Español : Formulario de salud para la primera consulta

Español : Formulario de salud para la primera consulta

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Centro Quiropráctico México Condesa
Fecha :
DATOS GENERALES
Apellido :
Nombre :
Fecha de nacimiento :
Sexo : M
F
Dirección :
Celular :
Tel. Casa / Oficina :
Recomendado por :
Médico
E-Mail :
Paciente
Google
Favor de precisar :
Facebook
Doctoralia
Otro
HISTORIAL CLÍNICO
Altura
:
Peso
:
Médico tratante :
SÍ :
Ha seguido algún tratamiento quiropráctico : No
Con quién ?
Tratamientos que esta siguiendo :
Medicinas / Complementos : Analgésicos
Vitaminas / Complementos
Hipertensión
Osteoporosis / Calcio
Antiinflamatorios
Antidepresivos
Anticonceptivos
Precisar cuál y con que frecuencia la toma :
Cirugías / Hospitalización :
Fracturas / Accidentes :
Cuando ?
Enfermedades que padeció durante la niñez : Varicela
Asma
Paperas
Hepatitis
Tifoidea
Otro
Sarampión
:
Cuál es su actividad laboral :
(que postura tiene cuando esta trabajando)
Cantidad de agua natural tomada al día
(no incluya agua de fruta, refrescos, té y café)
menos de 1 litro
entre 1 y 2 litros
entre 2 y 3litros
Práctica algún deporte o hace ejercicio :
(y con que frecuencia)
Fuma :
no
Sí : cuantos cigarros al día ?
menos de 5
5 a 10
11 a 15
16 a 20
21 a 30
31 ó mas
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Centro Quiropráctico México Condesa
ANTECEDENTES FAMILIARES : Enfermedades que hayan padecido sus familiares
Cáncer : Padre
Madre
Abuelo
Abuela
Tios
Diabete : Padre
Madre
Hipertensión : Padre
Abuelo
Madre
Abuela
Abuelo
Tios
Abuela
Tios
Infartos y patologias cardiacas : Padre
Madre
Abuelo
Artritis : Padre
Madre
Abuelo
Abuela
Tios
Abuela
Tios
Artrosis : Padre
Madre
Abuelo
Abuela
Tios
Gota : Padre
Madre
Abuelo
Abuela
Tios
Alzheimer : Padre
Madre
Abuelo
Abuela
Tios
ANTECEDENTES PERSONALES :
Padece regularmente de dolores de cabeza :
Usa lentes (o de contacto) :
Tiene puentes dentales :
Si : miopía
No
Tiene problemas de equilibro :
astigmatismo
No
En ocasiones se le queda trabada la mándibula :
Si
No
Padece regularmente de infecciones en la garganta :
Padece regularmente de sinusitis :
Cómo es su digestión :
Si
No
Si
No
Si
No
Si :
No
Cuál ?
normal
Infecciones en las vías urinarias :
Si
Padece de alergias :
Si
No
Si
No
Si
No
Le truena la articulación mandibular cuando abre la boca :
Intolerancia a algún alimento :
unas veces al mes
vista cansada
Tiene ó tuvo tratamiento de ortodoncia :
Si
Rechina los dientes cuando esta dormido :
Padece de colitis, gastritis :
2 a 3 veces a la semana
Si
No
No
Si : todos los días
No
dolor que quema
acidez
Si :
No
Padece problemas dermatológicos :
estreñimiento
No
Si :
acné
eccema
psoriasis
herpes
hongos
Confirmo que los datos que he facilitado son correctos.
Autorizo al Centro Quiropráctico México Condesa y a sus doctores aplicar los tratamientos
que consideren convenientes y necesarios para la recuperación de mi salud y bienestar.
Fecha :
Nombre y firma :
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Centro Quiropráctico México Condesa
¿Presenta alguna molestia ? :
¿Desde cuando?
¿Cómo sucedio?
¿Es la primera vez ? Si
Progresión del problema :
No
Empeorando
Disminuyendo
Igual
Se va y vuelve
¿Cómo le afecta ó limita
en su vida diaria?
¿Qué medicamento esta tomando para este problema?
¿desde cuando?
¿Algún movimiento o posición alivia su dolor?
0
5
10
Dolor Moderado
Dolor insuportable
Indique la intensidad de su dolor
de 1 a 10
Ningún Dolor
Uso diagnóstico
Marque la zona del dolor
En espera RX
Revaluación posturo
Reexam RX