DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE MARION Forma

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DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE MARION
Forma de Referencia de Fraude, Desechos y Abuso
El propósito de esta forma es para documentar e informar cualquier sospecha de fraude, desechos o abuso. Si
sospechas fraude, desecho o abuso por favor reporte la actividad (anónimamente si prefiere) por:
Llamando a la Línea Directa de Conformidad MCHD:
1-877-706-4445 o
Mandando forma completada por fax al:
(503) 364-6552 o
Mandando forma completada por correo electrónico al:
[email protected]
Completando y mandando en línea:
www.co.marion.or.us/HLT
Mandando por correo la forma completada a: Departamento de Salud del Condado de Marion
Attn: FWACC
3180 Center St NE
Salem, OR 97301
No podemos publicar información acerca del estatus de o los hallazgos de una investigación de Fraude,
Desechos o Abuso sospechado. Información recolectada durante nuestra investigación puede ser compartida
con el Departamento de Servicios Humanos de Oregon y otras agencias del gobierno en cuanto permitido por
ley.
¿Qué es Fraude? Una decepción intencional o mala representación hecha por una persona con el conocimiento que la
decepción puede resultar en algún beneficio no autorizado para él o alguna otra persona.
¿Qué es Abuso? Prácticas que son inconsistentes con buenas prácticas fiscales, legales, o médicas y que
pueden resultar en costo innecesario a Medicaid, Medicare o el MVBCN, o el reembolso para servicios que no
son necesarias medicamente o que no cumplan con los estándares reconocidos profesionalmente para cuido de
salud. .
¿Qué es Desecho? Gastos en cuido de salud que pueden ser eliminados sin reduciendo la cualidad de cuido.
“Cualidad” desecho es definido como sobre uso, bajo uso e uso inefectivo. Uso “inefectivo” es definido como
redundancia, tardanzas y procesos complejos innecesarios.
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SECCIÓN 1: Deseo permanecer (elige uno):
Anónimo
Confidencial
Sin Restricción
¿Cómo podemos contactarte? (No complete si desea permanecer anónimo.)
Nombre:
Dirección:
Ciudad/Estado/
Código Postal:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Medicaid/Medicare
Proveedor ID
(Si aplicable):
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SECCIÓN2: Queja de Fraude, Desecho o Abuso Sospechada
1. Nombre(s) del individuo(s) sospechado de fraude, desecho o abuso:
2. Departamento/Área de Servicio(s) involucrado en el el fraude, desecho o abuso sospechado:
Última Actualización: 3/3/2011
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3. Descripción de fraude, desecho o abuso sospechada de forma más detallada posible. Incluye cosas tales
como fechas cuando la actividad presunta ocurrió, si cree o no que la conducta presunta todavía ocurre, si
ha notificado a un supervisor u otro personal, fuerzas de orden u otra agencia externa acerca de esta
alegación:
4. ¿Qué tipo de documentación eres capaz de proveer para apoyar este reporte de fraude, desecho o
abuso? (Ejemplos: copias, fotos, agendas, etc.)
5. Nombre de testigos u otros quienes pueden tener conocimiento acerca de esta alegación (Por favor incluye
información de contacto si es posible):
6. ¿Cómo te enteraste del incidente(s)? (Ejemplos: testigo de primera mano, lo escuchó de otra
persona, etc.)
7. ¿Estás dispuesto a ser entrevistado en cuanto a estas
alegaciones?
Si
No
8. Fecha de Hoy
9. Si necesario, por favor sujete páginas adicionales en cuanto a esta queja.
Última Actualización: 3/3/2011
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