Optimización del ultrasonido Doppler en el empleo

Optimización del ultrasonido Doppler en el empleo

Dr. Antonio Guardiola Fernández
Monterrey, N.L.
Optimización del ultrasonido Doppler
en el empleo cotidiano y
situaciones peculiares
EL Ultrasonido (U:S) es sin duda la modalidad de diagnóstico por imagen que más
ha crecido y más se ha difundido desde el inicio de sus aplicaciones clínicas, hacia
la segunda mitad de la década de los 70. Su explosiva aceptación y divulgación se
explica por la nobleza de sus principios físicos, al proporcionar imágenes de
múltiples regiones del cuerpo sin emplear radiación, sin requerir de instalaciones o
infraestructura especial y con múltiples opciones de equipos y precios.
La multiplicación de aplicaciones y el esquema de “fácil” adquisición de equipos, ha
permitido que gran diversidad de médicos NO especializados en el diagnóstico por
imagen, hayan “adoptado” al Ultrasonido como una herramienta de su práctica
diaria, situación que, independientemente de las implicaciones éticas y dogmáticas
que pretendamos considerar, resulta una realidad y una diferente clase de
“competencia”, que los Médicos Especialistas en Imagenología debemos conocer,
asimilar y considerar para confrontarla de manera inteligente, aprovechando la
inercia que continúa mostrando esta apasionante modalidad diagnóstica.
Posterior a la aparición de la modalidad “tiempo real” , sin duda es la incorporación
del Doppler color, hacia mitad de la década de los 80, la aportación más
trascendental en la evolución del Ultrasonido, multiplicando exponencialmente las
áreas de aplicación de este método. Hoy día no es posible considerar un examen
sonográfico sin contar con el respaldo del Doppler color.
El Doppler muestra su tarjeta de presentación como un sistema aparentemente
“complicado”, pues además de la imagen, ahora aparecen gráficas de los
espectros,
números,
velocidades,
resistencias,
pulsatilidad
etc
etc.
Desafortunadamente la primera reacción de muchos médicos, es precisamente la
“resistencia” a enfrentarse a situaciones relacionadas con “matemáticas y física”.
Es aquí precisamente donde radica el potencial del Imagenólogo para hacer frente
a la creciente competencia por otros especialistas. La optimización en la utilización
del Doppler color representa el “parte aguas” entre el experto en ecografía y el
médico NO imagenólogo que realiza Ultrasonido, sin confrontar al Doppler.
La finalidad de esta presentación
radica precisamente en reforzar en el
Imagenólogo la confianza para optimizar el Doppler color como una herramienta
cotidiana, consciente de los detalles de manipulación técnica que le permitan
obtener el mayor beneficio del Doppler.
Con ello nos ubicamos en una esfera diferente a otros especialistas que emplean
Ultrasonido, pero ignoran las capacidades del Doppler o no están entrenados en
esta modalidad.
Además se resalta la importancia de familiarizarse con artefactos, conocer los
espectros y utilizarlos oportunamente para llegar a diagnósticos integrales, no
conformarse con obtener una imagen en “color”, para “decorar” el estudio en su
presentación gráfica ante el paciente y el médico referente.
La utilización cotidiana del color ha permitido aumentar considerablemente el grado
de confianza diagnóstica al momento de realizar una ecografía “rutinaria” y
ejemplos de ello sobran, pudiendo citar entre otros el poder distinguir entre “quistes
ováricos” y estructuras vasculares yuxta-ováricas, o bien diferenciar entre la arteria
hepática y el colédoco o conductos biliares intra-hepáticos dilatados. Ubicar una
circular de cordón en un ultrasonido de embarazo del tercer trimestre sin ayuda del
color es casi imposible. Pretender diagnosticar oportunamente una torsión de
testículo o de una masa ovárica, sin la ayuda del color es imposible. Apoyar un
diagnóstico de pielonefritis sin la ayuda de Doppler de Poder está fuera de
posibilidades, lo mismo que valorar signos tempranos de rechazo en un trasplante
renal. Qué diferente resultó valorar una vena con su lúmen ecogénico y sin
modificar su diámetro con la maniobra de Valsalva valorada en escala de grises
solamente, contrastando con la objetividad al confirmar el trombo con el Doppler
color?.
El color por sí solo NO es suficiente para brindar toda la información hemodinámica
del territorio explorado. Es el espectro característico de cada territorio vascular el
“detalle” que hace la diferencia para un diagnóstico preciso y por lo tanto el conocer
los espectros, sus variables y sus “artefactos” resulta de primordial importancia
para optimizar nuestra práctica cotidiana. (1-2)
La señal Doppler primaria es una frecuencia sónica y los datos representados por
la imagen en color y los diagramas espectrales son una caracterización de la señal
Doppler completa. La combinación de fenómenos fisiológicos y parámetros
ultrasónicos culmina en una interacción entre la onda de sonido que “choca” contra
una serie de blancos en un medio en movimiento, que son los elementos formes de
la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) suspendidos en el plasma líquido (1 3).
La amplitud del espectro indica donde se encuentra el mayor número de hematíes.
Siendo los eritrocitos el componente más numeroso y de mayor tamaño, respecto a
plaquetas y leucocitos, son precisamente los eritrocitos los responsables de la
dispersión del Ultrasonido en la sangre y por ende actúan como “blanco”,
rebotando o dispersando la onda sónica bajo el concepto denominado “ RayleighTyndall”.
Una consecuencia del proceso Rayleigh-Tyndall es que la intensidad de la señal de
retorno aumenta a la cuarta potencia de la frecuencia de emisión. (Al duplicar la
frecuencia de la onda emisora , por ejemplo: 3MHz a 6MHz, la onda reflejada por
los eritrocitos es 16 veces mayor ). Ello explica la dramática mejora en resolución
de la señal Doppler al emplear transductores de alta frecuencia.
Sin embargo este efecto se degrada parcialmente con la atenuación ocasionada
por lo tejidos blandos, recordando que a mayor frecuencia menor es la penetración.
Esto nos obliga a hacer una selección cuidadosa del transductor a emplear, de
acuerdo al área anatómica a explorar y al espesor de los tejidos de cada paciente (
1- 3).
La información contenida en una imagen en color y la representación espectral son
diferentes y complementarias:
consideremos al registro espectral como el
componente esencial para conocer los cambios hemodinámicos en el sitio de
exploración y al registro en color como un “facilitador” de la exploración, al agilizar
la localización del los trayectos vasculares y la dirección del flujo, pudiendo
inclusive prescindir del mimo, sin menoscabo de la información vertida por el
análisis espectral (3)
Fig. 1 Espectro bifásico de baja resistencia,
característico de territorios como carótida
interna o riñón. Nótese la cercana relación
entre pico sistólico y diástole.
Fig. 2 Espectro bifásico de alta resistencia de
la carótida externa. Nótese el mayor diferencial
entre pico sistólico y diástole, comparado con
el espectro de la carótida interna.
Fig. 3 Espectro trifásico de alta resistencia,
característico
de
la
circulación
en
extremidades.
Fig. 4 Registro bifásico característico de la
circulación venosa.
El espectro normal no es más que una representación del ciclo cardiaco,
distribuyendo las variaciones de frecuencia Doppler en una escala temporal
(velocidad en el eje X / tiempo en el eje Y ).
Ante una estenosis severa, la onda espectral se altera significativamente, con
pulsatilidad aumentada. Pueden registrarse frecuencias muy altas durante la
sístole, pero también hay frecuencias bajas y muy variables durante el resto del
ciclo cardiaco.
El cambio del espectro bi o trifásico a uno monofásico ó incluso la ausencia de
pulsatilidad indican una estenosis severa. También obliga a considerar una
obstrucción proximal, distante al sitio interrogado y el flujo recabado procederá de
vasos colaterales.
Las estenosis proximales respecto al sitio explorado, reducen la velocidad y
amplitud del ascenso sistólico, además de cambiar la representación vertical del
ascenso sistólico por un trazo curvo o “joroba”, de mayor inclinación, conforme
mayor sea el grado de estenosis que precede al sitio de este registro. Desaparece
además la muesca dícrota, se vuelve lento el descenso y se amortiguan las
oscilaciones diastólicas. Ello se denomina espectro “tardus parvus” y es registrado
en vasos distales a una estenosis significativa o a estenosis seriadas y la onda
espectral representa ampliación “compensatoria” del flujo diastólico, en un intento
por hacer llegar el torrente circulatorio a los vasos más distales.
Si hay obstrucciones seriadas a lo largo de la arteria, puede perderse por completo
el flujo sistólico anterógrado y tenerse un registro “ plano”, que puede llegarse a
“confundir” con flujo venoso. Por lo contrario, hay condiciones que alteran la
presión venosa y ello se traduce en una modificación del espectro, el cual puede
presentarse como “bifásico” en un territorio habitualmente trifásico o viceversa.
Nótese la importancia de prestar atención total a la morfología espectral (3)
Vemos como el conocimiento de la hemodinámica normal del área en estudio es
fundamental para comprender las modificaciones que se registrarán a través de
los espectros. Analizar el espectro permite identificar inmediatamente alteraciones
en el flujo, tanto vecinas al área de exploración, como distantes a la misma.
Fig 5
Estenosis significativa. El espectro
muestra el cambio de velocidad o gradiente
franco entre el registro pre y post estenosis.
El Ultrasonido en escala de grises o modo “B” (bidimensional) se complementa de
manera indicutible con el Doppler color, el cual agrega información primordial del
comportamiento “dinámico” de las lesiones y permite extender el potencial
diagnóstico de esta modalidad de imagen.
Sin embargo ante el reto e inquietud de poder incursionar más allá de los límites
del modo “B” y del Doppler color , desde la década de los años 90 se han
desarrollado “medios de contraste” o “eco-realzadores”, que son fármacos
orientados a potenciar la señal ecográfica, ya sea del lecho vascular o bien de los
tejidos del área anatómica en estudio. Característicamente los “eco-realzadores”
incluyen un agente altamente “ecogénico” y por lo mismo de fácil detección ( aire o
algún gas como octa fluoropropano o hexafluoro sulfuro), “encapsulado” por una
cubierta protectora de albúmina y galactosa ( Levovist), albúmina (Optisón) o bien
fosfolípidos ( Sono Vue) respectivamente.
Los resultados clinicos fueron altamente promisorios, sin embargo el empleo de
estos fármacos no era sencillo para el operador del Ultrasonido, el tiempo útil para
obtener información diagnóstica era relativamente corto, aunado a una relación
costo – beneficio cuestionable, factores que colocaron a los eco-realzadores en un
largo compás de “espera” de casi 20 años, antes de que sugiera un nuevo fármaco
que ofreciera mayor facilidad de empleo, con tiempo de respuesta diagnóstica
prolongado y alta seguridad en cuanto a tolerancia y mínimas posibilidades de
reacciones adversas.
Este nuevo “eco-realzador”, empleado desde hace más de 3 años en Europa,
Japón y Canadá, ya está disponible en México. Se basa en un gas pesado
(octafluoropropano) protegido con una cubierta de fosfolípidos. El fármaco potencía
de manera extraordinaria la señal Doppler de los eritrocitos, de tal manera que
forma un “frente” altamente ecogénico, que permite monitorear en tiempo real
(modo “B” )el patrón circulatorio de las lesiones, de manera similar a una
angiografía, pero sin los riesgos inherentes al contraste de TAC o RM y sin
radiación.(4,5).
Fig 5 ECOREALZADOR en Hiperplasia Nodular.
A.- Masa iso ecoica indeterminada en
Modo “B” , escala de grises.
B.- Fase ARTERIAL temprana: captación
intensa, vascular radial característica.
C.- Fase ARTERIAL tardía: captación difusa
homogénea denota hipervascularidad.
D.- Fase VENOSA tardía 4 min.: “lavado” lento
homogéneo, con cicatriz central típica.
Presentamos ejemplos de nuestra experiencia inicial con el empleo de este nuevo
“eco-realzador”, como auxiliar en el diagnóstico diferencial de lesiones focales
indeterminadas en el hígado. Se han reportado resultados alentadores en lesiones
renales y en tiroides.
Podemos concluir que el espectro es la “ firma” ó credencial identificadora de cada
territorio vascular. Por ello resulta primordial conocerles, para así poder distinguir
confiablemente el patrón normal, sus modificaciones fisiológicas y los artefactos “
técnicos” y no confundirlos con los hallazgos patológicos del territorio en estudio.
El Doppler espectral puede darnos la información necesaria para el diagnóstico,
pero
también nos puede inducir a imprecisiones ó inclusive a serias
equivocaciones cuando desconocemos los elementos técnicos fundamentales.
Ahora se agrega a las opciones “auxiliares” para extender el potencial diagnóstico
del Ultrasonido el empleo de un nuevo “eco-realzador”. Es importante que
conozcamos todas estas opciones, para poder utilizarlas de acuerdo al caso
específico que nos ocupe.
Está en nosotros el poder obtener todo el beneficio que el Ultrasonido ofrece para
el óptimo manejo de nuestros paciente y de esta manera marcar la diferencia
sustantiva entre los estudios efectuados por un Imagenólogo actualizado y aquellos
realizados por usuarios eventuales o aventureros.
REFERENCIAS
1.-Krebs CA. Principios y Bases Físicas del Ultrasonido en: Krebs CA, Giyanani UL,
Eisenberg RL. Doppler Color. Marban Primera Edición 2001: 1-9.
2.- Cronan JJ History of Venous Ultrasound. J Ultrasound : 2003,22: 1143-1146
3.- Burns PN. Interpretación y Análisis del Estudio Doppler en: Taylor KJ, Burns
PN, Wells PN. Doppler, Aplicaciones Clínicas de la Ecografía Doppler. Marban
Segunda Edición 1998: 55-98.
4.- EFSUMB Study Group ( Albrecht et al): Guidelines for the use of Contrasts
Agents in Ultrasound.
Ultraschall in Med ; 2004, 25: 249 – 256.
5.- Wilson SR, Burns PT : An Algorithm for the Diagnosis of Focal Liver Masses
using Microbubble Contrast-Enhanced Pulse Inversion Sonography. AJR;
2006,186: 1401- 1412.