Inatención ODD Conducta Hyperactividad Impulsividad Conners

Inatención ODD Conducta Hyperactividad Impulsividad Conners

Jorge A. Saravia, M.D.
Pediatric Neurology
Fecha
2829 Babcock Rd., #436
Peso ________ kg.
San Antonio, Texas 78229
Fecha de Naciemiento
Nombre
Referido por:
Médico familiar:
Escuela
Edad
Síntomas: 1:
Descripción breve del problema:
Allergias:
Otras enfermedades:
Paciente embarazada ?
No
Inquietud
Sí
Inatención
No se fija en detalles, comete
errores por descuido
Tiene dificultad para poner atencion en
actividades y juegos.
No parece estar escuchando.
Dificultad para seguir instrucciones
Dificultad para organizar sus actividades y tareas.
2:
Ed Especial
Ausencias
Sí ? No ODD
Pierde el temperamento
Discute con los adultos
Contesta bruscamente
No espera su turno
Interrumpe y estorba a otros
Total
Culpa a otros de sus errores
Nombre de la medicina
Total
Tias Maternas Tios Maternos
Paciente
Hermanas
Hijas
dosis por
unidad
X = No
Conducta
Ha robado mas de una vez sin
confrontación
Robado con confrontación
Miente frecuentemente
Se ocupa en prender fuego
Se escapa de la escuela seguido
Se ha metido a la casa o el coche
ajenos
Ha destruido propiedad ajena
Sí
? No
Crueldad física con animales
Ha forzado a otros a actividad sexual
Ha usado armas en mas de una pelea
Frecuentemente inicia peleas
Se ha escapado de casa 2 o mas veces
Crueldad física hacia personas
Total
Sí
Sí
Sí
Sí
Nunca,
Hijos
Terapia Languaje
= Sí
Grado
Conners’ Indice Global - Versión Padres
Sí ? No
Padre-Madre
Hermanos
Sí
? No
Desafía activamente las reglas
Historia Familiar __ Sí __no
Tios Paternos Tias Paternas
3:
Dolor Cabeza
Hace cosas para molestar a
otros
Quisquilloso, se molesta facilEnojón, resentido
Evita tareas que requieren esfuerzo mental
Vengativo y malévolo
Pierde objetos necesarios
Problemas para dormir
Facilmente se distrae con estimulos extraños
Dificultad
para leer
Olvida sus actividades diarias
Dificultad
para matemáticas
Total
Déficit
motor
Hyperactividad
Sí ? No
Déficit del lenguaje
Se agita y se retuerce
Total
Se para de su asiento en la clase
Previo CT Scan
no
Anda corriendo sin sentido
Previo
MRI
no
Dificultad para jugar en silencio
Previo
EEG
no
“Muy actuvo” or “Como con motor”
Previo
Lab
no
Habla excesivamente
Impulsividad
ISD
A
M
M
D
Ocasionalmente,
Frequente,
Muy frecuente,
Inquieto o sobre activo
0
Excitable, impulsivo
0
No termina las cosas que empieza
1
2
3
1
2
3
0
1
2
3
Inatento, se distrae facilmente
0
Berrinches
0
Agitado
0
Molesta a otros niños
0
Sus demandas las quiere inmediata0
mente
Llora seguido y facilmente
0
Cambia de humor rápido y
0
drasticamente
1
1
1
2
2
2
3
3
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
P ¿Quien la recetó?
M (Nombre del médico)
¿Para que se
recetó?
¿Efectos indeseables?