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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2006; VOL 1 (1): 72-76
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Corticoides en síndrome HELLP anteparto
Cristian Herrera Gallardo
RESUMEN
El síndrome HELLP es una gra ve complica ción de la preecla mpsia , pa ra la cua l existe un
limita do a rsena l tera péutico a pa rte de la resolución del emba ra zo. La investiga ción clínica se
ha centra do en el uso de corticoides, especia lmente dexa meta sona como una herra mienta útil
en el ma nejo d e este tipo d e pa cientes. La presente revisión a na liz a la evolución d el
conocimiento de la tera pia corticoida l en síndrome HELLP y la informa ción que se dispone
a ctua lmente.
Palabr as claves: Síndrome HELLP - corticoides - dexa meta sona .
INTRODUCCIÓN
Los síndromes hipertensivos complican aproximadamente el 5 a 7% de los embarazos dependiendo de
las series analizadas, lo cual incluye la hipertensión
crónica y la preeclampsia/eclampsia en sus diversas
formas clínicas1. Una de las presentaciones más
severas de la preeclampsia es el síndrome HELLP,
término acuñado por Weinstein en 19822, que engloba a un subgrupo de pacientes que presentan
hemólisis microangiopática, trombocitopenia y enzimas hepáticas elevadas.
Los criterios diagnósticos para el síndrome HELLP
incluyen: trombocitopenia bajo 150.000 células por
ml; disfunción hepática caracterizada por aspartato
amino transferasa (ASP) mayor a 40 y/o alanino
aminotransferasa (ALT) mayor a 40 y LDH >600;
evidencia de hemólisis y la asociación con preeclampsia o eclampsia. Algunas publicaciones clasifican la gravedad del síndrome HELLP basándose en el
recuento plaquetario, siendo el tipo I con plaquetas
<50.000, el tipo II con recuento plaquetario entre
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
Correspondencia : [email protected]
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50.000 y 100.000 y el tipo III con recuento plaquetario mayor a 100.0003.
La etiología del síndrome HELLP es aún desconocida, y aparte de la resolución del embarazo, existen
pocas estrategias de manejo capaces de estabilizar o
mejorar el curso de la enfermedad. Por este motivo,
la investigación se ha centrado en la terapia con
corticoides, que a lo largo de los años ha demostrado
utilidad en el manejo anteparto y postparto de estas
pacientes. Los siguientes párrafos de esta revisión
analizan la evolución del conocimiento que existe a
este respecto, hasta llegar a la información que
actualmente se dispone.
CORTICOIDES
EN SÍNDROME
HELLP: TERAPIA ANTEPARTO
En un inicio numerosos estudios pequeños y de
reportes de casos, observaron que la administración
de corticoides, con objeto de producir maduración
pulmonar fetal, producían una mejoría en algunos
parámetros de laboratorios que constituyen el síndrome HELLP4. El efecto benéfico de los corticoides
en el síndrome HELLP fue publicado, en primera
instancia, por Thiagarajah et al en 19845. Ellos
observaron una mejoría en las anormalidades de
laboratorio en 5 pacientes con síndrome HELLP que
recibieron corticoides.
CORTICOIDES EN SÍNDROME HELLP ANTEPARTO
En 1993, Magann et al6, publican un estudio con
27 pacientes con síndrome HELLP e informa que, en
un gran porcentaje de las pacientes que recibieron
corticoides, mejoraron las anormalidades hematológicas, comparado con las que no recibieron terapia
con corticoides. Sin embargo, el grado de beneficio
no fue cuantificado.
Con el objetivo de demostrar el efecto de los
corticoides sobre el recuento plaquetario y sobre los
parámetros de función hepática en mujeres embarazadas con síndrome HELLP, Matthew et al7 en 1999,
publicaron su experiencia con 93 pacientes con
diagnóstico de síndrome HELLP entre las 24 y 34
semanas de gestación. Todas estas pacientes recibieron terapia corticoidal intramuscular con betametasona o dexametasona, con regímenes de betametasona
12 mg IM cada 12 horas, betametasona 12 mg IM
cada 24 por dos veces, y 6 mg de dexametasona
administrada 4 veces al día cada 4 horas. Fueron
comparados los parámetros mencionados, antes y
después de la administración de corticoides, para
cada régimen en particular y en conjunto. Los
resultados mostraron que el recuento plaquetario
aumentó significativamente en 23.300/mL (p < ,001),
y hubo una diferencia significativa en las aminotransferasas y fosfatasas alcalinas en las pacientes que
recibieron corticoides, independiente de la dosis
administrada (Figura 1). De los tres regímenes analizados, el con mejores resultados fue el de betametasona cada 12 horas, principalmente mejorando los
parámetros de función hepática (Figura 2).
Una vez que numerosos estudios, como el analizado previamente, demostraron la utilidad del uso de
corticoides en mejorar los parámetros clínicos del
síndrome HELLP, nuevas líneas de investigación
plantearon la necesidad de establecer qué corticoide
era el que produciría un mayor beneficio en este
sentido.
Es así como en el año 2001 Isler et al8 publican
un estudio prospectivo, randomizado, que compara
dexametasona administrada endovenosa y betametasona administrada en forma intramuscular en el
tratamiento de mujeres con síndrome HELLP anteparto, con dosis de maduración pulmonar. Los end point
planteados incluyeron: valores de laboratorio y parámetros clínicos. En total se enrolaron 40 pacientes,
Figura 1. Modificaciones
en los parámetros de síndrome HELLP luego de terapia corticoidal. Tomado
y modificado de Matthew
et al7.
Figura 2. Resultado de las modificaciones en síndrome HELLP, según
el corticoide y dosis utilizada. Tomado y modificado de Matthew et
al7.
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19 en el grupo de dexametasona y 21 en el de
betametasona. Se encontró diferencia significativa
para los cambios en ASP (dexametasona, -20,4 ± 9,6
U/L; betametasona, 9,9 ± 8,9 U/L; p= ,029), PAM
(dexametasona, -15,6 ± 1,4 mmHg; betametasona, 8,1 ± 1,4 mmHg; p < ,001), flujo urinario (dexametasona, 12,9 ± 8,6 mL/h; betametasona, -11,9 ± 8,2 mL/
h; p= ,043) y uso de antihipertensivos de urgencia (p
< ,001). No hubo diferencias significativas para:
recuento plaquetario, AST, LDH, otros parámetros
obstétricos como operación cesárea, inducciones,
parto instrumental etc, ni tampoco en el resultado
perinatal. ¿Qué explicación dan los autores a este
fenómeno? Una posible es la ruta de administración,
dado que dexametasona es suministrada directamente
en el espacio intravascular, en cambio betametasona
es administrada en forma intramuscular, lo que puede
retrasar su acción o reducir su impacto sobre la
microvasculatura. Otra posible explicación es que
dexametasona tiene una potencia biológica relativa
1,25 veces superior a betametasona9. Además las dosis
utilizadas en el caso de dexametasona son superiores
en términos relativos a las de betametasona.
Con el conocimiento hasta ahora analizado tenemos que el uso de corticoides es benéfico en
términos de maduración pulmonar fetal, en mejorar
parámetros clínicos y de laboratorio en síndrome
HELLP y que dexametasona sería el corticoide de
elección en estos casos. La duda que surge al
respecto es cuál es la dosis de dexametasona que
debe ser utilizada.
Para tratar de responder esta interrogante,
O’Brien10, diseñó un estudio retrospectivo con 37
mujeres que desarrollaron síndrome HELLP y que
recibieron corticoides, que fueron clasificadas en tres
grupos en base a las dosis utilizadas. El Grupo 1 no
recibió corticoides (11 pacientes), el Grupo 2 recibió
una dosis estándar de corticoides con el fin de
promover maduración pulmonar (15 pacientes) y el
grupo 3 recibió un régimen de altas dosis de
corticoides principalmente 10 mg dexametasona intravenosa cada 6 horas por 2 veces, seguida de 6 mg
endovenosos cada 6 horas por 2 a 4 dosis (11
pacientes). Fueron analizados los parámetros de
laboratorio anteparto y posparto.
Para todos los parámetros de laboratorio analizados los 2 grupos que recibieron corticoides tuvieron
mejorías estadísticamente significativas con respecto
al grupo 1 (p <0,001), concordante con los estudios
existentes al respecto. Una mayor mejoría significativa se encontró en el recuento plaquetario comparando los grupos 2 y 3, con 81% en el grupo de altas
dosis y 17% en el de dosis estándar (p= 0,04). El
intervalo entre el diagnóstico y el parto fue mayor
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significativamente en el grupo tratado con altas dosis
(51 ± 25 horas) con el de dosis estándar (26 ± 20
horas) y con el que no recibió tratamiento (13 ± 11
horas); p < ,001. Este estudio confirma los conocimientos antes planteados con respecto al beneficio
que tienen los corticoides especialmente la dexametasona en el síndrome HELLP anteparto, y además
pone de manifiesto que altas dosis de dexametasona
producirían un beneficio aún mayor en este tipo de
pacientes, respecto a la utilización de dosis estándar
para maduración pulmonar y prolongaría el tiempo
disponible para maduración pulmonar al prolongar
el intervalo entre el diagnóstico y la resolución del
embarazo.
La repercusión que este conocimiento tuvo en el
manejo del síndrome HELLP se reflejaron en la
publicación de Martin et al11, en el año 2003, quienes
diseñaron un estudio retrospectivo que comparó la
evolución de las pacientes con síndrome HELLP,
antes y después del conocimiento obtenido con
respecto a corticoides en altas dosis y síndrome
HELLP. Se encontró que el uso de corticoides
aumentó de 16% de las pacientes a 90%, por
indicación materna. Una reducción de complicaciones maternas evidenciada en mejoría de los parámetros de laboratorio, reducción del progreso de la
enfermedad a HELLP tipo 1, niveles de hipertensión,
necesidad de terapia antihipertensiva de urgencia,
uso de transfusiones y morbilidad materna (p < ,05)
(Figura 3). También se encontró que la recuperación
postparto fue significativamente más corta (p
<0,001).
Un estudio publicado el año 2005 y analizado en
el último número de la Revista Chilena de Obstetricia
y Ginecología12, entrega resultados contradictorios al
conocimiento expuesto anteriormente. Fonseca et
al13, diseñaron un estudio clínico prospectivo, doble
ciego aleatorizado con un n de 132 mujeres con
síndrome HELLP, las que fueron asignadas a recibir
tratamiento con dexametasona o a un grupo placebo. Las mujeres tratadas recibieron 10 mg de dexametasona endovenosa cada 12 horas previo al parto
y 3 dosis adicionales postparto. En pacientes tratadas
sólo en el puerperio se dieron 2 dosis de dexametasona 10 mg. El outcome principal de este trabajo fue
la duración de la hospitalización. Outcome secundarios fueron el tiempo de recuperación de los parámetros de laboratorio y clínicos y la frecuencia de
complicaciones. Los resultados resultan asombrosos,
con un tiempo de recuperación menor en el grupo
placebo (6,5 vs 8,2 días), diferencia no estadísticamente significativa, (p= 0,37). No existió diferencia
significativa en el tiempo de recuperación del recuento plaquetario, LDH, ASP y en la presencia de
CORTICOIDES EN SÍNDROME HELLP ANTEPARTO
Figura 3. Comparación morbilidad materna en grupo A previo al conocimiento
existente a corticoides en altas dosis y
grupo b posterior a los estudios analizados. Destaca la mayor cantidad de complicaciones renales, no apreciadas en
estudios previos. Tomado y modificado
de Martin et al11.
complicaciones, tanto en el grupo preparto como en
el de puérperas. En conclusión este estudio desaconseja el uso de corticoides como terapia materna en el
síndrome HELLP. Destaca que las dosis de dexametasona utilizadas, son menores a las que se recomendaban en estudios anteriores (2 dosis de
dexametasona 10 mg versus al menos 3 dosis en
estudios previos), lo cual podría explicar las diferencias en los resultados.
CONCLUSIONES
El síndrome HELLP es una complicación grave de la
preeclampsia, que pone en riesgo vital a las pacientes en las cuales se manifiesta, y que no es
infrecuente de diagnosticar en maternidades de
centros terciarios como el Hospital Santiago Oriente,
Dr. Luis Tisné Brousse. El equipo médico que se ve
enfrentado a estas patologías consta de escasas
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herramientas para resolver esta complicación aparte
de la resolución del embarazo. Dentro de este
reducido arsenal terapéutico contamos con medidas
de sostén y el uso de corticoides.
El empleo de corticoides se encuentra ampliamente difundido en la actualidad a este respecto, evolucionando el conocimiento de su utilización desde los
primeros reportes de casos que observaban mejoría
clínica en las pacientes en las que se utilizaban, hasta
estudios bien diseñados que concluyen que el uso
de altas dosis de dexametasona producen un mejoría
clínica y de laboratorio de las pacientes tratadas5-8,10,11 . Recientes estudios ponen en tela de
juicio su uso en estos casos, lo que nos muestra que
aún no existe una última palabra al respecto12.
Nos parece prudente, fomentar el uso de dexametasona en altas dosis en pacientes con síndrome
HELLP tipo 1 y 2, hasta que nuevos estudios sean
llevados a cabo con el fin de dilucidar esta interrogante.
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