los pacientes. La media de edades oscila entre 44 y 52 años, si bien este
cuadro también ha sido descrito en niños y ancianos. Se ha descrito una media de
padecimiento del dolor entre 6 y 12 años al momento del diagnóstico, ya que estos
pacientes han padecido peregrinajes a lo largo de diversos especialistas médicos,
medicaciones variadas y terapias alternativas de las más diversas.
Últimamente la incidencia de esta enfermedad parecería estar en vertiginoso
aumento, nosotros consideramos que la ausencia del uso de protocolos
estandarizados sumado al desconocimiento que se tiene acerca de esta afección,
fuerzan un sobre-diagnóstico en la comunidad y el correspondiente descrédito de
todo intento protocolizado de investigación de la materia.
En otros países, la frecuencia es dispar, por ejemplo mientras que en Suecia
es el 1%, en Noruega es el 10%.
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Gowers (1940), describe un proceso doloroso que afecta a los septos
musculares llamándolo “síndrome fibrosítico”. Estudios posteriores en 1930, se
analizan anatomopatológicmante nódulos fibrosíticos que llevaron a Hanah a
escribir oportunamente “algunos autores hablan de nódulos de la fibrositis, los
cuales para otros, son sólo accesibles al dedo de la fe”.
Se van sucediendo estudios clínicos e intentando encontrar etiología de la
enfermedad y debido a ello, en los años 80 se la cataloga como “neuromiastenia
post infecciosa esporádica”, “ encefalitis mialgica”, “síndrome de mononucleosis
crónica”.
Durante los años 1987-1988, aparecen una serie de cuadros que son
catalogados de “síndrome de fatiga crónica” y la mayoría de los autores asocian las
dos entidades como una sóla; “fibromialgia y/o síndrome de la fatiga crónica”. En
1989 la OMS, epígrafe M79-0 (CIE 10), la considera como enfermedad y en 1990 el
American Collage Of Reumatology, describe los criterios diagnósticos de la
enfermedad. El cual de describe a continuación.
ETIOLOGÍA
Desconocida, se desencadena por causas multifactoriales. Entre ellas se
destacan infecciones bacterianas o virales, trauma psíquico o físico, cualquier otra
enfermedad que limita la calidad de vida del enfermo (artritis reumatoide, lupus,
radiculopatías, etc). Estos agentes desencadenantes no causan la enfermedad sino
más bien la despiertan en una persona que ya tiene una anomalía en la regulación
de su capacidad de respuesta ante determinados estímulos dolorosos.
Como hemos citado en anteriores publicaciones, existe fibromialgia en
diferentes formas de presentación, pero siempre será un paciente fribromiálgico.
En 2005, Investigadores españoles y norteamericanos, detectan un gen
implicado en la fibromialgia. Esta investigación fue presentada por el Dr. Ferran
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García Fructuoso, su coordinador. Aún está pendiente de ser aprobada para su
publicación en la revista “Science” y ha sido realizada por el instituto Ferran de
Reumatología de la clínica CIMA de Barcelona, en colaboración con el
Biotechnology Center de la Universidad de Arkansas (EE.UU).
El trabajo reveló entre otros datos, que el 77,3% de los enfermos de
fibromialgia analizados, (316 casos), que no respondían a los tratamientos actuales
son portadores de una variante del gen Catecol-O-Metiltransferasa (COMT), que
está situado en el cromosoma 22 y que ya era conocido por su implicación en otras
enfermedades relacionadas con el dolor. El COMT, fabrica una proteína del mismo
nombre, que inactiva la dopanima y las catecolaminas, responsables de transmitir el
impulso nervioso entre las neuronas. Adquiere distintas formas en función de la
presencia de un aminoácido llamado valina, muy activo en la degradación de los
neurotransmisores, o de uno llamado metionina, entre tres y cuatro veces menos
activo. Según la presencia de valina, existen tres formas de este gen: el CONTHH
(valina-valina), el COMTHL (valina metionina) y el COMTLL (metionina-metionina).
Según ha revelado el estudio, esta última variante es la de menor actividad y se
halla con más frecuencia entre pacientes con fibromialgia.
Así, se detectó que los enfermos de fibromialgia son portadores en un
27,53% del gen COMTLL, respecto a un 14,73% de las personas sanas. Sólo el
16,77% de los enfermos tiene CONTHH, el de mayor actividad, frente al 31,58% del
resto de la población.
A las personas que portan el gen de más baja actividad “les falta la enzima
responsable de inactivar la dopamina por lo que tienen un exceso de esta
sustancia, lo que reduce los niveles de endorfinas y genera dolor”.
Los expertos calculan que el 35% de los enfermos de fibromialgia no
responde a ninguna terapia. de estos, el 77,3% portaban la variante del gen COMT
más inactiva.
Este hallazgo permitirá detectar el riesgo de una persona padecer la
enfermedad y a no responder a la terapia. Sin embargo, no se alterarán, de
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momento, los actuales tratamientos, de carácter paliativo. De hecho, hay entre 5 y
10 genes más implicados en la fibromialgia que aún deben ser estudiados. todo
ello, contribuirá “en un futuro” al tratamiento con farmacogenómica, “el diseño de
fármacos adaptados a cada paciente, según su genética”.
Este descubrimiento permitirá a los enfermos de fibromialgia poder
demostrar su enfermedad a través de un estudio genético.
CUADRO CLÍNICO DE PRESENTACIÓN, SÍNTOMAS
Es un cuadro que está caracterizado por una multiplicidad sintomática.
DOLOR:
Sensación desagradable, displacentera consecuente a diferentes
estímulos que proceden de una o varias áreas corporales y al que se añade una
experiencia sensorial y emocional asociada a un daño tisular real o potencial.
Es el principal síntoma y estaría basado en una desregularización a la
percepción del mismo, con disminución del umbral. La ubicación es músculo
esquelética generalizado, difuso, con puntos de tensión “tender points” que son
característicamente más dolorosos que el resto. El dolor está presente en el 100%
de los casos.
Medición del Dolor Clínico: Tres Abordajes Básicos:
* Conseguir información subjetiva por parte del paciente (oral o escrita)
* Observar conducta del sujeto con dolor (agitación, nerviosismo, gestos,
lloros....)
* Medición con instrumentos de las respuestas autonómicas acompañantes al
dolor (aumento TA, frecuencia cardíaca....).
Prueba de Valoración del Dolor L.O.P:
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En la Valoración del Dolor debemos descartar la SIMULACIÓN
Diferencias entre el paciente con dolor Psicosomático y el Simulador
Dolor
EXAGERADO
Dolor
PSICOSOMÁTICO
Dolor
OBJETIVO
SIMULACIÓN
Control consciente
de síntomas
NO
NO
NO
SÍ
Dramatismo
SÍ
NO
NO
SÍ
Deseo de participar
en los exámenes
SÍ
SÍ
SÍ
NO
Respuesta a la
Psicoterapia
MODERADA
BUENA
MODERADA
POBRE
Resolución con un
convenio legal a su
favor
NO
NO
NO
SÍ
Síntomas visibles
NO SIEMPRE
SIEMPRE
NO SIEMPRE
SIEMPRE
Preocupación por
los síntomas
MUCHA PERO
FÁCIL
DISTRACCIÓN
LEVE
LEVE
TOTAL PERO
Base orgánica
SÍ
NO
SÍ
NO
Conducta variable
con el médico
NO
SÍ
NO
SÍ
NO DISTRAÍDO
Tabla de Foyle-Payne modificada
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TENDER POINTS
Dolor en al menos 11 puntos de los 18 con palpación digital (“tender points”):
1.- Occipital bilateral a nivel de la inserción del músculo suboccipital.
2.- Cervical bajo, bilateral en la región anterior, correspondientes a los
espacios intertrasnversos C5-C7.
3.- Trapecios, bilateral en la mitad del borde superior.
4.- Supraespinoso: bilateral, en su origen en la región escapular, cerca de la
línea media.
5.- Segunda costilla: Bilateral en la unión condrocostal (segunda) lateral a las
uniones superficiales.
6.- Epicóndilo lateral: bilateral, a 2 cm de distancia de los epicondilos.
7.- Glúteos: Bilateral, en los cuadrantes supero externos, en el pliego anterior
del músculo.
8.- Trocánter Mayor: Bilateral, posterior a la eminencia trocanterea.
9.- Rodillas: Bilateral, en la eminencia grasa media, próxima a la línea media.
Nosotros hemos hallado dos pares más y los incluimos de rutina en nuestro
protocolo “18 + 4".
10.- Tendones Aquilianos bilateral, en su punto de inserción en el calcáneo.
11.- Calcáneo bilateral, a la maniobra de compresión mediante pinza digital
del examinador, este dolor es muchas veces confundido en exámenes anteriores
con espolón calcáneo bilateral.
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Los puntos citados los valoramos con algiometría, los que son positivos se
presentan a menos de cuatro kilos de presión.
FATIGA: Presenta una característica variación de la intensidad, es marcada
durante la mañana, mejora hacia el mediodía y empeora hacia la tarde. Está
presente en el 86% de los casos, es apreciada por los pacientes como muy intensa
e incapacitante.
ENVARAMIENTO MATINAL: Presente en el 76% de los casos.
ALTERACIONES DEL SUEÑO: Dificultad en la conciliación y mantenimiento
del sueño, con frecuencia que va del 60% al 75%. Los pacientes lo describen como
un sueño no reparador. Como hallazgo se destaca una alteración del estadio 4 (no
Rem), de ondas lentas con intrusión de ondas alfa. En esta fase del sueño se
produce normalmente la secreción de la serotonina y de la hormona de crecimiento.
En estos pacientes no se producen y se acepta como causante del bajo nivel del
dolor. Esta alteración no es exclusiva de la fibromialgia presentándose también en
diferentes patologías como en el stress post traumático. La 5HT ha sido propuesta
como un factor involucrado en esta patología, ya que como se comentó
anteriormente es frecuente hallarla disminuida en estos pacientes. Asimismo
soportaría esta hipótesis los estudios que avalan a la 5HT en la regulación de los
estadios profundos del sueño, en la percepción del dolor en el tálamo y moduladora
en el sistema nervioso periférico. Este sueño de características alteradas puede
exacerbar la FM, ya que empeora la fatiga y calidad de vida de estos pacientes.
CEFALEAS: Referidas por el 56% de los pacientes. Los dolores de cabeza
pueden ser de tipo tensional o migrañoso.
MANIFESTACIONES
PSIQUIÁTRICAS:
La
elevada
prevalencia
de
depresión mayor encontrada ha sido tan alta que hay quienes han propuesto un
papel protagónico de esta en la patogénesis de la afectación. También son
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frecuentes las alteraciones de la concentración déficit de memoria y alteraciones
adaptativas. Sin embargo la depresión no es la única alteración encontrada en
estos pacientes, gran parte de ellos cumplen los criterios detallados en el DSM-IV
para depresión mayor, pero también para distimias, fobias y ataques de pánico.
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS: La disminución de la inmunidad
celular y aumento de la humoral, este tipo de afección no es distintiva ni exclusiva
de la FM ya que la padecen personas sometidas a stress crónico. Algunos autores
han señalado que los pacientes con FM tienen títulos elevados de anticuerpos
contra diversos virus, estos estudios deben ser aún confirmados por otros estudios
dirigidos más específicos.
ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS: Existe evidencia de disbalance del
eje Hipofiso-hipotálamo-suprarrenal, con disminución del cortisol urinario y
respuesta exagerada a la ACTH (hormona adrenocorticotropa), a la administración
exógena de CRH (hormona estimulante de la corticotrofina). La importancia de este
eje esta dada por su regulación de la respuesta al stress. En contraste el eje HHgonadal se encuentra una alteración en menos presentando una disminución de
esteroides sexuales y una pobre respuesta de liberación de TSH (hormona
tiroestimulante), ante la administración endovenosa de TRH (hormona liberadora de
tirotrofina), sugerente de un eje poco respondedor, es también frecuente hallazgo
de pacientes con sistema de respuesta al stress alterado.
La respuesta de liberación de Prolactina se encuentra elevada, ante la
administración de TRH. Los niveles de IGF-1 (hormona de crecimiento) son
frecuentemente encontrados disminuidos en pacientes fibromiálgicos, parece haber
evidencia de que la alteración de este hallazgo se encuentra en el hipotálamo, ya
que se observa escasa respuesta ante la estimulación de clonídina. Las
alteraciones de la GH (hormona del crecimiento), tampoco son exclusivas de la
fibromialgia ya que se observan en todos aquellos padecimientos que produzcan
alteraciones del sueño, esta hormona, recordemos, se libera durante el sueño.
SISTEMA
NERVIOSO
AUTÓNOMO:
Diversos
estudios
controlados
demostraron evidencia de un disbalance entre los sistemas nervioso simpático y
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parasimpático con respuestas exageradas ante diversos estímulos. Existen estudios
que describen predominio de uno u otro sistema, sin embargo parece existir un
predominio de las respuestas exageradas simpáticas ante la estimulación selectiva
si bien resulta más racional entenderlo como un desregularización, ya que se han
observado estudios con alta respuesta a estímulos parasimpáticos.
OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Colon irritable, ahogos, sensación
subjetiva de edema, síndrome premestrual, dismenorrea, vulvodinia dolor facial,
dolor de piernas, de pies y manos.
ESTUDIO FIBROS: Hace más de tres años que nos comprometimos con el
Dr. Juan Pedro Lapuente, a colaborar con nuestros pacientes en el estudio Fibros,
para poder obtener pruebas clínicas que nos permitieran realizar el diagnóstico de
la fibromialgia.
Se realiza un estudio basado en:
- HRV (heart rate variability) y bionergética.
- Medición por impedanciometría multifrecuencial de 3 puntos de FM y un
punto de control.
- Medición de lo 18 puntos (+2) de FM absorciometría.
- Análisis morfológico de los hematíes por microscopia de contraste de fases
y campo oscuro.
- Análisis del hemograma completo (saturación de O2 de la hemoglobina y
sanguínea por pulsioximetría).
- Análisis del stress oxidativo.
- Análisis de parámetros del estado funcional muscular (creatinina, lactato,
ATP....).
Después de haber estudiado y valorado a 80 pacientes, se llegó a las siguientes
conclusiones:
Existe una hiperactividad simpática en el paciente fibromiálgico.
Los Tenders Points fibromiálgicos son puntos de alta resistencia eléctrica y baja
capacitancia celular, comparativamente con otros puntos dolorosos o en una
paciente normal.
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Existe una pobre oxigenación celular, según lo observado en frotis sanguíneo
(gota de sangre) y pulsioximetría.
Estos datos que podemos objetivar, y la clínica descrita, nos permitirá
diagnosticar
al
paciente
fibromiálgico,
(publicado
en
www.peritajemedicoforense.com y en www.saludmentaldr.negrín.org
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA FIBROMIALGIA
Como se ha comprobado, el SFM se puede presentar bajo diferentes formas,
que esquematizamos a continuación:
A.- Según su origen:
- Fibromialgia Primaria: Cuadro Clásico de FM de dolor generalizado y puntos
sensibles, en ausencia de otras patologías.
- Fibromialgia Concomitante: La FM aparece asociada con otra u otras
patologías, que pueden determinar parte pero no toda la sintomatología del
paciente (en particular, dolor local).
- Fibromialgia secundaria: En la que la FM aparece junto a otra patología como
manifestación de la enfermedad subyacente, y en que mejorar los síntomas de la
FM con el tratamiento de la enfermedad primaria se ha atribuido tal relación a la
polimialgia, a disturbios endocrinos, (hipotiroidismo), a infecciones (brucelosis) y a
síndromes paraneoplásticos.
- Fibromialgia juvenil: Entre los 9 y 17 años de edad, con incidencia especial en
las niñas entre los 13 y 15 años de edad, que asemeja a la FM del adulto.
- Fibromialgia de anciano: De aparición por encima de los 65 años, que requiere
especial atención al diagnóstico diferencial y a la patología concomitante y
secundaria.
- Fibromialgia Reactiva: Incluye a aquellos pacientes con los cuales es
identificable un episodio específico inmediatamente antes del inicio de la
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enfermedad: traumatismo (especialmente de accidente de tráfico), infección, cirugía
y sucesos estresantes, incluso abuso sexual infantil.
- Fibromialgia Regional: Sería superponible al síndrome del dolor miofascial, y se
pueden diferenciar los cuatro cuadrantes, con afectación de todos o de cada uno.
B.- Según su expresión:
- Con predominio de dolor y cansancio.
- Con predominio de múltiples puntos de dolor.
- Con predominio de sensación de tumefacción y agarrotamiento.
- Con predominio de clínica asociada.
- Con predominio de depresión, ansiedad y estrés.
DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA
- Dolores de más de 3-6 meses de evolución.
- 16 puntos fibromiálgicos de dolor positivos, cuya algometría sea inferior a 4
kilos de presión.
- Valoración del Dolor. Empleamos la prueba L.O.P
- Pruebas radiológicas y de laboratorio para descartar o detectar otras
patologías.
- Pruebas isocinéticas y electromiográficas.
- Termografía.
- HRV y bionergética.
- Medición por impedancimetría multifuncional 3 puntos de la FM y uno de
control.
- Medición de los 18 puntos ( +4 ) de la FM por absorciometría.
- Datos de laboratorio, algunos orientativos, para descartar otros procesos,
estudios genéticos que nos confirmarán el diagnóstico de fibromialgia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se hará con diferentes patologías que se
manifiesten con dolor muscular y rigideces: Síndrome de fatiga crónica. Síndrome
doloroso
miofascial.
Polimiosistis.
Poliartritis
reumatoide.
Polineuropatías
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endrocrinas. Osteoporosis y otros.
Diferencias entre FIBROMIALGIA y SÍNDROME DOLOROSO MIOFASCIAL
Características
FIBROMIALGIA
SÍNDROME DOLOROSO
MIOFASCIAL
Distribución
Simétrica y dolores difusos
Asimétrica y local con puntadas
Sexo
Mayoritariamente mujeres (más del
Ambos sexos
80%).
Edad
Preferentemente entre 40 - 60
Cualquier edad
años
Localización
18 tender points
Puntos gatillo/Trigger points
Algiometría
4 kg de peso
Menos de 2 Kg de peso
Irradiación
Espalda/crónica
Puntos específicos
Actividad Muscular
Dolor difuso
Dolorida en áreas
Contracción local a la
Ausente
Frecuente
palpación
CUADRO COMPARATIVO
Fibromialgia
Síndrome Fatiga Crónica
DOLOR
Puntos Tender
Dolor Generalizado
RIGIDEZ
Principalmente matutina
No tan marcada
CANSANCIO
Sí, pero se recupera con el
reposo
Sí, no se recupera con el reposo
24 horas
SUEÑO
Mala calidad
Mala calidad
FARINGITIS/GANGLIOS
No
Sí
ANSIEDAD/DEPRESIÓN
Sí
Sí
PRUEBAS DE
LABORATORIO
ESPECIALES
No
No
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ESTATIFICACIÓN
Se estatifica al SFM en tres grados, dicha estatificación no sólo es útil para
valorar el grado de incapacidad, también es de aplicación en el tratamiento. Esta
valoración orientativa se presenta en cualquiera de las formas clínicas de la FM:
GRADO 1: No se observan alteraciones estructurales, no existe atrofia
clínica de la masa muscular, signos negativos radiográficos de osteopenia ni
alteraciones articulares, los grados de movilidad articular son normales, puede
existir disminución de la fuerza de prehención y parestesias con EMG normal. Los
Tender points, positivos en un 80%, alteraciones del sueño y déficits cognitivos
presentes.
GRADO 2: Comienza a apreciarse una atrofia clínica de la masa muscular,
existe generalmente un aumento de peso, a expensas de ganancia de tejido
aliposo, en algunos casos no varía, debido a la pérdida de músculo, comienzan a
adaptarse posiciones viciosas, contracturas musculares, continúa ausencia de
signos radiográficos positivos, las alteraciones cognitivas y de sueño se hacen mas
marcadas que en el grado 1. Existe limitación parcial de los grados de movilidad de
las articulaciones.
GRADO 3: Resulta imprescindible recordar en este punto de que no existe
evidencia científica acerca de que la FM produzca alteraciones estructurales, pero si
la favorecen el sedentarismo, la obesidad, posiciones viciosas, y la distrofia, entre
otros. De todas formas sea cual fuere la causa la simple coexistencia de lesiones
estructurales definen este grado.
Aquí se objetivan rigideces articulares graves, que pueden incluso llegar a la
anquilosis, se aprecian signos de artrosis radiográficas, posiciones viciosas del
tronco y miembros con imposibilidad de mantener una corrección de las mismas,
necesitando incluso el uso de férulas de descanso. El peso generalmente
aumentado debido a la escasa o nula actividad física del paciente, debido a la
incapacidad de realizar cualquier tipo de actividad, generalmente se ven obligados a
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quedar postrados en cama, con lo cual comienza a aparecer signos de osteopenia.
las alteraciones de sueño, funciones cognitivas y alteraciones psiquiátricas obligan
a un tratamiento con psicofármacos específicos.
TRATAMIENTO
A pesar de que no exista un tratamiento que produzca la curación definitiva
de la enfermedad, se puede conseguir una mejoría en la calidad de vida del
enfermo:
Los pasos a seguir para un correcto tratamiento son:
1-. Un diagnóstico de certeza.
2-. Explicar la naturaleza de la enfermedad. Aclarando que no es una
enfermedad que inevitablemente lo lleve a estar postrado o en silla de ruedas, con
deformidades y destrucciones articulares.
3-. Educación para evitar los factores agravantes o desencadenantes,
corregir alteraciones en la deambulación, adoptar posiciones ergonómicas, evitar
levantar o sostener pesos.
4-. Tratamiento de los trastornos psicológicos asociados a fármacos
psicótropos contra la depresión, inductores del sueño, ansiolíticos, etc. Así como la
psicoterapia.
5-. Finalmente tratamiento con medidas destinadas a paliar el dolor, ya sean
generales: masajes, fisioterapia, o específicas, analgésicos, infiltraciones, etc. Hay
que tener en cuenta que el enfermo de fibromialgia tiene aumentado el nivel del
dolor, por lo que estos tratamientos analgésicos son efectivos sólo parcialmente.
6-. El tratamiento del paciente fibromiálgico tiene que ser multidisciplinario en
base a interconsultas con Reumatólogo, Traumatólogo, Rehabilitador, Neurólogo,
Psicólogo, Psiquiatra, Internista, Inmunólogo, Dietista y un Especialista en tratar del
Dolor. Puede ser controlado por el internista o reumatólogo. Se comprende que sea
así, pues al no conocer la causa, la etiología de la fibromialgia, que con su
tratamiento sería suficiente, además de tratar las complicaciones que pudieran
aparecer; es por lo, que se tendrá que tratar la sintomatología que presenta el
paciente fibromiálgico, y por lo tanto, se hará un tratamiento sintomático:
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Tratar el sueño: Buscar la manera de convertir el sueño en reparador, y que el
paciente no se levante más cansado de lo que se acuesta. Es aconsejable buscar
aquellos condicionantes que favorecen el proceso fisiológico del descanso:
Mantener horarios regulares, modificar descansos diurnos, realizar ejercicio
moderado, hacer actividades relajantes antes de acostarse, alimentación correcta,
no tomar café o té y reducción del tabaco, temperatura e iluminación de la
habitación adecuada y evitar ruidos.
Tratamiento del Dolor: Los diferentes casos de tratamiento rehabilitador basados
en los ejercicios físicos, se hacen para conseguir educar el control postural.
Disminuir la tensión muscular. Aumentar la movilidad articular. Corregir malos
hábitos posturales. Crear hábitos para la práctica de ejercicios estructurados
organizados y progresivos.
La finalidad de los ejercicios es corregir y normalizar la respiración, realizar
estiramientos, derlordosantes, potenciación, cuadropedia, relajación, en definitiva
unas pautas generales para que las diferentes ejercicios cumplan su objetivo.
Podremos acudir a diferentes métodos para poder conseguir los objetivos
propuestos, por ejemplo: Si queremos trabajar la flexibilidad, aumentar la movilidad
articular y disminuir la tensión muscular, podemos recurrir al Stretching. Si
buscamos disminuir la fatiga o ansiedad, podemos utilizar el Yoga de baja
intensidad o el Taichi y técnicas de respiración. Para aumentar la tonificación
podemos aprovechar las ventajas del aquafitness, que pacientes con problemas
articulares se podrán mover mejor en el agua y además se podrán movilizar las
articulaciones de manera más sencilla.
COMPLEMENTOS EN EL TRATAMIENTO GENERAL EN ASPECTOS DE LA
VIDA DIARIA
En el tratamiento del fibromiálgico se tiente que tener en cuenta una serie de
particularidades en su vida diaria, por ejemplo:
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La alimentación: Hipócrates decía “que tu alimento sea tu medicina más
importante”. Gracias a la alimentación el cuerpo es capaz de mantener su
homeóstasis (el equilibrio de sus constantes internas) y esto se logra con una dieta
adecuada que suministre los principios inmediatos para cubrir las necesidades del
organismo. Se aconseja una alimentación a base de hidratos de carbono, proteínas
y grasas, a las proporciones de 50%, 30% y 20%, a ser posible de alimentos
frescos. Toda alimentación tiene que ser rica en antioxidantes, vitamina C, E,
Betacaroteno, Calcio, Magnesio, Selenio, pobres en radicales libres (fabricados por
nuestro propio organismo, su exceso puede provocar graves alteraciones), son
favorecidos por los contaminantes externos, como el humo del tabaco, la
contaminación atmosférica etc, que pueden acelerar su formación.
Teniendo en cuenta la patología de la fibromialgia el triptófano, es un
aminoácido que el organismo utiliza para sintetizar la serotonina, que actúa para
calmar la mente e inducir el sueño, y su disminución aumenta el dolor y la
denominada sustancia P. Por lo que es importante, que la alimentación del paciente
fibromiálgico, se tienen que dar nutrientes que contengan Triptófano, (plátanos,
kiwis, frutos secos, hidratos de carbono, huevos, etc), o suplementos de triptófano.
Los ácidos grasos esenciales, entre ellos Omega 3, (pescado azul, etc)
mejoran la producción de serotonina, mejorando el estado cerebral. Los niveles de
serotonina se ven enriquecidos con la administración de azúcares y chocolate, por
lo que dichos productos estarán en la alimentación del paciente fibromiálgico.
En las fases agudas se tendrá en cuenta comer pequeñas cantidades varias
veces al día de productos frescos que aumenten la serotonina, añadiendo
suplementos de triptófano.
Cuidados generales: La hidroterapia es muy aconsejable, con agua a 38 . Se
aconseja añadir unas gotas de esencia de lavanda que alivia el dolor y reduce la
inflamación.
Las cremas o geles que se empleen, además de su acción antiálgica y
antiflogística, tienen que ser hidratantes. Los vestidos tienen que ser holgados y
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suprimir todo aquello que cause presión sobre el cuerpo, de material antialérgico, o
de algodón. En caso de usar prendas de fibras sintéticas habrá que probarlas
primero. Los productos de belleza tienen que ser los más naturales y simples
posible.
Después de estas consideraciones generales, podemos indicar el tratamiento
que se puede hacer dependiendo del grado de nuestra estatificación:
GRADO 1: El enfermo fibromiálgico puede además padecer otro proceso doloroso,
por ejemplo radiculopatías, en coexistencia con su enfermedad; lo primero que hay
que hacer será diagnosticar y tratar los dolores orgánicos que pudiera presentar.
Fundamental importancia y comprobada eficacia es el tratamiento rehabilitador con
ejercitación aeróbica que produce no sólo mejoría sintomática del dolor, sino
también aumento del rendimiento y mejoría de los factores psicológicos. Este es el
pilar del tratamiento. Los analgésicos que se emplean en este estadio serán
miorrelajantes o ipnosedantes, éstos últimos a su vez favorecerán el sueño. Una
correcta higiene para recuperar su ritmo normal. Se emplearán AINES en caso de
dolores de causa inflamatoria. Se podrán realizar infiltraciones en aquellos puntos
álgidos de mayor intensidad. La balneoterapia con agua templada 38 . Los
psicofármacos están indicados si coexiste depresión mayor u otra distimia que lo
justifique. No se emplearán agentes opiáceos en este grado.
GRADO 2: La utilización de psicofármacos es práctica rutinaria: Los hipnóticos que
mejoran la calidad del sueño. Los antidepresivos beneficiosos por su acción
antidepresiva y por actuar favorablemente en el sueño y como antiálgico. Los
tratamientos de rehabilitación física son fundamentales y lo idóneo sería empezar
ejercitaciones acuáticas. En este grado se puede utilizar lo opiáceos leves o más
potentes en determinadas circunstancias.
GRADO 3: En este estadio, coexisten varios factores, en cuanto al dolor,
generalmente insoportable, existen estudios con la utilización de Ketadina a niveles
subanestésicos, aplicada durante la noche, produce una respuesta de disminución
del dolor sostenida, en algunos pero no en todos los pacientes que padecen dolor
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crónico. La degeneración articular debe se evaluada de acuerdo a la pérdida de
movilidad, a veces es preferible una articulación inmóvil pero indolora a una
pobremente móvil y dolorosa. Se evaluará en aquellos casos que lo requieran
artrodesis o ferulización. En la terapia de rehabilitación física se deberían incluir
ejercicios isométricos y fisiokinesioterapia respiratoria. La medicación psiquiátrica es
la norma, los trastornos orgánicos que aparezcan deberán ser tratados de forma
específica incluidos los efectos colaterales de la medicación que estos pacientes
presentan debido a los largos periodos de tiempo que se están medicando.
Otros tratamientos a tener en cuenta: Ozonoterapia: El ozono es un gas cuya
molécula está formada por tres átomos de oxígeno. El ozono médico es en realidad
una mezcla de un 5% de ozono como máximo y un 95% de oxígeno. Fue empleada
por primera vez durante la primera guerra mundial para la limpieza y desinfección
de heridas. Entre sus indicaciones se ha empleado como tratamiento de la
fibromialgia reumática, siendo administrado de manera subcutánea a nivel de los
puntos de máximo dolor. Se ha conseguido un efecto antiálgico y antiinflamatorio
importante. En algunos pacientes, adicionalmente se les practica autohemoterapia:
Se procede a la extracción de 120cc de sangre venosa, la cual será derivada a una
botella de vacío. A continuación se introduce la mezcla gaseosa formada por el
ozono y el oxígeno y que reacciona de forma inmediata con la sangre del paciente,
y se reinyecta por la misma vía que se ha usado para la extracción, la duración
aproximada de una sesión es de 30 minutos, se puede hacer con una frecuencia de
1 o 2 tratamientos por semana.
EVALUACIÓN DE LA INCAPACIDAD LA LABORAL Y DE LA
DISCAPACIDAD DEL ENFERMO FIBROMIÁLGICO
INCAPACIDAD
El médico internista y los especialistas
se enfrentan a una problemática
difícil, al no poder emitir un diagnóstico objetivo del síndrome fibromiálgico,
últimamente con los comentarios realizados anteriormente, nos proporcionan una
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base más objetiva para hacer el diagnóstico de la fibromialgia.
En la práctica el Síndrome fibromiálgico produce dolor, fatiga, debilidad
global, disminución de la capacidad de esfuerzo, y de la concentración y atención.
Estas deficiencias producen una disminución de la capacidad para realizar
cualquier actividad, y considerando esto, son candidatos a una incapacidad
permanente total para su trabajo habitual o absoluta.
LEGISLACIÓN
Procede inicialmente analizar la regularización legal de la Incapacidad
Permanente. Así el Art. 134.1 del Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social aprobado por R.D. Legislativo, 1/1994, de 20 de junio, dispone:
En la modalidad contributiva, es invalidez permanente la situación del
trabajador que después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de
haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o
funcionales graves susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente
definitivas que disminuyan o anulen su capacidad laboral. No obstará a tal
calificación la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral del inválido, si
dicha posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo.
No obstante lo establecido en el párrafo anterior no será necesario el alta
médica para valoración de la invalidez permanente en los casos en que concurran
secuelas definitivas.
Las condiciones que se han de cumplir para dar lugar a esta calificación, son:
* Que las reducciones anatómicas o funcionales sean objetivables, es decir,
que se puedan constatar médicamente de forma ineludible.
* Que sean previsiblemente definitivas, esto es, incurables, irreversibles,
siendo suficiente una previsión sería de irreversibilidad.
* Que las reducciones sean graves, desde la perspectiva de su incidencia
laboral, hasta el punto de que anulen o disminuyan su capacidad laboral en una
escala gradual que va del 33 a 100% de esa disminución del rendimiento normal
para una actividad laboral.
Resumiendo la sintomatología de esta enfermedad, tenemos que las
manifestaciones más frecuentes, independientemente de que en otros pacientes se
presenten otros posibles efectos, son:
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- Dolor músculo esquelético generalizado, profundo y difuso, acompañado de
rigidez articular.
- Fatiga o cansancio, tanto física como psicológica y que además genera
mala tolerancia al esfuerzo físico.
- Alteraciones del sueño, con un sueño de mala calidad, poco profundo, poco
reparador.
- Síndrome de intestino irritable, con dolor abdominal, trastornos del tránsito
intestinal, gases, náuseas.
- Síndrome temporo mandibular, lo que genera fuerte dolor en la cara y la
cabeza.
-Otros síntomas comunes como ansiedad, depresión, menstruaciones
dolorosas, alteraciones cognitivas y de la memoria, acorchamiento y punzadas en
las manos, sensación de hinchazón en manos y pies, mareos, etc.
Habrá que tener en cuenta también la existencia de factores que contribuyan
a empeoramiento de los síntomas (humedad, bajas temperaturas...).
Partiendo de esta sintomatología, parece evidente que las personas afectas
de fibromialgia, tienen serias dificultades para realizar aquellos trabajos en los que
se exijan, bien esfuerzos físicos continuos, realización de movimientos repetitivos
del aparato músculo esquelético (columna, brazos, piernas), mantenimiento de
posturas prolongadas (bipedestación o sedestación), sometimiento a factores
ambientales perjudiciales (humedad, bajas temperaturas), y labores que requieran
de especial concentración, así como aquellos en los que se den situaciones de
estrés.
Será en cada caso concreto, en el que se ha de valorar si el trabajador
afectado se encuentra inhabilitado para realizar el núcleo esencial de las tareas que
constituyen su profesión habitual, con una pérdida de la aptitud psicofísica para
poder desarrollar una actividad laboral en condiciones de rentabilidad empresarial.
DISCAPACIDAD
Si tenemos que valorar la discapacidad de una persona en relación al Real
Decreto 1971/1999 de 23 de Diciembre de Procedimientos para el reconocimiento,
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declaración y calificación del grado de minusvalía, no encontramos la FM como
enfermedad discapacitante, pero sí que se puede valorar cada una de las
discapacidades que presenta en las diferentes localizaciones fibromiálgicas,
(déficits articulares, neuropatías, radiculopatías, etc). Se hace la suma de las
discapacidades obtenidas aplicando la Tabla de Valores Combinados, y
obtendremos la discapacidad que presenta el paciente.
CONCLUSIONES
La medicina ha aprendido a reconocer y comprender mejor a los pacientes
que presentan un Síndrome fibromiálgico.
Encontramos dificultades a la hora de establecer un diagnóstico, pautar un
tratamiento y evaluar una discapacidad, pero la realidad es que hasta un 3% de la
población presenta este cuadro, y cuando el paciente sufre de dolor generalizado
crónico, una fatiga intensa y alteraciones del sueño y del estado de ánimo, el grado
de discapacidad para enfrentarse con las tareas propias de su trabajo e incluso de
la vida cotidiana le hace candidato a una incapacidad - discapacidad. Es decir,
cuando el médico evaluador objetive los siguientes puntos:
* Fibromialgia diagnosticada: más del 80% de los puntos fibromiálgicos,
polipatologías asociadas y cuadro de distimia.
* Valoración del Dolor, pruebas como L.O.P., Termografía ó Isocinéticos que
objetiven patologías que originan dolor.
* Aparición de alteraciones morfológicas, atrofias, actitudes posicionales
antiálgicas.
* Valoración psiquiátrica que se pueda incluir en uno de los apartados de
DSMN IV de trastornos adaptativos, o de otras patologías psiquiátricas; la
cronificación de los mismos, da lugar a la aparición del círculo álgico: más dolor →
más depresión → más dolor → más depresión....).
En estos casos, el paciente es diagnosticado de una fibromialgia o fatiga
crónica y no podrá realizar una vida normal ni en el ámbito personal, de ocio o
laboral, estando por ello incapacitado en los aspectos humanos señalados.
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Estudios realizados en relación a la situación laboral y prestaciones
económicas en diferentes países, por ejemplo en el Estados Unidos, el 16,2% de
los pacientes con FM, están recibiendo una remuneración del la Seguridad Social.
En Canadá el 50% de los pacientes de los pacientes con FM, reciben
remuneraciones por incapacidad laboral. Y el 9% de los diagnósticos de
incapacidades laborales están relacionados con la FM. En Noruega dentro de la
población femenina trabajadora, el diagnóstico de FM es la causa de incapacidad
permanente. En Suecia el 24% de los pacientes con FM reciben una pensión. En
Brasil, en un estudio estadístico realizado a 44 mujeres diagnosticadas de FM, el
55% recibía algún tipo de ayuda de la Seguridad Social.
Debido al gasto en prestaciones que origina la FM y al impacto socio-laboral,
familiar, sanitario e individual que presenta, en los Estados Unidos a finales del año
1999 se otorgaron 3,6 millones de dólares en becas para la investigación del FM,
cuya cantidad en el 2003 se ha duplicado, colaborando el Gobierno Federal a través
del Instituto Nacional del la Salud, (N.I.H.).
ALGUNOS PRONUNCIAMIENTOS SOBRE EL SÍNDROME FIBROMIÁLGICO
A continuación, se relacionan una serie de Sentencias de diversos órganos
judiciales, que se han pronunciado sobre el reconocimiento de Invalidez
Permanente en relación a la Enfermedad de Fibromialgia.
* De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Autónoma del País Vasco:
Sentencia de 27 de febrero de 2001 que declara a la trabajadora,
peón de fábrica de madejas y bobinas de alambre, aquejada de “Neurosis Histérica,
Fibromialgia Reumática
Reum tica,
tica Episodios de Epicondilitis en codo derecho, Síndrome
Femoropatelar bilateral incipiente, Cérvicoartrosis incipiente, Nódulos de Heberdeen y
Bouchard en ambas manos”, generan:
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Cefalea tensional desde hace 5 años. Algias erráticas, cansancio, agotamiento, sueño
inquieto con despertares frecuentes por pesadillas, somatizaciones de la ansiedad. Dolor a la
presión de los denominados puntos gatillo, tales como nuca, trapecios, ángulos de
omoplatos, parrilla costal, hombros, epitrocleas en codos o crestas ilíacas. Astenia, afecta
de Incapacidad Permanente TOTAL para su profesión habitual.
Sentencia de 24 de abril de 2001. Declara a la trabajadora, Oficial
Administrativa de Centro Hospitalario, aquejada de Fibromialgia, depresión endógena
con aparición reciente de alucinaciones visuales y auditivas, y fatiga crónica que producían
dolores articulares y musculares por todo el cuerpo, tristeza, pérdida de interés, dificultad de
concentración, deficiente memoria, fatiga, pesimismo, irritabilidad, trastornos del sueño,
desesperanza, afecta de una Incapacidad Permanente ABSOLUTA.
* De la Sala de los social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria:
Sentencia de 20 de diciembre de 2001, por la que se confirma una sentencia
del Juzgado de lo Social nº 4 de Santander de 13 de junio de 2000 que declaraba a
la trabajadora, de profesión Limpiadora, afecta de Fibromialgia, lumboartrosis,
Hipertensión arterial y hepatopatía, en situación Incapacidad Permanente TOTAL. En
esta sentencia, se hace mención a otra de fecha 27.04.99 de la misma Sala, que
reconoce el carácter invalidante de la Fibromialgia.
* De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia:
Sentencia de 30 de noviembre de 2001 que ratifica la sentencia del Juzgado
de lo Social nº 3 de Lugo, por la que se declaraba a la trabajadora, de profesión
Agricultora, afecta de Depresión endógena cronificada, hernia discal L3-L4, fibroadenoma
de mama, fibromialgia crónica, cervicalgia y lumbociatalgia derecha crónicas, en
situación de Incapacidad Permanente ABSOLUTA.
* De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Asturias:
Sentencia de 5 de octubre de 2001, que declara a la trabajadora, de
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profesión Limpiadora, afecta de Distimia, Trastorno disociativo y Fibromialgia, en
situación de Incapacidad Permanente ABSOLUTA.
Sentencia de 26 de octubre de 2001, que confirma la del Juzgado de lo
Social nº1 de Mieres y que reconocía a la trabajadora, autónoma Carnicera, en
situación de Incapacidad Permanente total por estar afecta de: Túnel carpiano derecho
intervenido sin evidencia exploratoria ni enfermedad de recidiva considerable. Fibromialgia
con exploración normal en cuanto a arcos articulares en general y sin déficit radicular.
Artralgias mecánicas de origen degenerativo.
* De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid:
Sentencia de 19 de julio de 2001, que confirma la sentencia del Juzgado de
lo Social nº 36 de Madrid, que declaraba a la trabajadora, Empleada de Hogar, y
afecta de espondiloartrosis incipiente, artrosis en ambas manos, fibromialgia y gastritis
crónica, en situación de Incapacidad Permanente ABSOLUTA.
* De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Las Palmas:
Sentencia de 26 de enero de 2001, que reconoce a la trabajadora, Regente
de un Bar, autónoma, aquejada de Cérvicoartrosis moderada, espondiloartrosis lumbar
moderada, gonartrosis leve moderada, síndrome femoro patelar bilateral, insuficiencia
vascular periférica y varices en extremidades inferiores, más síndrome de fibromialgia, de
Incapacidad Permanente TOTAL.
* De distintos Órganos Judiciales:
Sentencia nº 503 del Juzgado de lo Social nº 7 de Barcelona, de 22 de
noviembre de 2002, que reconoce a la trabajadora, de profesión Auxiliar
Administrativo, y afecta de: Trastorno de Ansiedad generalizado, Trastorno depresivo
mayor, grave y recurrente, agorafobia, fibromialgia primaria en grado severo y crónico,
una Incapacidad Permanente ABSOLUTA.
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Sentencia nº 324 del Juzgado de lo Social nº3 de Barcelona, de 13 de
septiembre de 2002, que declara a la actora, afecta de Fibromialgia en situación de
Incapacidad Permanente TOTAL.
Sentencia nº 84 del Juzgado de lo Social nº 4 de Barcelona del 18 de febrero
de 2003 que declara a la trabajadora afecta de fibromialgia en situación de
Incapacidad Permanente TOTAL.
Sentencia del Juzgado de lo Social nº 12 de Barcelona que declara Invalidez
Absoluta por Fibromialgia, citado en el Diario Médico del COM (Europa Press,
01.10.02).
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