Application - Región Este Central Hispana
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CAMPISTA DEPARTAMENTO DE JUVENTUD Y DISCIPULADO Lake Junaluska Conference & Retreat Center Región Este Central de la Iglesia de Dios 10-12 de julio, 2014 – Lake Junaluska, NC Nombre__________________________________ Dirección _______________________________________ Ciudad _____________________________________ Estado _______ Código ___________________ Teléfono (______) ___________________ E-mail _______________________________________ Hombre____ Mujer____ Fecha de su cumpleaños: Mes________Día_____Año_______ Edad____________ Nacionalidad _______________________ Nombre de su Pastor ___________________________________ Nombre y ciudad de la Iglesia donde usted es miembro:_________________________________________ ¿Ha aceptado a Jesús como su Salvador? Si__________________ No_____________________ Tiene algún impedimento físico o requiere atención especial al asignarle la cabaña? Sí_____ No_____ Si es menor de 12-18 años por favor completar párrafo. En caso de emergencia como padre de _____________________________le doy mi consentimiento a la persona encargada de Primeros Auxilios del Campamento a tratar mi hijo/a de la manera necesaria. Entiendo que el costo es de $170 por persona. El cupo es limitado, para asegurar su lugar envíe el depósito antes del 5 de junio, 2014. _____Adjunto estoy enviando mi depósito de $85 antes del 5 de junio, para reservar mi lugar en el campamento y pagar el balance restante de $85 en el registro por un total de $170 por persona. _____Adjunto estoy enviando $170 antes del 5 de junio para mi reservación en el campamento juvenil. El reglamento del Campamento no permite niños, debido a que no están cubiertos bajo una póliza de seguro. (Nota: El depósito no es reembolsable, ni transferible). ______________________ Firma del Campista ________________________ Firma del Pastor _________________________ Firma del Adulto Responsable Envíe este formulario y depósito atención a: Rosa Casco Pagar a: Church of God East Central Region “Youth Camp 2014” P. O. BOX 3531 Cleveland, TN 37320 Al firmar la solicitud, me comprometo a vestir y conducirme de acuerdo a los reglamentos de la Iglesia de Dios y apegarme a las reglas y requisitos del campamento durante mi estadía en el. Si llega sin registrarse al campamento encontrará retrasos y le pedimos que nos tenga paciencia. El Comité de Registro estará dando prioridad para asignar los cuartos a los pre-registrados. Nota: Este formulario debe ser lleno por completo con las firmas indicadas para ser aceptado, también se deberá llenar formulario en la parte de atrás. RESPONSABILIDAD MÉDICA/ CARGOS Y ACUERDO DE DISCIPLINA Región Este Central de la Iglesia de Dios — Departamento de Juventud RESPONSABILIDAD DE CARGOS Yo,_______________________________, de________años, por la presente no responsabilizo a la Región Este Central de la Iglesia de Dios, Departamento de Juventud, sus agentes, empleados y voluntarios de cualquier situación que se levante por heridas, enfermedad, o daño que pueda sufrir en mi estadía en el campamento auspiciado por el Departamento de Juventud en Lake Junaluska Conference and Retreat Center. RESPONSABILIDAD MÉDICA Yo doy mi consentimiento al director o el miembro/persona asignada por la Región Este Central de la Iglesia de Dios para que asegure cualquier tratamiento o medicamento médico para mi persona en caso de una emergencia, y además estoy de acuerdo a que se me aplique el tratamiento, anestesia u operación según la opinión del médico en guardia y el cual él crea necesario para mi persona bajo las circunstancias, sino se pueden contactar con mis familiares. En emergencias en el campamento doy mi consentimiento a la persona encargada de Primeros Auxilios a darme el tratamiento necesario. Por favor indique cualquier atención médica especial/tratamiento/alergias que debamos saber acerca de usted: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Seguro Médico:___________________________ No. Seguro Social (si tiene):_________________________ En caso de emergencia llamar a:______________________________________________________________ Teléfono (______)_________________________________________________________________________ ACUERDO DE DISCIPLINA Yo entiendo que, mientras esté participando de cualquier actividad durante mi estadía en el campamento auspiciado por la Región Este Central, es mi obligación de seguir los reglamentos/instrucciones fijados por la organización auspiciadora, sus líderes y el personal supervisante. Cualquier infracción a las reglas y/o de mi conducta puede resultar en la cancelación de mi participación, y estoy de acuerdo a regresar a mi hogar. Yo entiendo que tal acción solamente sería en casos de circunstancias bien extremas y por la decisión del comité de disciplina. Firma del Participante x ________________________________ Fecha________________________ Se requiere la Firma(s) de padres o tutor legal si el participante es menor de 18 años: Yo/Nosotros padre/s doy la aprobación y consentimiento a las partes de Responsabilidad de Cargos, Responsabilidad Médica y Acuerdo de Disciplina delineadas en este formulario. Firmas x_________________________________ x________________________________ Fecha_____________________ Fecha_____________________ CONSEJERO DEPARTAMENTO DE JUVENTUD Y DISCIPULADO Lake Junaluska Conference & Retreat Center Región Este Central de la Iglesia de Dios 10-12 de julio, 2014 – Lake Junaluska, NC I. Datos Personales Nombre_____________________________________Dirección _____________________________________ Ciudad ______________________ Estado __________ Código_______Teléfono (______)_______________ Masculino________ Femenino_______ Fecha de Nacimiento: Mes_____Día_____Año_______ Edad _______________________ II. Estatus Espiritual Salvo_________ Santificado_________ Bautizado en el E. S._________ Bautizado en Agua______________ Nombre de su Iglesia________________________ Nombre de su Pastor______________________________ ¿Está apegado a las enseñanzas de la Iglesia de Dios?___________________________________ Experiencia en el trabajo de la Iglesia: Presente________________ Pasada_________________ Entiendo que el costo es de $140.00 por persona (este es precio especial para consejeros). Adjunto estoy enviando mi depósito de $70.00 antes del 5 de junio, 2014 para reservar mi lugar para el campamento. ((Nota: El depósito no es reembolsable ni transferible). Entiendo que tendré que pagar $70.00 adicionales antes o cuando llegue al campamento. Adjunto estoy enviando $140.00 para reservar mi lugar para el campamento. III. Experiencia/Historia 1. Impedimentos Físico _________________________________________________ 2. ¿En qué capacidad desea trabajar? Enumere tres incisos en orden de preferencia: ______ Consejería ______Recreación ______Deportes ______Enfermero (a) ______Otros Me comprometo a vestir y conducirme de acuerdo a los reglamentos de la Iglesia de Dios y apegarme a las reglas y requisitos del campamento durante mi estadía. Firma del Consejero_______________________ Firma del Pastor______________________________ Recomiendo al solicitante arriba mencionado, firmando esta solicitud: Envíe este formulario y depósito atención a: Rosa Casco Pagar a: Church of God East Central Region “Youth Camp 2014”:P.O.BOX 3531, Cleveland, TN 37320 RESPONSABILIDAD MÉDICA/ CARGOS Y ACUERDO DE DISCIPLINA Región Este Central de la Iglesia de Dios — Departamento de Juventud RESPONSABILIDAD DE CARGOS Yo,_______________________________, de________años, por la presente no responsabilizo a la Región Este Central de la Iglesia de Dios, Departamento de Juventud, sus agentes, empleados y voluntarios de cualquier situación que se levante por heridas, enfermedad, o daño que pueda sufrir en mi estadía en el campamento auspiciado por el Departamento de Juventud en Lake Junaluska Conference and Retreat Center. RESPONSABILIDAD MÉDICA Yo doy mi consentimiento al director o el miembro/persona asignada por la Región Este Central de la Iglesia de Dios para que asegure cualquier tratamiento o medicamento médico para mi persona en caso de una emergencia, y además estoy de acuerdo a que se me aplique el tratamiento, anestesia u operación según la opinión del médico en guardia y el cual él crea necesario para mi persona bajo las circunstancias, sino se pueden contactar con mis familiares. En emergencias en el campamento doy mi consentimiento a la persona encargada de Primeros Auxilios a darme el tratamiento necesario. Por favor indique cualquier atención médica especial/tratamiento/alergias que debamos saber acerca de usted: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Seguro Médico:___________________________ No. Seguro Social (si tiene):_________________________ En caso de emergencia llamar a:______________________________________________________________ Teléfono (______)_________________________________________________________________________ ACUERDO DE DISCIPLINA Yo entiendo que, mientras esté participando de cualquier actividad durante mi estadía en el campamento auspiciado por la Región Este Central, es mi obligación de seguir los reglamentos/instrucciones fijados por la organización auspiciadora, sus líderes y el personal supervisante. Cualquier infracción a las reglas y/o de mi conducta puede resultar en la cancelación de mi participación, y estoy de acuerdo a regresar a mi hogar. Yo entiendo que tal acción solamente sería en casos de circunstancias bien extremas y por la decisión del comité de disciplina. Firma del Participante x ________________________________ Fecha________________________ Se requiere la Firma(s) de padres o tutor legal si el participante es menor de 18 años: Yo/Nosotros padre/s doy la aprobación y consentimiento a las partes de Responsabilidad de Cargos, Responsabilidad Médica y Acuerdo de Disciplina delineadas en este formulario. Firmas x_________________________________ x________________________________ Fecha_____________________ Fecha_____________________