El Fotógrafo se ofrece a fotografiar al niño/niños mencionados. Yo

El Fotógrafo se ofrece a fotografiar al niño/niños mencionados. Yo

CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACION
El Fotógrafo se ofrece a fotografiar al niño/niños mencionados.
Yo, como Padre, directa o indirectamente he contactado a Now I Lay Me Down To Sleep ("NILMDTS"), una organización
sin fines de lucro, dedicada a ayudar a familias, a conservar un recuerdo eterno de su niño. Entiendo que el Hospital no es
afiliado ni tiene relacion alguna ni con el Fotógrafo ni con NILMDTS.
1. Autorización para Fotografiar: Yo, por la presente consiento y autorizo al Fotógrafo a fotografiar a mi hijo(s)/hija(s).
Certifico que yo/nosotros somos los padres o guardianes legales y tenemos la autoridad para dar el permiso de fotografiar
mi hijo(s)/hija(s).
Iniciales ________________
2. Uso de Negativos/Fotografía - Padres: Entiendo que el Fotógrafo me da autorización para el "Uso Personal" de los
negativos (digital, la impresión o cualquier otro formato) en la perpetuidad. El Uso personal significará cualquier y todos los
usos que sean personales, no comerciales.
Iniciales ________________
3.Uso de Negativos/Fotografía - Fotografo:
Yo autorizo _______________Iniciales, el uso de los negativos, las imágenes o las fotografías digitales a NILMDTS y/o al
fotografo sin ninguna restricción.
Yo NO autorizo _______________ el uso de los negativos, las imágenes o las fotografías digitales a NILMDTS y/o al
fotografo.
4. Entiendo que esta forma del consentimiento, así como la información contenida, será mantenida el en-archivo con
NILMDTS, en su sede en Colorado
Iniciales ________________
5. Liberación de Responsabilidades. Yo/nosotros liberamos y descargamos para siempre a NILMDTS, el Fotógrafo, y el
Hospital, de cualquier responsabilidad y/o reclamo pasado, presente y/o futuro. Incluyendo acciones, causa de la acción,
daños, costos, gastos o cualquier accion relacionada a las fotografias que no este estipulada en el presente
Iniciales ________________
Fecha: ______________
Hijo(s)/Hija(s) ___________________________________________________________ ________________
ESCRIBA EL NOMBRE DE EL/LOS HIJO(S)/HIJA(S)
Fecha de nacimiento
Firma: ______________________________________ Firma: ____________________________________
Nombre: _____________________________________ Nombre: __________________________________
Relación: ______________________
Relación: ______________________
Direccion: _______________________________________________________________________________
Ciudad:___________________________________Estado______________ Código Postal:______________
Telefono (Domicilio)_______________________(Trabajo)________________________(Cellular)____________________
Correo Electronico email: _________________________________
Family Email Address :_________________________________
PHOTOGRAPHER: Printed Name: ______________________________ email address:__________________________
Signature_______________________________________________ Date: _____________________________
Phone (Work)_____________________________________Cell)_________________________________(Studio)___________________________________________