Pedido de actualización de la lista de advertencia médica

Pedido de actualización de la lista de advertencia médica

IMPRIMIR FORMULARIO
Pedido de actualización de la lista de advertencia médica
Estimado(s) Apoderado(s):
Con el propósito de actualizar la lista de advertencia médica les ruego entreguen la información actual de salud de su niño(a).
La información que les pido debe incluir cualquier tipo de problemas de salud que constituya una amenaza a la vida o
condiciones de salud graves. Por favor revise y complete la información que se encuentra aquí y entréguela junto con todos
los formularios de matrícula el día de las matrículas.
Nombre del estudiante
Escuela
Grado
Mi niño(a) no tiene ningún problema de salud
Mi niño(a) tiene uno o más de los siguientes problemas de salud (por favor marque todas las opciones que
aplican y de la información en la sección de comentarios que aparece abajo):
Diabetes
Convulsiones
Condiciones cardíacas con limitaciones de actividades
Asma
Medicamentos usados:
Alergias que constituyan una amenaza a la vida: Ej.: abejas, comidas, etc.
Favor especificar cuál:
¿Tiene su niño(a) una inyección de epinefrina?
Sí
No
De ser así, ¿necesita su niño(a) ayuda para suministrarse la inyección de epinefrina?
Sí
No
(No olvidar: Se requiere completar el formulario de medicamentos incluso cuando su niño(a) tenga
su propia inyección de epinefrina)
Otras condiciones graves de salud. Favor especificar cuál:
COMENTARIOS:
Comprendo que la información que he entregado sobre mi niño(a) con respecto a su condición de salud, estará disponible
para el personal de la escuela con el objeto de proveer cuidado de emergencia en la eventualidad de ser necesario.
Firma del apoderado
Fecha