Datos Personales del solicitante mayor de edad Nºcarnet: Declaración

Datos Personales del solicitante mayor de edad Nºcarnet: Declaración

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Area Deportes
Registro de Entrada:
SOLICITUD DE INSCRIPCION
ACTIVIDAD DEPORTIVA-ACUATICA Y/O CARNET DEPORTIVO
Datos Personales del solicitante mayor de edad
Nºcarnet:
DEPORTES
Apellidos y Nombre:
D.N.I./C.I.F.:
Domicilio a efectos de notificaciones:
Localidad:
Tfno. Fijo:
Provincia:
Tfno. Móvil
Fax:
Código Postal:
Email:
Fecha nacimiento:
Indique la forma de notificación, en caso que proceda
Correo ordinario
En caso de inscripción para menor de edad, indicar parentesco del solicitante:
madre
Correo electrónico
padre
tutor
Datos personales para menor de edad (18 años)
Nombre y Apellidos:
, DNI
Fecha nacimiento:
Talla:
nº
,
 6  8  10  12  14  16  M  L  XL  XXL
Edad:
(marque con una x su elección )
Tipo de inscripción (marque con una X su elección)

Inscripción actividad deportiva
indique cual

Inscripción actividad acuática
indique cual

Solicitud carnet deportivo (Aportar: 1 foto, 4€uros y copia del DNI. (en caso de menor edad aportar copia libro Familia)
Hora
Día
Requisito: estar empadronad@ en el municipio
Declaración
Declaro no padecer ningún tipo de enfermedad infecto-contagiosa, ni impedimento físico o psíquico que imposibilite mi participación en la actividad solicitada, autorizando
al personal adscrito a la instalación, para que actúe como mejor proceda en caso de accidente o enfermedad utilizando mi tarjeta sanitaria o seguro deportivo, según
proceda, en los servicios médicos. Asimismo declaro haberme efectuado un reconocimiento médico con informe favorable para realizar la actividad solicitada.
Forma de pago(Marque con una x su elección).
 En efectivo en Piscina municipal
 Domiciliación bancaria (acompañar copia de libreta o cta.cte donde aparezcan titulares y número de cuenta incluido código IBAN)
 Ingreso en cta. bancaria Ayuntamiento (La Caixa nº cta. ES29.2100 4559 94 0200038258) *indicar nombre-apellidos e instalación solicitada
 BAJA EN DOMICILIACION (solicitar antes del día 25 del mes actual).
Las Gabias, a..........., de............................de ...........
Fdo. El Solicitante ( la firma del solicitante conlleva autorización para la
realización de actividad en caso de un menor de edad).
SR/ SRA ALCALDE/SA-PRESIDENTE/A DEL AYUNTAMIENTO DE LAS GABIAS
En cumplimiento del artículo 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, el interesado consiente que los datos reflejados en el formulario que nos envía, así como los documentos que en su
caso se adjunten al mismo, se incorporen a un fichero automatizado, del que es responsable el/la Sr. Alcalde/sa del Ayuntamiento de Las Gabias, cuya finalidad es el tratamiento de actos relacionados
con el Ayuntamiento de Las Gabias. El titular de los datos tendrá derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos previstos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal, dirigiendo una comunicación a la Alcaldía de este Ayuntamiento. Igualmente se le informa que tiene un plazo de 30 días para expresar su negativa al
tratamiento, de lo contrario se considerará que los datos cedidos serán objeto de tratamiento en el fichero anteriormente reseñado. Asimismo autorizo al archivo y exposición de fotografías o grabaciones
de vídeo (orla, actos y actividades) y a la custodia de datos de salud, necesarios para la correcta atención del menor, en fines de prevención y/o atención de salud y orientación. El Ayuntamiento de Las
Gabias, se exime de toda responsabilidad que se pueda exigir por la participación en las actividades, como pérdida de objetos personales, robo o lesiones a consecuencia de la práctica deportiva.
El titular autoriza recibir información vía email o vía correspondencia ordinaria de las actividades deportivas que se celebran en el municipio y en general.  acepto
 no acepto
Calle Juan Antonio Samaranch s/n -18110 Las Gabias (Granada) 958 574 517/ 958 582 695  Fax 958 582 546
[email protected]