Brownwood Independent School District PARTE 2

Brownwood Independent School District PARTE 2

Brownwood Independent School District
2014 - 2015 Aplicación del Hogar para Comidas Escolares Gratis y a Precios Reducidos
Use tinta negra o azul oscura y imprima claro, complete una aplicación por hogar.
PARTE 1 — Nombre de TODOS Niños en la Escuela—Si todos los niños a continuación son hijos de crianza colocados por una agencia de cuidado de crianza o tribunal, pase a la Parte 5 y firme este formulario.
Número ID del estudiante
Apellido
Primer Nombre
MI
Fecha de Nacimiento
(Opcional)
M M
D
D
Y
Y
M M
D
D
Y
Y
M M
D
D
Y
Y
M M
D
D
Y
Y
M M
D
D
Y
Y
M M
D
D
Y
Y
PARTE 2 — Beneficios
Niño
Adoptado
Código de
Escuela
Grado
Número de Determinación de Elegibilidad
Si algún miembro de su hogar recibe SNAP/TANF/FDPIR proporciona el número de la determinación de elegibilidad (EDG) para la
persona que recibe beneficios y pase a la Parte 5. Si nadie recibe estos beneficios, pase a la Parte 3.
Nombre:
PARTE 3 — Personas Sin Hogar, Migrantes, Fugitivo, o Head Start
Personas sin Hogar
Fugitivo
Si el niño que usted solicita es una Personas Sin Hogar, Migrante, Fugitivo, o Head Start marque la casilla correspondiente y póngase
en contacto con las oficinas administrativas de la escuela al (325) 643-5644 .
Migrantes
Head Start
PARTE 4 — Total de Ingresos Brutos del Hogar
Tamaño del Hogar
(Número de personas
que viven en su casa)
Proporcionar los ingresos brutos de cada persona en el hogar y con qué frecuencia se recibe el ingreso. Introduzca la cantidad en la primera línea bajo el
tipo apropiado de ingresos. Introduzca la abreviatura de la frecuencia con la que recibe el ingreso en el segundo blanco.
1. Nombre (Apellido, Primer)
Anote a todos en el hogar. Adjunte
una hoja aparte si es necesario.
Ejemplo: Smith, Jane B
2.Marque 3. Ingresos brutos y cada cuando los reciben: W = Semanales, E = Cada 2 semanas, T = Dos veces al mes, M =
si NO
Ganancias del
Asistencia social, marecibe
Pensión, Jubilación,
Frecuen
Frecuen
Frecuen
Frecuen
trabajo antes de las
nutención de los hijos /
Cualquier otro ingreso
cia
cia
cia
cia
ingresos
Seguro Social
deducciones
ex-esposa
2 0 4
.5
.
.
.
.
.
.
.
W E
T M
6
5 0
W E
T M
W E
T M
W E
T M
W E
T M
W E
T M
W E
T M
W E
T M
.2
.
.
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.
.
.
.
0
W E
T M
W E
T M
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.
.
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.
.
.
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T M
W E
T M
W E
T M
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.
.
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T M
W E
T M
W E
T M
W E
T M
W E
T M
W E
T M
W E
T M
W E
T M
PARTE 5 — Firma y los Últimos Cuatro Dígitos de su Número de Seguro Social - (Un adulto debe firmar.)
Si completa la parte 4, el adulto que firma el formulario debe anotar los últimos 4 dígitos de su / su número de Seguro Social o marcar la casilla "No tengo un número de Seguro Social".
Yo certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que el sistema de escuela recibirá fondos Federales basado en la información que doy.
Entiendo que las autoridades escolares pueden verificar (revisar) la información. Entiendo que si deliberadamente proveo información falsa, mis niños podrían perder los beneficios de comidas y yo podría ser
procesado legalmente.
Firme aquí
X
Últimos 4 dígitos de Número de Seguro Social
Fecha de hoy
M M
D
D
Y
Y
* * * * *
Nombre (letra de molde)
Teléfono de casa
Domicilio Postal
Ciudad
No tengo un número de
Seguro Social
Teléfono de trabajo
Estado
T X
Zona Postal