Los ritmos del ictus isque´mico: factores externos

Los ritmos del ictus isque´mico: factores externos

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Med Clin (Barc). 2009;132(17):671–676
www.elsevier.es/medicinaclinica
Revisión
Los ritmos del ictus isquémico: factores externos que contribuyen a modular
el momento de aparición de los eventos
Jordi Jiménez-Conde y Jaume Roquer
Unidad de Investigación Neurovascular, Servicio de Neurologı́a, Institut Municipal d’Investigació Mèdica, Hospital del Mar, Departament de Medicina,
Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 23 de mayo de 2008
Aceptado el 3 de septiembre de 2008
On-line el 28 de febrero de 2009
El ictus isquémico tiene una alta incidencia, mortalidad y carga socioeconómica. Los avances en el
diagnóstico y la terapéutica han mejorado su pronóstico, pero requiere un abordaje urgente. Su
incidencia presenta un perfil irregular, pues se modifica sustancialmente según las estaciones del año, el
dı́a de la semana o la hora del dı́a. Conocer qué factores determinan esta variabilidad podrı́a ayudar a
crear estrategias de prevención y a predecir los momentos y épocas de mayor incidencia, de modo que
se pudieran adecuar los recursos a la demanda asistencial. En esta revisión se tratan los factores que
ejercen mayor influencia en el ritmo de aparición del ictus. Entre los principales se hallan factores
meteorológicos diarios, estacionales, psicoemocionales y circadianos relacionados con el ciclo sueñovigilia. A partir de lo descrito en la literatura médica, se discute cómo cada factor puede afectar a la
aparición del ictus isquémico.
& 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Ictus
Infarto cerebral
Incidencia
Meteorologı́a
Ritmo circadiano
Sueño-vigilia
Ischemic stroke rhythms: external factors that contribute to modulate the
moment of event’s occurrence
A B S T R A C T
Keywords:
Stroke
Cerebral infarction
Incidence
Meteorology
Circadian rhythm
Sleep-wake
There is a high incidence of ischemic stroke and it bears a high mortality and socioeconomic charge.
Advances in diagnosis and therapeutics have improved its prognosis, yet it requires urgent care. Stroke
incidence shows an irregular distribution, depending on seasons, the weekly day or even the hour of the
day. Knowing what factors determine this variability may be useful to develop preventive strategies and
predicting moments and periods of higher incidence, as well as to adapt resources to attendance
demands. In this review, we discuss the factors with a greater influence on stroke occurrence’s rhythm.
Main factors include daily meteorological, seasonal, psychoemotional and circadian factors related to
sleep and wakefulness. Based on the reported evidence, we also discuss how each factor may influence
the occurrence of ischemic stroke.
& 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El ictus es un trastorno con una alta incidencia1,2 y una elevada
mortalidad. Constituye la segunda causa de muerte en el mundo3
y la primera entre las mujeres en España4. En los últimos años, los
avances en el diagnóstico y la terapéutica durante la fase aguda
han supuesto una mejorı́a sustancial en el pronóstico. Es por esto
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Jiménez-Conde).
que el ictus requiere actualmente asistencia urgente y un
seguimiento exhaustivo desde el inicio5,6. Por lo tanto, conocer
los momentos y las épocas de mayor incidencia, ası́ como las
circunstancias o desencadenantes que determinan cuándo ocurrirá un ictus, adquiere una gran relevancia. Se ha descrito que la
incidencia de ictus puede variar según la época del año7,8, el dı́a de
la semana9,10 y el momento del dı́a11,12. Las conclusiones sobre el
perfil temporal de aparición del ictus y sobre los factores que
influyen en éste han sido en ocasiones contradictorias. En el
presente trabajo se revisan los diferentes perfiles de presentación
y los factores más destacados.
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.09.030
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J. Jiménez-Conde, J. Roquer / Med Clin (Barc). 2009;132(17):671–676
Factores meteorológicos
Factores atmosféricos diarios
La influencia del tiempo meteorológico sobre la aparición del
ictus es un tema que cuenta con pocos estudios, y esta asociación
se ha centrado en las hemorragias más que en los ictus
isquémicos13,14. Hay quien sostiene que no hay ninguna relación
y con ningún subtipo de ictus15. Se ha señalado también un
aumento de la incidencia de ictus isquémicos con las temperaturas bajas14,16,17, con la humedad baja17, con aumentos de
humedad18 y con presiones atmosféricas medias14.
Un problema importante es la heterogeneidad metodológica
que se observa entre los diferentes estudios sobre el tema
(tabla 1)7,8,10,13–22. Algunos han analizado la incidencia de los
subtipos de ictus respecto a las condiciones meteorológicas
diarias13,14, y otros la incidencia de ictus en general en función
de las variaciones de estas condiciones16,18,19. Tan sólo encontramos 3 estudios en los que se analizan las variaciones
meteorológicas diarias y los diferentes subtipos de ictus conjuntamente15,20,21. Sin embargo, presentan también resultados diferentes. El de Field y Hill15 no halla asociaciones, aunque la
clasificación de subtipos de ictus se basa en los códigos de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a revisión, Modificación Clı́nica, algo discutida en cuanto a su utilidad clı́nica23. El
estudio de Dawson et al20 divide los ictus isquémicos en lacunares
y no lacunares, clasificación útil y bastante utilizada para este tipo
de estudios. En sus conclusiones se señala un aumento de los ictus
lacunares con las temperaturas altas y, aunque se apunta también
una asociación entre los descensos de presión atmosférica y las
hemorragias, el manejo y la interpretación estadı́stica en este
punto presenta ciertas inconsistencias.
En el trabajo de nuestro grupo21 los ictus isquémicos se
clasificaron también en lacunares y no lacunares. Se observó que
los descensos de presión atmosférica respecto al dı́a anterior se
asocian a la aparición de ictus no lacunares, mientras que las
subidas de presión atmosférica se asocian a hemorragias (fig. 1).
Los ictus no lacunares se asocian asimismo a dı́as con temperaturas inferiores, pero tras ajustes por cambios de presión
atmosférica se comprueba que en realidad son los descensos de
presión atmosférica los que explican esta asociación.
Houck et al19 describen que en el infarto agudo de miocardio
(IAM) también se aprecia un aumento de la incidencia diaria con
los descensos de presión atmosférica respecto al dı́a anterior,
aunque no encuentran esta tendencia en el ictus. Probablemente
esto se deba a que los ictus se analizaron de forma global, no por
subtipos. Sin embargo, estos hallazgos en el IAM van en el mismo
sentido que la asociación descrita en los ictus no lacunares, de
modo que podrı́an compartir la misma base etiopatológica. Se ha
apuntado que este fenómeno podrı́a basarse en el efecto que las
variaciones de presión atmosférica podrı́an ejercer sobre las
paredes de los vasos, sobre todo en el endotelio de éstos, a través
de mecanismos inflamatorios endógenos21. Se ha descrito que
tanto la proteı́na C reactiva como el fibrinógeno tienen una
variación estacional, con un pico en el invierno y la primavera
respecto al verano24,25. Las variaciones que experimentan la
proteı́na C reactiva y el fibrinógeno a diario, ası́ como otros
marcadores inflamatorios, respecto a las condiciones meteorológicas podrı́an ayudar a aclarar esta hipótesis inflamatoria, pero no
se dispone de datos concretos hasta ahora.
Los trabajos sobre trombosis en los viajes aéreos orientan
también en este sentido, al mostrar que fragmentos de protrombina y del complejo trombina-antitrombina están activados en
condiciones hipobáricas26,27.
Perı́odos con condiciones meteorológicas extremas
Mención aparte merecen las épocas en que las condiciones
atmosféricas presentan durante varios dı́as valores extremos.
Serı́a el caso de las olas de calor o las olas de frı́o, que ocurren de
forma periódica generalmente en áreas geográficas de clima
templado. La exposición a dichas condiciones extremas tiene un
impacto importante sobre la salud de la población, especialmente
los grupos considerados de riesgo28–30. Estudios acerca de las
diferentes olas de calor y frı́o, como la de Chicago en 199931 o la
del centro y sur de Europa en 200332, muestran un aumento
importante de la mortalidad durante dichas épocas, atribuible en
gran parte a enfermedades cardiovasculares. Los mecanismos por
los que estas circunstancias pueden influir en la aparición de ictus
difieren de los probables efectos del tiempo mencionados en el
apartado anterior. La deshidratación puede llevar a la hemoconcentración y al aumento del riesgo de trombosis, habiéndose
descrito además que las temperaturas muy elevadas aumentan la
viscosidad de la sangre, los recuentos tanto de plaquetas como de
eritrocitos y las concentraciones de colesterol30. Por otro lado, las
personas mayores presentan con frecuencia alteraciones de la
Tabla 1
Caracterı́sticas y conclusiones de los principales estudios sobre meteorologı́a y estacionalidad en el ictus
Autores, año
Análisis diario (D)
o estacional (E)
Análisis de la
variación
Análisis global (G) de
ictus o subtipos (S)
Conclusiones
Wang et al7, 2003
Ricci et al8, 1992
Wang et al10, 2002
E
E
D/E
No
No
No
G
S
S
Chen et al13, 1995
D
No
G
Feigin et al14, 2000
D
No
G
Field y Hill , 2002
Hong et al16, 2003
D/E
D/E
No
Sı́
S
G
Ogshige et al17, 2006
López del Val et al18,
1991
Houck et al19, 2005
Dawson et al20, 2008
Jiménez-Conde et al21,
2008
Reuter22, 1964
D
D
No
Sı́
G
G
D
D
D/E
Sı́
Sı́
Sı́
G
S
S
E
No
G
Pico de incidencia en invierno
Pico de ictus isquémicos en invierno
Pico de ictus isquémicos y hemorragias en invierno. La variación
estacional disminuye con la edad
No hay relación con los ictus isquémicos (sı́ con las hemorragias
intracraneales)
Aumento de ictus con temperaturas bajas y presiones atmosféricas
medias
No hay relación
Aumento de ictus con descenso de la temperatura, sobre todo en
invierno
Aumento de ictus con temperaturas bajas y baja humedad
Aumento de ictus con variación de la presión, aumento de la
humedad y variación de la temperatura
No hay relación con ictus (sı́ con infarto agudo de miocardio)
Aumento de ictus lacunares con subidas de temperatura
Aumento de ictus no lacunares con descensos de la presión
atmosférica. Pico de ictus isquémicos en invierno
Pico de incidencia invernal
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1,5
0,5
0,0
1,0
0,5
0,0
–0,5
–1,0
–0,5
5
10 15
–15 –10 –5
0
Variación de la presión atmosférica
–15 –10 –5
0
5 10 15
Variación de la presión atmosférica
95% CI
1,5
Efecto suavizado de incidencia
2
Efecto suavizado de incidencia
95% CI
1,0
Efecto suavizado de incidencia
Efecto suavizado de incidencia
95% CI
673
1
0
–1
95% CI
1,0
0,5
0,0
–0,5
–1,0
–1,5
–15 –10 –5
0
5
10 15
Variación de la presión atmosférica
–15 –10 –5
0
5
10 15
Variación de la presión atmosférica
Figura 1. Representación del efecto suavizado de la variación de presión atmosférica sobre la incidencia de cada subtipo de ictus21. A: ictus en total; B: ictus no lacunares; C:
hemorragias intracraneales; D: ictus lacunares.
función renal y de la termorregulación interna, lo cual contribuye
también a la fragilidad y susceptibilidad de estos pacientes.
En cuanto a las épocas de frı́o extremo, el porcentaje de
aumento de la mortalidad general por cada grado de descenso de
la temperatura es mayor en las áreas de clima más cálido que en
las zonas más frı́as33. Se ha descrito también que el tipo de ropa
que se lleve durante estas épocas influye en la mortalidad
atribuible a la enfermedad cerebrovascular. Probablemente el
hecho de que las regiones con inviernos más suaves presenten
mayor mortalidad con las bajadas extremas de temperatura se
deba a que la población tiene indumentaria y viviendas menos
adaptadas al frı́o.
Varios factores hacen que algunos subgrupos de población
presenten un riesgo mayor ante estas situaciones extremas.
Aparte de la edad avanzada y las enfermedades concomitantes,
se han identificado factores sociales como el vivir solo, el
aislamiento social, los lugares de trabajo sin aire acondicionado
o vivir en la última planta de un edificio, entre otros31.
durante el invierno7,8. Sin embargo, no hay tanto consenso a la
hora de explicar el origen de este pico invernal. Se ha planteado
que podrı́an influir las variaciones en la presión arterial34. Las
infecciones respiratorias también podrı́an desempeñar algún
papel, especialmente debido a la presencia del virus de la
gripe35,36, ya que las infecciones pueden desencadenar ictus
isquémicos mediante la activación de la coagulación37. Se ha
señalado que la mayor variabilidad meteorológica diaria que se da
en invierno y otoño, con subidas y bajadas más frecuentes y
marcadas de la presión atmosférica, podrı́a explicar en gran
medida este aumento de la incidencia de ictus isquémicos y
también parte de las hemorragias21.
Tal como se ha mencionado más arriba, la variación estacional
de los valores medios de los marcadores inflamatorios (proteı́na C
reactiva y fibrinógeno)24,25 y su hipotética variación con el tiempo
atmosférico diario es una vı́a todavı́a por explorar.
Acontecimientos con estrés emocional compartido
Distribución estacional
Desde los primeros trabajos publicados en la década de 196022,
existe bastante acuerdo en que la incidencia de ictus es mayor
Es abundante la bibliografı́a acerca del efecto que ejerce el
estrés o el estado anı́mico basal sobre el riesgo cardiovascular a
medio-largo plazo, pero también acerca del efecto del estrés
emocional agudo en la aparición del episodio cardiovascular.
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J. Jiménez-Conde, J. Roquer / Med Clin (Barc). 2009;132(17):671–676
Es conocido que una excesiva activación aguda del sistema
simpático desencadena una respuesta en el sistema circulatorio
que, en personas con riesgo, puede precipitar el evento cardı́aco o
cerebral38,39. Se ha descrito un aumento de la incidencia de ictus
isquémicos e IAM los lunes respecto al resto de dı́as de la semana.
Esta variación semanal ocurre sobre todo en varones menores de
60 años, y se atribuye un papel importante a factores psicoemocionales en este perfil de incidencia10. Desde el punto de vista
poblacional, hay situaciones que pueden generar un estrés agudo
común en un mismo momento y ejercer de desencadenante de un
mayor número de ictus de forma puntual. Las catástrofes
naturales, las guerras y ciertos momentos de inestabilidad polı́tica
en un paı́s serı́an ejemplos de estas situaciones de estrés agudo
compartido. Sin embargo, estas situaciones son bastante impredecibles y poco frecuentes, por lo que su importancia a la hora de
modular la incidencia de ictus es poco destacable. Los acontecimientos deportivos de amplia difusión también serı́an ejemplos
de estrés agudo compartido, con una gran cantidad de personas
expuestas en el mismo momento40, aunque en estos casos las
situaciones son frecuentes y predecibles. Se ha descrito un
aumento significativo de mortalidad atribuible a IAM y a ictus
en los dı́as en que jugaba partidos importantes la selección de
fútbol del paı́s41. Se ha señalado incluso que no sólo influye el
acontecimiento deportivo, sino también su resultado. Kirkup y
Merrick42 observaron que la mortalidad atribuible a IAM e ictus
aumentaba en los dı́as en que el equipo local perdı́a en casa. Hay
que destacar que en todos los estudios que han analizado por
separado a varones y mujeres se observa que este riesgo sólo se
presenta en los primeros. Muy probablemente la implicación
emocional y el apego a los equipos deportivos son mucho mayores
y más generalizados en el sexo masculino que en el femenino. En
cualquier caso, el hecho de que el factor desencadenante esté
programado y sea previsible facilita la prevención en las personas
con riesgo, ası́ como la adopción de medidas para afrontar el
posible aumento de demanda asistencial.
La distribución a lo largo de 24 h
Desde finales de la década de 1980 varios estudios han
analizado, con métodos diversos, la variación que experimenta
la frecuencia de ictus durante las 24 h del dı́a11,12,43,44. La mayorı́a
coincide en encontrar un pico de incidencia de ictus
isquémicos durante la mañana. En un metaanálisis se identificó
un exceso de riesgo del 55% de presentar un ictus isquémico
entre las 6.00 y las 12.00 h45. En esta curva circadiana de
presentación del ictus se ha señalado que, aparte del pico de
frecuencia en las horas inmediatamente posteriores al momento
de levantarse, hay otro pico menor por la tarde46–48 (fig. 2). Se ha
descrito además que el pico de incidencia matutino es más tardı́o
durante el fin de semana o en perı́odos vacacionales12. Esto ha
hecho pensar en un posible efecto modulador del sueño sobre la
aparición del ictus isquémico. Por ello varios estudios han
analizado la aparición de ictus durante el sueño nocturno y,
aunque la incidencia hallada varı́a discretamente según los
trabajos, la mayorı́a encuentra una frecuencia menor que la que
cabrı́a esperar para el número de horas en que se está
durmiendo46,49,50. Se habı́a postulado que esta diferencia de
incidencia se debı́a a que durante el sueño los accidentes
isquémicos transitorios pasaban inadvertidos. Sin embargo, se
ha analizado dicha incidencia excluyendo los accidentes isquémicos transitorios, según la definición clásica (sı́ntomas de menos de
24 h de duración), y el descenso de incidencia nocturna se
mantiene de forma marcada46.
Se considera, por lo tanto, que podrı́a haber un efecto protector
en el sueño nocturno o un efecto activador en el momento de
12
10
8
Porcentaje
674
6
4
2
0
0
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23
Hora de inicio del ictus
Figura 2. Distribución del inicio de los sı́ntomas del ictus a lo largo de 24 h46.
despertar. Son varios los posibles mecanismos implicados en este
fenómeno. Por un lado, el patrón circadiano de presión arterial,
cuyos valores descienden durante la noche y se elevan de nuevo al
despertar51, sigue un perfil muy similar al de la incidencia de ictus.
Se han descrito, por otro lado, una mayor velocidad de agregación
plaquetaria durante la mañana52, una tendencia a que la
viscosidad de la sangre disminuya durante la noche y una subida
matinal de aquélla53. Es más, la actividad del activador del
plasminógeno tisular (trombolı́tico endógeno) se halla disminuida
durante la mañana54, y también parece haber un descenso de la
función endotelial en estas primeras horas55. Por su parte, tanto la
frecuencia cardı́aca como las caı́das en fibrilación auricular
presentan asimismo una curva circadiana, con una frecuencia
cardı́aca menor y menos caı́das en fibrilación auricular durante el
sueño, y una subida de ambas justo tras el despertar56,57.
Podrı́amos decir que el sueño ejerce importantes efectos en el
sistema nervioso autónomo, la hemodinámica sistémica, la
función cardı́aca, la función endotelial, la agregación plaquetaria
y la coagulación.
El perfil de los pacientes es diferente según presenten el ictus
durante el sueño o en la vigilia. Ası́, los ictus del sueño se observan
más en mujeres, de mayor edad y más obesas, mientras que los de
la vigilia se observan en personas que presentan con mayor
frecuencia fibrilación auricular46. Parece que la obesidad y,
probablemente, los trastornos del sueño que se asocian a la
obesidad (apneas del sueño, perfil nocturno de presión arterial no
dipper, disfunción endotelial nocturna, etc.)58,59 podrı́an promover
la aparición de ictus nocturnos al anular el posible efecto
protector del sueño.
No hay, sin embargo, acuerdo sobre las posibles diferencias en
los subtipos etiológicos o clı́nicos del ictus según si son del sueño
o la vigilia8,50,60. Sı́ parece encontrarse que los ictus que ocurren
durante el sueño son más graves44,46,61. Una posible explicación de
este hecho se basa en que los ictus que aparecen durmiendo son
aquéllos suficientemente importantes para superar el efecto
protector del sueño.
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Conclusiones
Podrı́amos concluir diciendo que el ictus isquémico se presenta
con mayor frecuencia en invierno que en verano. Acostumbra a
asociarse dı́as frı́os, aunque esta asociación más bien podrı́a
explicarse por su relación con los descensos de la presión
atmosférica respecto al dı́a anterior. Hay una mayor incidencia
también en las olas de frı́o o de calor extremos. Por otro lado, los
lunes respecto al resto de dı́as de la semana, ası́ como los dı́as en
que hay un acontecimiento deportivo importante, también se
observa un aumento de episodios cerebrovasculares. Finalmente,
durante las horas de sueño nocturno desciende la incidencia y el
pico máximo se registra por la mañana tras levantarse.
En el futuro, podrı́an ser de gran utilidad los trabajos enfocados
a analizar el comportamiento de los marcadores inflamatorios y
de la coagulación en la población sana según las condiciones
atmosféricas diarias. Ayudarı́an no sólo a conocer más profundamente cómo influye la meteorologı́a en la aparición de un ictus,
sino también su efecto en muchas otras enfermedades con un
componente inflamatorio en su patogenia.
El estudio de los factores moduladores del ritmo de aparición
del ictus contribuye a identificar sus mecanismos desencadenantes, además de abrir nuevas vı́as para futuros estudios. Este
conocimiento puede ayudar tanto en el diseño de estrategias de
prevención como en la previsión de la demanda asistencial de esta
enfermedad, lo que permitirá una mejor adecuación de los
recursos.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Agradecimiento
Al Servei Meteorològic de Catalunya, Àrea de Climatologia.
Financiación
24.
25.
26.
27.
Trabajo financiado en parte por el Ministerio de Sanidad y
Consumo, Instituto de Salud Carlos III (Red Heracles RD06/0009) y
Fondos de Investigación Sanitaria del Ministerio de Sanidad y
Consumo, Instituto de Salud Carlos III (contrato para Formación en
Investigación para Profesionales con Formación Sanitaria Especializada, CM06100067).
28.
29.
30.
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