Este formulario médico tiene que estar firmado y con fecha al menos

Este formulario médico tiene que estar firmado y con fecha al menos

FORMULARIO MEDICO: Al Andalus Ultimate Trail 2015 / 6 – 10 julio
Este formulario médico tiene que estar firmado y con fecha al menos 30 días
antes del principio de la carrera. Le ruego completarlo y mandarlo a la
siguiente dirección [email protected] para el 1 de julio de 2015. El
médico de la carrera estará presente durante la inscripción para efectuar
examen médico por el precio de €75.
Fecha: _____________
Nombre y apellidos: _________________________________
Fecha de nacimiento:____________
Peso (kg): __________
Grupo sanguineo: ________
Presión sanguínea: _______
Pulsaciones/min: __________
Comentario:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Médico:
_______________________________________________________________________
Dirección:
______________________________________________________________________
Por la presente, declaro que D. / Dña. _____________________________________ es
apto/a para participar en el maratón de 230 km ó en la carrera bajo condiciones climáticas
extremas.
Firma: ___________________________________________
Fecha: _______________
Sello: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
A completar por el participante:
Alergias: NO
SI Descripción__________________________________
Tratamiento médico actual o medicación: NO
SI (Marcar una de las opciones)
Si es el caso, le ruego describirlo:____________________________________________
(Le ruego llevar prescripciones o medicación suficiente durante su estancia)
Por la presente, atesto que la información mencionada arriba está correcta y actualizada.
Firma: ___________________________________ Fecha: _________
Le ruego enviar este formulario completado a la siguiente dirección:
[email protected]