Ficha de inscripción SEPARACIÓN AFECTIVA

Ficha de inscripción SEPARACIÓN AFECTIVA

TALLER DE SEPARACION AFECTIVA
(Solicitud individual de inscripción)
Nombre y apellidos __________________________________________________________
Fecha de nacimiento _________________________ Nº de hijos _______________________
Profesión ___________________________________________________________________
Teléfonos de contacto (Fijo y Móvil) ----------------------------------------------------------------Dirección -------------------------------------------------------------------------- C. P. ---------------Población -------------------------------------------------------------------------------------------------*Motivos por los que desea participar en este Taller:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
*¿De que persona se ha separado?: _____________________________________________
*¿Convivían?__________________ ¿Cuánto ha durado la relación?___________________
*¿Cuánto tiempo hace de la ruptura?: ___________________________________________
*¿Cuál ha sido la causa de la separación?:
Incompatibilidad de caracteres
Infidelidad
Enfermedad física
Malos tratos físicos
Abandono del hogar
Falta de comunicación)
Adicciones (alcohol, drogas, juego)
Enfermedad psicológica
Malos tratos psíquicos
Homosexualidad





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*¿Quién ha abandonado la relación?: _____________________________________________
*¿Qué tipo de relacion mantiene en la actualidad con su ex-pareja?: _____________________
___________________________________________________________________________
* ¿Conviven?________________________________________________________________
* ¿Cuál es el sentimiento que predomina últimamente en usted? Puede reflejar dos o tres
sentimientos señalando la casilla correspondiente:
Tristeza
abandono
Negación



Inseguridad
Vacío
Rabia



Impotencia
Miedo
Liberación



Frustración
Soledad
Culpa



* ¿El/ella tiene algún tipo de adicción y/o problema físico ó psicológico? Indíquelo señalando
la casilla correspondiente:
Drogas
Juego (Bingo, tragaperras, etc.)
Sexo
Enfermedad Física crónica
Enfermedad Mental o Psicológica





Alcohol

Anorexia y/o Bulimia

:Cual ____________________________
:Cual____________________________
SIGUE DETRAS
* Usted tiene algún tipo de adicción y/o problema físico o psicológico, indíquelo señalando
la casilla correspondiente:
Drogas
Juego (Bingo, tragaperras, etc.)
Sexo
Enfermedad Física crónica
Enfermedad Mental o Psicológica

Alcohol





Anorexia y/o Bulimia

:Cual ____________________________
:Cual____________________________
* ¿Cómo definiría su relación de pareja cuando eran:
Novios?: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Primeros años de convivencia?: ___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Última etapa juntos?: ____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
*¿Qué pasos ha seguido o qué le han ayudado hasta ahora para superar esta separación?:____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
*¿Actualmente mantiene alguna relación de pareja
Sí 
No 
* Indique si actualmente está siendo atendido en el Teléfono de la Esperanza (atención
individual, grupos terapéuticos, cursos, ...):
__________________________________________
___________________________________________________________________________
* ¿Cómo conoció la Asociación?_________________________________________________
* ¿Quién le ha informado de este Taller?__________________________________________
OBSERVACIONES (incompatibilidades, sugerencias, etc.):
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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Fecha:………………………………………
Firma…………….........................………...
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