Lesiones Medulales. Una visión práctica. ARC

Lesiones Medulales. Una visión práctica. ARC

LESIONES
MEDULARES: UNA
VISIÓN PRÁCTICA
ALICIA DUQUE
SECCIÓN DE NEURORADIOLOGÍA HOSPITAL MADRID MONTEPRÍNCIPE
RADIÓLOGO ANTE UNA LESIÓN
MEDULAR
ENFOQUE SISTEMÁTICO
Datos clínicos
•Agudo o crónico
•Antecedentes
•Clínica neurológica
•Edad
•Sexo
Clasificación según compartimentos
¿es intramedular?

RM

Segmento largo o corto

% de afectación en axial

Localización axial

Engrosamiento del
cordón

Realce
REPASO ANATÓMICO

Dos engrosamientos C6 y D9

Cono medular y filum terminale

Fisura mediana anterior y surco
mediano posterior

Raíz dorsal y ventral se U en nervios
raquídeos.
REPASO ANATÓMICO
• 31 pares de nervios raquídeos
• Cono:
• Embrión-coccix
• RN L3
• Adulto L1
• 30 gramos, 43-45 cm, neuronas 1m
• Asimétrica en 80% (dcha en 75% por fascículo
corticoespinal)
• Lateralmente fijada por ligamento dentado
AXIAL
SG
Asta posterior: axones sensoriales del
GND( ganglión del nv dorsal)
Asta anterior
Sustancia intermedia
Canal ependimario
Cuerno lateral-Dorsal
Raíces posteriores-surco lateral posterior
Cuerno posterior es sensorial
Anterior neuronas motoras para ms
Cuerno lateral neuronas simpáticas
SB
Cordones o funículos
Posterior
Lateral
Anterior
Comisura blanca
Anatomía axial

RA: fb eferentes somáticas, sp

RD: axones aferentes somáticos y
viscerales

Filum 2mm o menos

Nv intratecales tienen BHE, tras
GND no BHE y realzan

Nv libres en cauda equina, RM
decúbito prono
ESPACIOS ESPINALES
EPIDURAL
hueso-dura: Lípidos, arterias, venas,
linfáticos
SUBDURAL
dura a aracnoides, potencial
SUBARACNOIDEO
SAS aracnoides a piamadre, LCR, vs ,
ligamentos, nv, filum
SUBPIAL
potencial
Compartimentos
EXTRADURAL
Espacio epidural( hs a dura)contiene grasa, vasos y gg.
Cuerpo vtb, arco neural, discos , ms paraespinales.
Desplazan LLP
Ángulos obtusos
Hernia de disco, osteofitosis…
Fuera del saco dural
Intradural extramedular
Dentro del saco dural
Ts de vainas y meningiomas
Desplazan la médula
↑ SAS ipsilat y comprimen el
contralateral
• Media luna sup e inf
•
•
•
•
Mielografía SAS
Lig denticulado y septum posticum: pscompartimentos LCR fluye en distintas
direcciones :artefactos de flujo, no confundir con MAV!!!
Intramedular

Cordón medular y piamadre

Mielitis astrocitomas, ependimomas,
EM….

Médula engrosada con disminución
de espacio subaracnoideo

Artefactos por volumen parcial flujo y
ruidos
Vascularización

Arterias vertebrales y segmentarias

AEP red dorsal

AEA surco anterior

AEA estrecha dorsal: isquemia

Segmentarias para raíces nv y
ganglios, de 31 sólo 8-10 la
médula

La segmentaria > es la radicular
magna o Adamkievich.

Arterias subcomisurales nacen de
AEA forman anillo vascular al U
ramas AEP.
Vascularización



AEA

CUERNO ANTERIOR

BASE DEL CUERNO POSTERIOR

MAYOR PARTE CORDÓN ANTEROLATERAL
AEP

CORDÓN POSTERIOR

RESTO DE CUERNO POSTERIOR
ZONA MARGINAL CORDÓN ANTEROLATERAL

AEP
ANILLO VASCULAR
AEA
VASCULARIZACIÓN
Forman una red:
Vena espinal anterior
Dos venas espinales posteriores
Las eferentes discurren con las raíces
espinales y se U a plexo venoso epidural
CARECEN DE VÁLVULAS A NIVEL INTRADURAL !!!
TÉCNICA







RM DE ELECCIÓN
ALTA RESOLUCIÓN
T2, T1, EGT2-T2*
STIR, FLAIR
DWI
DTI
CIV-SATURACIÓN GRASA

DWI DTI

Alto campo

Gradientes >30 mT/m

Adquisición en paralelo

Cordón medular < agua
extracelular que cerebro, necesita
b más bajo: 500 s/mm2

SENSE multishot fast Spin echo en
25 direcciones

Adquisición sagital con gating
cardíaco

3min
¿qué nos ayuda?

Ubicación dentro del cordón
medular

Morfología

Segmentos afectados

Algunas características específicas
INTRAMEDULAR
EM Triangular,
redondeadas
dorsolaterales
ISQUEMIA
Localización
anterior- cualquiera
MT-NMO
DÉFICIT B12
A
X
I
A
L
Mielopatía

Segmento corto
 EM

Mielitis transversa forma
parcial

Segmento largo
 MT
forma completa
 NMO

EM
DD
1
DESMIELINIZANTES
EM
NMO
MT
ADEM
2 TUMORES
ASTROCITOMA
EPENDIMOMA
3 VASCULAR
4 INFLAMATORIAINFECCIOSA
ISQUEMIA
VASCULITIS
SARCOIDOSIS
MAV
HERPES,VVZ,HIV,TB,
TOXO,ETC
MTX
LINFOMA
HEMANGIOBLASTO
MA
LESIÓNES INTRAMEDULARES
Localización lateral o periférica
 EM
 ADEM
 LES

Otras entidades
 Behcet
 Sarcoidosis
 Virus
 Infecciones
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
EM

LESIONES FOCALES O DIFUSAS

PÉRDIDA AXONAL

ATROFIA DEL CORDÓN MEDULAR
Buscar lesiones cerebrales
Bandas monoclonales LCR
• 1/3 lesiones espinales
• 1/3 placa espinal sin lesión cerebral
• 95% les espinales a lo largo de
enfermedad con clínica o sin ella
EM

Gran imitador, ANTERIOR O
PANMEDULAR

Realce menos común que en cerebro
y tenue.

Pueden presentar af difusa en
cuadros progresivos primarios o
secundarios
Atrofia en segmento cervical
Más frec en primario progresivo
ADC> control N
1.36-1.85 vs 0.93
FA disminuido
Menor diámetro axial del
cordón incluso sin lesión visible
NEUROMIELITIS ÓPTICA-Devic

Desmielinizante

Biomarcador específico:
anticuerpos IgG-NMO

CURSO RECIDIVANTE 80-90%

MUJERES/HOMBRES 9 a 1.

Lesiones cerebrales diferentes de
EM.

Como MT > 4-7 segmentos y todo el
diámetro transverso del cordón
medular.
NMO

Criterios:

Neuritis óptica

Af >3 segmentos

No vasculitis,sarcoidosis, LES o Sjögren
LESIONES CEREBRALES PERIVENTRICULARES
Anticuerpo anti-AQP4, los canales
AQP4 son más frecuentes en las
células ependimarias y
periventriculares
No siempre simultáneas!!!!!
ADEM

NIÑOS

EN 3 SEM SIGUIENTES A INFECCIÓN, VACUNA
O FCOS

90% MONOFÁSICA

REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD DE CÉLS T

25-30% PACIENTES AFECTACIÓN ESPINAL
Mayor afectación
protuberancia y gg
basales que EM
MIELITIS POSTVACUNAL
LA MÁS FRECUENTE: POLIO
4-5 DÍAS POSTVACUNA
50% IgG anti MOG positivos
LESIONES INTRAMEDULARES DE
LOCALIZACIÓN CENTRAL

MIELITIS TRANSVERSA

TS

SIRINGOMIELIA
MIELITIS TRANSVERSA AGUDA





2/3 DIÁMETRO AXIAL CORDÓN
ENGROSAMIENTO FOCAL discreto
DORSAL MÁS FREC
HIPERINTENSO EN T2
+/- REALCE
TIPOS
Aguda parcial <2 segmentos*
Aguda completa > 2 segmentos
* Mayor riesgo EM
Necrosis
Desmieliniz
Infiltrado
linfocit perivs
MT se asocia a:
INFECCIOSAS
• VirusHerpes simple, zoster, CMV, VEB,
enterovirus(poliomielitis,Coxsackie, echovirus)
• Bacterias: micoplasma, borreliosis, sífilis, TBC
POSTVACUNAL
ENF AUTOINMUNES
LES, Sjogren, sarcoidosis
EM
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
VASCULAR
trombosis arterias espinales, abuso heroína, MAV.
IDIOPÁTICA SI AISLADA
MTA
vs
EM

CENTRAL
•
PERIFÉRICA

> 2 SEGMENTOS VERTEBRALES
•
< 2 SEGMENTOS VERTEBRALES

>½ CIRCUNFERENCIA ESPINAL

REALCE AUSENTE O PARCHEADO
•
< ½ CIRCUNFERENCIA ESPINAL
•
REALCE NODULAR O ANILLO
TUMORES
90% GLIOMAS:
ASTROCITOMAS: JÓVEN
EPENDIMOMA : ADULTO
CONO: EPENDIMOMA MIXOPAPILAR
PARAGANGLIOMA
EPENDIMOMA
ASTROCITOMA
ASTROCITOMA
EPENDIMOMA

Infiltrativo difuso excéntrico

Civ intenso

Realce parcheado

Pacientes mayores

C>D

Central

≤4 segm o difuso panmedular

S frecuente,C>D

Bajo grado, si alto grado,
hipercelular, bajo ADC y hi T2

Componente quístico

3-4 segmentos

Signo de la gorra: capuchón
hemosiderina

Poco celular, alto ADC y T2

Ts más frec en niños y jóvenes
INFILTRACIÓN DIFUSA
FIBRAS PRESERVADAS
ASTROCITOMA
LOCALIZACIÓN CENTRAL
DESPLAZAMIENTO LATERAL DE FB
INTERRUPCIÓN DE FB
EPENDIMOMA
ASTROCITOMA
DTI: infiltración y disminución de FA.
Ts inflitrativo FA bajo en
zona perilesional
Mielitis FA bajo en
hiperseñal T2 y alto
perilesional
Ducreux
Ncna2007
DTI
más alto FA en hemangioblastoma y el más bajo en MTX
EPENDIMOMA MIXOPAPILAR
Ts más frec del cono medular
30-40 años
Hemosiderina en el borde tumoral
Intenso realce
EPENDIMOMA FILUM, SUBEPENDIMOMA
HEMANGIOBLASTOMA
Ts bajo grado
Rico en capilares
También en cerebelo
von Hippel Lindau
D>C>L
Nace de la región subpial posterior.
Cavidad siringomiélica frecuente (50%)
Engrosamiento medular extenso
Policitemia: eritropoyetina
EMBOLIZACIÓN y Cª
DD
MAV
TS hipervs: Ependimoma,
Astrocitoma MTX
Ts intradurales,
extramedulares
MTX
<1.5cm, C>D>L
Edema desproporcionado
Poco frecuente siringomielia
Realce focal
Puede S
Imagen diferida 10-20 min tras CIV
Saturación grasa
SIRINGOMIELIA
CANAL CENTRAL
CAVIDAD QUÍSTICA

Sacciforme, arrosariada,
puede festonear vtb

Puede estar limitada por
gliosis

Siempre 1 RM con CIV
(inflam o TS)
HIDROMIELIA
SIRINGOMIELIA

Pérdida sensib dolor y Tº en
sábana

Conservación de la sensib
postural, propiocepción y
tacto ligero.
LESIONES MEDULARES ANTERIORES

Isquemia

ELA

Poliomielitis
ELA
Degeneración motoneuronas superiores e inferiores.
Atrofia y debilidad, espasticidad e hiperreflexia
Mayores de 50 a
Af corticoespinal cerebral, depósitos de Fe en córtex motor
Se diagnostica por RM cerebral
ISQUEMIA CORDÓN MEDULAR


•2/3 ANTERIORES DEL CORDÓN
•ALT T2 >12H
•DWI 3HORAS
•B DE 500-600
PSEUDONORMALIZACIÓN ADC EN
UNA SEMANA



Poco frecuente
Parálisis y pérdida sensitiva de inicio brusco
Disfunción urinaria e intestinal
Dolor agudo en cinturón o radicular
Mal ptco con secuelas permanentes
Escasa representación en T1, leve tumefacción medular,
CIV+ fase subaguda, atrofia en fase crónica
ISQUEMIA CORDÓN MEDULAR

Riesgo de infarto medular del 3-5% en
disección aórtica y 1-10% en cirugía
aórtica
HI T2 intramedular
SAGITAL : forma de lápiz
AXIAL: ojos de búho
Sólo 45% RM positivas!!!!
DWI
DIFUSIÓN

HALLAZGOS A LAS 3 HORAS

ADC bajo 0.23 - 0.9

Técnica de elección
Marcel et al
ADC en isquemia 0.71-0.96
ADC en EM o infecc 1.06-1.85
FAV DURAL
CONEXIÓN ANORMAL DE VENAS
ARTERIAS.AUMENTA PRESIÓN VENOSA Y
PRODUCE ISQUEMIA.
EDEMA EN CORDÓN ESPINAL +/- REALCE
VACÍOS DE SEÑAL EN T2
DILATACIÓN TORTUOSIDAD DE VENAS
PERIMEDULARES
CAUSA REVERSIBLE DE MIELOPATÍA!!!!!
FAV-MAV

TIPO 1 O RADÍCULOMENÍNGEA

TIPO 2 GLÓMICA

TIPO 3 JUVENIL

TIPO 4 PERIMEDULAR

MALFORMACIÓN CAVERNOSA
Neuros.net
Neuros.net
INFECCIONES ESPINALES-MIELITIS

Herpes Virus (HSV, VZV, CMV)

VIH

MIELITIS BACTERIANA, TBC O FÚNGICA.
HI en T2
Iso o hipoI T1
Sin realce
MIELOPATÍA VACUOLAR VIH
DIAGNÓSTICO
EXCLUSIÓN
LESIONES MEDULARES POSTERIORES
•
•
•
•
Degeneración subaguda combinada DSC
Mielopatía VIH
Sífilis
Tabes
Degeneración subaguda combinada
DSC
Déficit de vitamina B12 por anemia perniciosa, gastrectomía o
desnutrición
Desmielinización de cordones posteriores y laterales
Leve realce y expansión
Axial V invertida u orejas de conejo invertidas
COMPRESIÓN DEL CORDÓN
MEDULAR

CAUSA MÁS COMÚN DE
MIELOPATÍA

TRAUMA, MTX O HEMATOMA
EPIDURAL
No dudas diagnósticas sino pronósticas
Jones y Cen AJNR 2013: valores de FA en zona
de mielopatía predice el éxito de la
descompresión, a >FA peor ptco!!!
FA DISMINUIDA
DWI-DTI EN MTX
• ADC NORMAL 1,03-1,09 C=D=L
• FA 0,52-0,83 C=D
• SB MAYOR ANISOTROPIA QUE SG (0,92 Y
0,59)
• ADC < SENSIB Y ESPECIF FA
ADC 0,71 a 0,96 en isquemia
• MIELOPATÍA CRÓNICA BAJO FA
DISMINUCIÓN FB Y AUMENTO ESPACIO
EXTRACELULAR
• FASE AGUDA: INCREMENTOS FA EDEMA
INTRACELULAR O COMPRESIÓN
MECÁNICA
MR Diffusion Tensor Imaging and Fiber Tracking in Spinal Cord
Compression David Facona, Augustin Ozannea, Denis Ducreux
AJNR
MIELOPATÍA MIELOMALÁCICA
POSTRAUMÁTICA

Período subagudo tardío >2m

Puede ser no contigua a la
lesión primaria

Puede evolucionar a
siringomielia

Atrofia de cordón: si cervical
<7mm y torácico de 6mm
TRASTORNOS CONGÉNITOS

DISGENESIA ESPINAL SEGMENTARIA

DIASTEMATOMELIA

MIELOCISTOCELE

MENINGOCELES

SÍNDROME DE REGRESIÓN CAUDAL

MEDULA ESPINAL ANCLADA

QUISTES DERMOIDES Y
EPIDERMOIDES

VENTRÍCULO TERMINAL
RESUMEN Y DD

CENTRALES
POSTERIORES
 Siringomielia
 DSC
 Mielitis
 Mielopatía
transversa
 Neoplasias


medulares
ANTERIORES
 Infarto
 ELA
medular

VIH
LATERALES-periféricas
 EM
 ADEM
 LES
EM
POLIO
DSC
MT
EM
ISQUEMIA


FORMACIONES QUÍSTICAS

SIN REALCE
 Hidrosiringomielia
 Mielopatía
 Tumores
 Hidrosiringomielia
HEMORRAGIA-ESTRUCTURAS
VASCULARES
 Tumores
 MAV
(ependimoma)

vacuolar VIH
VARIOS SEGMENTOS VERTEBRALES
 Hidrosiringomielia
 Mielitis
 DSC
transversa
RM CEREBRAL
MTX
MIELITIS VACUOLAR
EM
NEUROMIELITIS ÒPTICA
TBC
TOXOPLASMA
NEUROCISTICERCOSIS
HIPOINTENSA T1 Y T2

INSTRUMENTALIZACIÓN
IMPLANTE

HEMATOMA

MALFORMACIÓN CAVERNOSA

CISTICERCOSIS
HIPERINTENSA T1

HEMATOMA

HEMORRAGIA TS

TS DERMOIDES Y EPIDERMOIDES

LIPOMA

MELANINA-MELANOCITOMA Y
MELAMONA MTX.
MUCHAS GRACIAS