Providence Schools - Providence Public Schools

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HISTORIAL DE LA SALUD
Padres, favor de proporcionar la informaci6n de salud requerida en ambos lados de este formulario.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: (use letra de molde)
Providence
Schools
FECHA DE NACIMIENTO
/
Apellido
r Nombre
Nombre
/
Mes
Dia
Aiio
INFORMACION FAMILIAR: (favor de usar letra de molde)
Direccion
Numero de Apartamento
Ciudad
1.
(
Apellido
D
Madre
D
Padre
D
)
Nombre
Tutor
D
C6digo Postal
(
Telefono Principal
Otro:
)
D
Otro
D
Trabajo
D
Trabajo
ldioma Preferido:
CONT ACTO DE EMERGENCIA: (use letra de molde)
(
Apellido
)
Nombre
(
Telefono Principal
relaci6n al estudiante:
)
D
Otro
idioma preferido:
MEDICO/CLINICA:
(
Nombre de DoctoriClinica
HISTORIAL MEDICO:
-
Direccion/Ciudad/Estado/Codigo Postal
)
Telefono
(Favorde marcar una respuetapor cada una de las siguientesenfermedades0 condiciones)
Sf
No Varicela
Sf
No Tuberculosis
Sf
No Dolores de cabeza
Sf
No Rubeola
Sf
No Toz ferina
Sf
No Diabetes
Sf
No Sarampion
Sf
No Problemas de vision
Sf
No Dolor frecuente de garganta
Sf
No Paperas
Sf
No Problemas de audicion
Sf
No Problemas de rifion
Sf
No Neumonia
Sf
No Asma
Sf
No Problemas del coraz6n
Sf
No Fiebre reumatica
Sf
No Eczema
Sf
No Problemas del habla
Sf
No
Sf
No Convulsiones
Sf
No Alergias estacionales
polen, grama, arboles etc..
Fiebre escarlatina
£',Esel nino alergico a
D comida 0 D medicina?
D
Si
DNo
D
Sf
D
Por favor exp/ique:
lSu hijo sufre actualmente de una condicion medica grave?
;,Ha tenido su hijo(a) alguna cigugia?
D
£',Hatenido su hijo(a) algun accidente
0
Sf
D
No
Si, contesto si, apunte aqui la condicion.
No
lesiones?
D
Aiio:
Sf D No
Estudiantes de Pre-k y Kinder £',Hatenido una prueba de plomo?
Aiio:
D
Sf
D No
ATENCION PADRES: Desea usted.entrevistarsecon la Enfermera hoy?
Fecha:
SiD
NoD
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: (use letra de molde)
Apellido
FECHA DE NACIMIENTO
2do Nombre
Nombre
Mes
APio
Dia
MEDICAMENTOS:
i.Esta el estudiante actualmente tomando medicamentos
0
tratamientos?
o Si
0
No
l.
_
Dosis:
_
l,Cwlltas veces al dia?
_
2.
_
Dosis:
_
l,Cuintas veces al dia?
_
3.
_
Dosis:
_
l,Cuintas veces al dia?
_
4.
_
Dosis:
_
l,Cuintas veces al dia?
_
HISTORIAL
DE SALVD FAMILIAR
z,Hay algun miembro de la familia en el hogar can una enfermedad grave?
Relacion:
PROPORCIONE
Condicion:
_
CUALQUIER OTRA INFORMACION
ENFERMERA-MAESTRA(O)
_
DE SALUD QUE CREA SERA UTIL PRA LA
DE LA ESCUELA.
Quien proporciona esta informacion?
0
Padre
o Tutor
oEnjermera(o), Centro de Inscripcion
Indique la ultima escuela donde asistio el estudiante.
Nombredelaescuela:
_
Numero de telefono
Estado
Ciudad
i.EI estudiante ha vivido
0
o Si
recientemente viajado fuera de los Estados Unidos?
0
No
Si contesto si, por javor indique ellugar y el tiempo de estadia.
Lugar:
_
i.Cuanto tiempo duro la estadia?:
_
YO, COMPRENDO QUE ESTA INFORMACION PODRA SER COMPARTIDA Y DISCUTIDA CON EL PERSONAL
ESCOLAR, CUANDO SEA NECESARIO. YO, DOY MI CONSENTIMIENTO AL PERSONAL ESCOLAR PARA
COMUNICARSE E INTERCAMBIAR INFORMACION CON EL MEDICO/CLINICA DEL ESTUDIANTE DE SER
NECESARIO.
Fecha
Firma del Padre/Iutor
PPSD Health Office· 182 Thurbers Avenue· Providence· 02905·
REV/SED /IVU
Telephone:
401-456-9317
Fax: 401-456-8662
Providence
Schools
DATE OF BIRTH
(fecha de nacimiento)
STUDENT'S NAME:
(nombre del estudiante)
STUDENT HISTORY
HISTORIAL DEL ESTUDIANTE
~ __ ~_I
Middle Name (2do nom.)
First Name (nombre)
Last Name (Apel/ido)
1. Where was the student born?
I.Donde nacio el estudiante?
Month (mes)
2. If the student was not born in the USA, when did he/she first enter the United
States? I.Si el estudiante no naci6 en los Estados Unidos, cuando fue que primero
entro a los Estados Unidos?
__
Year (aho)
Country/Pais
State/Estado
City/Ciudad
1
Day (dia)
Day/Dia
Month/Mes
Year/Ana
3. Where did he she last before reside moving to Providence?
I.Donde vivia el estudiante antes de llegar a Providence?
City/Cuidad
Country/Pais
State/Estatdo
/
I
-------Arrived/llegada
Departure/Salida
4. Has the student traveled or lived to his/her or parent's native country for any length of time? If, yes, list the information below. DYes/Sf
I.El estudiante ha viajado/vivido a su pais de origen 0 el pais de origen de sus padres recientemente?
Si contesto si, par favor apunte la informacion en las siguientes lineas. .
City/Ciudad
Country/Pais
/
------Arrived/llegada
Where (donde)?
_
Departure/Salida
DYes/Sf
5. Did the student attend pre-school, either here in the USA or outside of the United States?
I.Asistio el estudiante al pre-kinder en los Estados Unidos 0 fuera de los Estados Unidos?
How long (;.Por cuanto tiempo?)
6. Has the student ever stopped attending school for an extended period of time during which he/she was of school-age?
I.En algun momenta el estudiante ha dejado de asistir a laescuela aun siendo de edad escolar?
D No
D No
__
DYes/Sf
D No
7. Does the student have any documented physical, emotional or learning disabilities, please explain?
I.Tiene el estudiante algun problema fisico, emocional, 0 de aprendizaje que este documentado, por favor explique?
8. If the student speaks, reads and writes more than one language let us know which language is the student's primary language. Si el estudiante
habla, lee y escribe mas de un idioma favor indique cual es idioma primario del estudiante.
Language/ldioma
EDUCA TION HISTORY FOR STUDENTIHISTORlAL EDUCATIVO DEL ESTUDIATE
Please check one (haga una seleccion): The person completing this form is (Ia persona completando el formulario es):
o Mother/madre
o Guardian/tutor
o Father/padre
FOR GRADES K & l/PARA LOS GRADOS Ky yo
Does the student know the following?
;,Sabe el estudiante 10siguiente?
1. Knows colors/Sabe los colores?
2. Knows shapes/ Reconoce lasfiguras?
3. Knows the alphabetiSabe el Abecedario?
4. Recognizes letters/Reconoce las letras?
Yes/Si
o Other/otro:
_
FOR GRADES 2-12/PARA LOS GRADOS 2 al12
Please place an (X) in the appropriate box.
Favor de indicar su respuesta con una (X).
No
1.
Yes/Si
No
Does the student read in English?/ ;,Sabe el estudiante leer en Ingles?
2. Does the student read in the native language?/ ;,Sabe el estudiante leer en su idioma nativo?
3. Does the student write in English?/ ;,Sabe el estudiante escribir en Ingles?
4. Does the student write in the native language?/ ;,Sabe el estudiante escribir en su idioma nativo?
5. Writes own name/Escribe su nombre?
Please list the last school the student attended. (Favor de apuntar la ultima escuela que asistio el estudiante.)
n ESLIBilingual
School/Escuela:
Grade/Grado:
1
------
1
To /hasta
City/Ciudad:
State/Estado:
Country/Pais:
_
1
------
(bilingue/ingles segundo idioma)
] Promoted
Promovido
]
Special Ed or IEP (PIE
o
Advanced AcademicITitle I (Programa
]
sobredotadoltitulo I)
1
Retained
Retenido
Elemenlary teiememai}
o
0
educacion especial)
Otherlotro:
Grade/Grado:
SchoollEscuela:
__ 1
__ 1_-
] Special Ed or IEP (PIE
City/Ciudad:
StatelEstado:
0 Retained
Retenido
CountrylPais:
0
educacion especial)
Grade/Grado: --
__ 1
__ 1_To Ibasta
City/Ciudad:
State/Estado:
Country/Pais:
] English/Ingles
U Spanish/Espanol
] Otherlolro:
sobredotadoltitulo I)
] Otherlolro:
Middle (illfermcdia)
SchoollEscuela:
Spanish/Espanol
_
] Advanced Academic/Title I (Programa
To Ibasta
o
lJ Otherlotro:
] ESLIBilingual (bilingiieling/es segundo idioma)
] Promoted
Promovido
0 English/Ingles
] Promoted
Promovido
o
Retained
Retenido
o ESLIBilingual (bilingue/ingles segundo idioma) 0
o Special Ed or IEP (PIE 0 educacion especial)
0
o Advanced AcademicITitle I (Programa
o
sobredotadoltitu/o I)
o
Otherlolro:
English/Ingles
Spanish/Espafiol
Otherlotro:
Encuesta del Departamento de Edueacion de Rhode Island
sobre el Idioma Bablado en el Bogar
La informacion solicitada en este formulario es necesaria para ubicar a su hijo/a en el lugar mas adecuado
para este/a, de conformidad con la legislaclon de Rhode Island (Seccion 16-54-2 de las Leyes Generales de
Rhode Island) y la Ley de Igualdad de Oportunidades Educativas (Titulo 20, Seccion 1703(1) del Codfgo de
los Estados Unidos), y no sera empleada para ningun otro proposito. Gracias por su cooperacion.
Esta seccion debe ser Uenada por uno de los__£adres0 por el tutor:
Nombre del estudiante:
Fecha de
inscripci6n:
Fecha de
nacimiento:
1. l,Queidioma utiliza usted con mas frecuenciacuando le habla a su hijo/a?
2. l,Cualfue el primer idioma que aprendi6 a hablar su hijo/a?
3.l,Que idioma utiliza su hijo/a con mas frecuenciacuando le habla a usted?
4.l,Que idioma utiliza su hijo/a con mas frecuenciacuando habla con otros adultos del hogar 0 con la
persona que esta primordialmentea cargo de su cuidado?
5.l,Que idioma utiliza su hijo/a con mas frecuenciacuando habla con sus hermanosu otros nifiosdel hogar?
6. l,Queidioma utiliza su hijo/a con mas frecuenciacuando habla con arnigos 0 vecinos fuera del hogar?
Firma del padre 0 tutor
Fecha
Escriba en letras de molde el nombre del padre/tutor
NUEVO FORMULARIO DE INFORMACION ESTUDIANTIL
NEW STUDENT INFORMATION FORM
This student information
nicity, following federal
are confidential. Please
comfortable for you and
form collects new data on race and ethgovernment guidelines. Your answers
complete the form in the language most
return it today.
This form should be completed by a parent or legal guardian. and applies
students new and continuing in the Providence Schools.
Student ID:
First Name:
LastName:
to all
_
~/
lnicial:
Nombre:
_
~/ __
Este formulario debe ser completado por un padre 0 representante legal y aplica a todos los estudiantes. nuevos yactuales. de las Escuelas de Providence.
ID Estudiantil:
_ MI:
Date of Birth: __
Address:
Este formulario de informacion estudiantil· recolecta nuevas datos sabre raza y etnia, siguiendo guias del gobierna federal. Sus
respuestas son canfidenciales: Favor de cOlTlpletarelformulario
en el idioma en que se sienta mas eemede y devuelvalo hoy.
_
Apellido:
___
Telefono principal: [
Alternate #:
Segundo telefono: (
o Female
o Hombre
Optional:
/
Direcci6n:
Telephone:
OMale
/
Fecha de nacimiento:
o Mujer
Opcional:
E-mail (Parent):
_
Correo electr6nico [Padre):
E-mail (Student):
_
Correo electr6nico (Estudiante):
Two-part question on ethnicity and race: The following
ca-tegories are provided and required by the federal government. You need to answer both A and B. If not filled out.
school personnel are required to make the selections.
A. Ethnicity
Pregunta de dos partes sobre etnia y raza: Las siguientes
categorfas son proporcionadas y requeridas por el gobierno
federal. Usted debe responder a las categorias A y B. Si no
las llena. el personal escolar hara las selecciones por usted.
B. Race
Is the student
Hispanic/Latino?
What is the
student's race?
,Es eLestudiante
hispano/latino?
,CuaLes Laraza
del estudiante?
{A person of Cuban, Mexican,
Puerto Rican, South or Central
American, or other Spanish
{Check as many as apply to
indicate what the student
(Una persona cubana, mexicana,
puertorriqueiia, sudamericana,
centroamericana 0 de otrs
{Marque todas las casillas
que el estudiante considera
culture or origin}
DYes
considers his/her race to be}
o American
D Amerindia a nativo de
Indian or Alaska
DSi
Native
o Asian
DNo
Alaska
D Asiatica
DNa
o Black or African American
o Afro-americano
o Native Hawaiian or other
D Nativa de Hawai a lslefio del
o White
D Blanco
Pacffico
Pacific Islander
Parent Signature:
Date:
aplican a su raza}
cultura u origen espaiioles)
_
Firma del padre:
Fecha:
_
_
_
About this form: The data with the new ethnicity and race categories will be used
in the same manner that such information is currently used by the state and
federal government. For example. in reporting and analyzing test results, such
as the New England Common Assessment Program {NECAP/.
Sabre este formulario: Los datos con las nuevas categorras de raza y etnia seran
usadas de Ia misma manera en que dicha informacion es utilizada por el gobierno estatal y federal actualmente. Por ejempLo. al reportar y analizar resultados
de exsmenes, como el New England Common Assessment Program {o NECAP}.
Providence PubLicSchool District
Student Registration & Placement Center
325 Ocean Street, Providence, RI 02905
Telephone [401)456-1702 Fax [401)278-0553
www.providenceschools.org
Distrito de Escuelas PubLicas de Providence
Centro de Inscripci6n & Ubicaci6n Estudiantil
325 calle Ocean, Providence, RI 02905
Telefono [401) 456-1702 Fax (401J 278-0553
www.providenceschools.org
Providence
Schools
Providence
Schools
JORGE
O. ELORZA
M'!J'or
CHRISTOPHER N. MAHER
SlljJenlltende!lt
ProvKfence
Student
Schools
Pr vidence Public School District
gistration & Placement Center
325 Ocean Street
Providence, RT 02905
tel. 4Dl.456.9297
fax 401.278.0553
Important message from Superintendent Christopher N. aher
New Guidance for the Collection and Reporting of Race and Ethnic' Information
The US Department of Education has issued new guidelines for the collecting
ethnic information for all students and staff to more accurately reflect the nati
guidelines allow individuals to self-identify their ethnicity and race and permit
one race. The old guidelines allowed individuals to choose only one race. Th
reporting options to six categories [American Indian or Alaskan Native,
American, Native Hawaiian or Other Pacific Islander, White and Two or More
d reporting of race and
n's diversity. The new
em to select more than
guidelines also expand
sian, Black or African
ces].
In order to comply with the new guidelines, Providence Schools must re-co
information for all students. We have enclosed a form for your child. It is v
complete this form by answering both Questions A and B. The form sh
child's school as soon as possible so that we have accurate data regarding
information, please call the Office of Family & Community Engagement at 456.
at www.providenceschools.org
ect racial and ethnicity
ry important that you
ld be returned to your
your child. For more
686 or visit our website
We thank you in advance for your cooperation in submitting this information
Un Mensaje Importante del Superintendente Christopher N. Maher
Nuevas Pautas para la Coleceidn y Declaracien de Informacion de za y Etnia
El Departamento de Educaci6n de los Estados Unidos ha establecido nuevas autas para recolectar y
declarar informacion relacionada a la raza y etnia de todos los estudiantes y mie bros del personal, para
que de este modo existan datos correctos sobre la diversidad dentro del pais Las nuevas pautas les
permiten a los individuos autodenominar su etnia y raza y tambien les extienden la oportunidad de elegir
mas de una raza. Las pautas anteriores solo les permitian a los individuos escoger una sola raza.
Ademas, las nuevas pautas aumentan las opciones para la declaracion de azas a seis categorias
[Amerindio 0 nativo de Alaska, Asiatico, Negro 0 Afro-americano, Nativo de Ha eli 0 Islefio de pacifico,
Blanco, y dos 0 mas razas].
Para poder cumplir con las nuevas pautas, las Escuelas de Providence deben rec
relacionada a la raza yetnia de todos los estudiantes. Hemos incluido un form
sumamente importante que usted llene este formulario y conteste las pr
formulario debe ser entregado a la escuela de su hijo[a] los mas pronto po
tengamos los datos correctos de su hijo[a]. Para obtener mas informacion, pued
Participacion Familiar & Comunitaria al telefono 456.0686 0 visitar
www.providenceschools.org
lectar toda informacion
'0 para su hijo[a]. Es
tas A y B. Dicho
ble, para asegurar que
llamar a la Oficina de
nuestra pagina Web
Agradecemos por adelantado su cooperacion en la entrega de esta informacion.
An Equal Opportunity Employer.The Providence School Department does not discriminate on the basis ofrace. age. sex. religi n, sexual orientation. gender identity
or expression. national origin. color. disability or veteran status. Vision: The Providence Public School District will be a nati nal leader in educating urban youth.
Mission: The Providence Public School District will prepare all students to succeed in the nation's colleges and universities. and n their chosen professions.