Injerto en bloque de rama: obtención con microsierra

Transcripción

Ciencia y práctica
Injerto en bloque de rama:
obtención con microsierra
(Injerto en bloque de mentón, con la misma técnica, publicado en MAXILLARIS
en julio, septiembre y octubre de 2007)
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MAXILLARIS, febrero 2009
Dr. Ramón Gómez Meda
Licenciado en Odontología. Universidad de
Santiago de Compostela, 1996.
Premio “Fin de Carreira da Xunta de Galicia á
Excelencia Académica”.
Práctica privada en Ponferrada (León).
[email protected]
Mujer adulta de 63 años de edad, sin antecedentes médicos
de relevancia, que acude a nuestro centro para consultar la
posibilidad de colocar prótesis implantosoportadas en el
hemimaxilar superior e inferior izquierdo. La paciente había
acudido previamente a otras clínicas, donde se le había
aconsejado realizar injerto de cadera para regeneración
transversal y vertical (sinus lift) del maxilar superior izquierdo. Una opción terapéutica a la que la paciente era reacia,
por lo que buscaba alternativas.
Con este caso clínico pretendemos ilustrar las posibilidades del injerto en bloque tomado de rama y cuerpo mandibular (línea oblícua externa) para la regeneración de defectos óseos de volumen medio. La técnica con microsierra
(microsaw technique), a diferencia de las fresas, nos permite
obtener grandes cantidades de hueso, por lo que se minimiza el desperdicio óseo durante el proceso de la extracción (más detalles en los artículos publicados en MAXILLARIS:
julio, septiembre y octubre de 2007).
Si bien resulta más complejo técnicamente obtener hueso de la rama y cuerpo mandibulares que del mentón, la
morbilidad resultante es menor que en el caso del mentón,
en el que, con relativa frecuencia, aparecen disestesias posoperatorias. Por supuesto que la morbilidad resultante de
esta técnica nada tiene que ver con la derivada de otras
opciones más agresivas, como la extracción de hueso de la
cadera. Estas son las razones por las que dicha técnica se ha
popularizado en los últimos años. Pero de manera especial
la obtención de hueso se puede optimizar si evolucionamos
desde las fresas a instrumental específico. El diseño de la
microsierra por parte del doctor Khoury, que nos permite
cortes de 0,3 mm, nos aporta un valor añadido de seguridad, pues el radio de acción del disco de corte, de 3 mm,
nos impide profundizar demasiado en el hueso y dañar el
nervio dentario (que previamente habremos localizado
mediante una TAC). Aunque no indispensable, la protección
del disco en la zona del cabezal nos facilita, asimismo, obtener el bloque de hueso de la zona donante sin lesionar el
periostio ni los tejidos blandos, algo a tener en cuenta en
esta zona de acceso más complejo y limitado.
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Cortes de la tac dental del hemimaxilar superior izquierdo, donde apreciamos la atrofia ósea en sentido transversal y la
necesidad de regenerar el hueso en la zona del seno maxilar. En la radiografía panorámica de la parte izquierda podemos observar el hemimaxilar superior e inferior izquierdo. La paciente acudió a la primera consulta con las piezas 23, 33,
34 y 35 talladas.
Cortes de la TAC dental del hemimaxilar inferior izquierdo. Trataremos de obtener un bloque de 30 x 10 mm, que dividiremos en dos, procedente de línea oblícua externa y cuerpo mandibular.
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Perspectiva oclusal en la que ya podemos sospechar la atrofia en
sentido transversal.
Imagen que corresponde al lecho donante. A la derecha podemos observar los dos bloques óseos obtenidos, además de esponjosa. Hemos conseguido extraer un bloque de
hueso de unos 10 mm de alto x 30 mm de largo. La zona del lecho donante que aparece
más oscura corresponde a Surgicel®, que colocamos para cortar la profusa hemorragia
derivada de haber obtenido hueso esponjoso del lecho donante.
Extraemos un bloque de rama y cuerpo mandibular (línea oblícua
externa). Las flechas nos indican en la radiografía dónde hemos realizado los cortes mesial y distal. Hemos extraído la cortical externa del
implante colocado en la posición del 37. El corte distal es una prolongación de la rama mandibular, pues físicamente, debido a los músculos y tejidos blandos, no es posible realizar un corte más posterior.
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Adaptamos lo mejor posible el primer bloque a la zona receptora, después de haber realizado la ventana ósea
en la zona del seno maxilar y haber reflejado la membrana de Schneider (esto previamente a la obtención del
bloque de la zona donante). Podemos observar en estas fotografías el enorme defecto óseo existente. Tan
sólo había uno o dos milímetros de hueso, lo que imposibilitaba otras técnicas como el cortical split.
Dimensiones del primer bloque: 10 x 15 mm. Con la sonda periodontal superpuesta al bloque, apreciamos la
cantidad de hueso obtenido de un solo lado de la mandíbula. El primer bloque, tras haber sido remodelado y
adaptado al lecho receptor, lo fijamos con un solo tornillo de osteosíntesis de 9 mm, ya que el segundo bloque
nos ayudará también a la estabilización entre ambos.
Apreciamos en esta serie fotográfica las dimensiones del defecto. En la primera fotografía vemos que el defecto
horizontal a regenerar tiene unas dimensiones aproximadas de 20 mm, por tanto necesitamos dos bloques de 10
mm de ancho para cubrirlo. La segunda fotografía nos indica que nuestras necesidades en sentido vertical son de
15 mm. Ese es el motivo por el que hemos obtenido un bloque de hueso de 10 x 30 mm, que hemos dividido en
dos bloques más pequeños. Por el mismo motivo, elevaremos el seno maxilar hasta 15 mm para introducir implantes como mínimo de 13 mm.
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Ciencia y práctica
Una vez emplazado el segundo bloque, la estabilización es máxima,
aunque cada uno esté fijado con un solo tornillo, pues la aproximación entre ellos los estabiliza también. Rellenamos el seno maxilar
con una mezcla de Bioss® y esponjosa en una proporción 1:1.
Este es el aspecto que muestra la zona intervenida tras redondear
las esquinas de los bloques óseos para evitar daños a los tejidos
blandos. Además hemos rellenado con una mezcla de Bioss® y hueso autógeno todos los recovecos y espacios muertos.
Toda la zona, incluyendo la ventana del seno maxilar, se cubre con una única membrana de la casa Zimmer (Biomend®, 30 x 40 mm) que se fija con ayuda de cuatro microchinchetas Frios® (Friadent-TMV Dentsply).
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Ciencia y práctica
Detalle radiográfico, en el que podemos ver los dos tornillos de
osteosíntesis de 9 mm, las cuatro microchinchetas y el nuevo perfil del seno maxilar cuya membrana ha sido elevada.
Cuando hacemos ROG (regeneración ósea guiada), ya sea con membrana reabsorbible o no reabsorbible, hay
muchos factores que debemos tener en cuenta, como por ejemplo la estabilidad del injerto, el aislamiento del
mismo respecto a los tejidos blandos, el suficiente aporte sanguíneo, el cierre primario de la herida...
Conviene prestar atención a este último aspecto y al comportamiento de los tejidos blandos en la cicatrización en este tipo de cirugías. Es relativamente sencillo realizar el cierre primario de la herida, pero no tan sencillo efectuarlo sin tensión, de tal forma que durante el proceso de cicatrización y maduración de los tejidos
blandos no se necrosen los bordes de la herida y se queden así expuestos los bloques subyacentes. Porque,
a pesar de haber hecho amplias incisiones de descarga en el periostio, las incisiones tienden a abrirse. Sólo
si hemos prestado atención a cada uno de los detalles anteriormente citados y hemos suturado el colgajo sin
tensión, podremos evitar la exposición final de los bloques óseos, que es quizás la principal complicación en
este tipo de cirugías.
Veamos la evolución y fijémonos en la reepitelización de la herida tras exponerse el conectivo, algo muy
frecuente en este procedimiento.
Dos días después de la cirugía. Sutura de poliamida de 4-0.
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Siete días después de la cirugía: la herida ya se ha abierto. Esto está dentro de lo previsible y no debe ser motivo de alarma.
Dos semanas después de la cirugía. Comienza la reepitelización.
18 días después de la cirugía. Se ha formado un epitelio joven e inmaduro.
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Tres semanas después de la cirugía: el epitelio todavía no está maduro. Todavía es
claramente visible el diferente tono de la encía queratinizada por vestibular y palatino de la incisión.
Cinco semanas después de la cirugía. El epitelio de la incisión está casi maduro.
10 semanas después de la cirugía. Los tejidos blandos están maduros. La línea
mucogingival ha sido desplazada hacia palatino debido a las descargas en el periostio. Tendremos que reposicionarla durante la segunda cirugía.
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Seis meses después de la cirugía. Los tejidos blandos están totalmente
maduros y preparados para la segunda fase quirúrgica.
En la segunda fase quirúrgica, reposicionamos la línea mucogingival a su posición original. La incisión la realizamos manteniendo el ribete gingival alrededor del canino.
La reabsorción ósea, hasta el momento, ha sido nula. De tal forma es así que la cabeza del primer tornillo de
osteosíntesis está sumergida en hueso, que debemos retirar para poder acceder a la misma.
Después de haber labrado el comienzo de los lechos para los implantes, retiramos los tornillos de osteosíntesis.
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Ciencia y práctica
Los dos tornillos de osteosíntesis de 9 mm retirados.
Con ayuda de una férula quirúrgica, posicionamos tridimensionalmente los implantes: en la posición del 24 un
Xive® de 3,4 x 11 y en la posición del 25 un Xive® de 3,8 x 11.
Colocamos los implantes en las posiciones 26 y 27 (Xive® de 3,8/L13).
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Colocamos sobre los implantes los transepiteliales (MP de 1 mm
de altura) y sus respectivos tornillos de cicatrización.
Dimensiones del defecto regenerado.
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Radiografía de control tras la segunda cirugía.
Ocho días después de la segunda cirugía. Hemos reposicionado la línea mucogingival hacia vestibular realizando la incisión hacia palatino.
Un mes después de la segunda cirugía.
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Tres meses después de la segunda cirugía: ahora poseemos una banda de encía queratinizada ancha y saludable por vestibular de nuestros implantes.
Prótesis en laboratorio y en boca (laboratorio de Gonzalo Alonso, La Coruña).
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Injerto gingival libre.
A propósito de un caso
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Dr. José Arrabal Ligero
Dr. José Arrabal Ligero. Licenciado en
Medicina y Cirugía. Doctor en Odontología.
Máster en odontología estética por el Baylor
College. Diploma universitario en
Implantología (UCM). Máster en rehabilitación
integral (L.D. Pankey Institute). Cursos de
periodoncia del doctor Mariano Herrero.
Práctica privada en Antequera (Málaga).
[email protected]
Dr. Miguel Alba Vidal. Médico estomatólogo.
Práctica privada en Palma de Mallorca.
En la actualidad existen dos técnicas que se han impuesto
sobre las demás para el tratamiento de las recesiones gingivales, que son el injerto de tejido conectivo, sobre todo la técnica en sobre, y el injerto gingival libre. Cada una de ellas tiene
sus ventajas, sus inconvenientes así como sus indicaciones
específicas. El propósito de este artículo no es entrar en las
indicaciones de cada una de ellas, sino describir la técnica del
injerto gingival libre a propósito de un caso, y lo único que
vamos a reseñar con respecto a las contraindicaciones del IGL
es el estético, sobre todo en el cambio de color que tiene con
respecto al tejido circundante, lo que hace más comprometido utilizarlo en maxilar superior. Con respecto a la morbilidad
posoperatoria, si utilizamos placas para proteger la zona
donante, no lo consideramos un problema excesivo.
En el caso que nos ocupa, se trata de una mujer de 34
años que acude a nuestra consulta con una recesión de
clase 3 de Miller en la pieza 31, de 2 mm de profundidad,
y presenta exudado purulento al ordeño.
Al observar bien la imagen se aprecia que la encía
insertada alrededor de las piezas 32 y 41 es escasa. Asimismo, la paciente presentaba inserciones musculares
que tiraban de la encía hacia abajo. Nos planteamos, en
primer lugar, la posibilidad de tratar la recesión del 41
con un injerto de conectivo en sobre, pero la encía adyacente y la presencia de los frenillos nos hizo descartar
esta opción, pues, en otros casos como éste, con el tiempo las inserciones musculares hacen que la recesión se
reproduzca o incluso que aparezcan nuevas en otros
dientes. Por fin decidimos hacer un IGL que abarcara al
menos las piezas 31, 32 y 41. Sabíamos de antemano
que nos encontraríamos con el problema de la discrepancia de color, cosa que no importó a la paciente y
tampoco nos propusimos cubrir directamente la recesión, sino que sería con el tiempo, con la migración del
tejido hacia coronal, como se resolviera, al menos eso
era lo que pensábamos.
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Ciencia y práctica
A continuación pasamos a describir la técnica paso a paso:
En primer lugar, practicamos una incisión a espesor parcial en la línea mucogingival; despegamos la mucosa,
dejando el periostio, y la reflejamos hacia el fondo del
vestíbulo, donde la fijaremos con puntos de sutura.
Debemos alisar y raspar con curetas o instrumental rotatorio el trozo de raíz expuesto.
Una vez realizado esto, fabricamos una plantilla con papel de Esta plantilla la llevamos al paladar y realizamos la primealuminio estéril para que sirva de patrón a la hora de recoger ra incisión marcadora de lo que será el injerto.
el injerto del paladar y que no tengamos ni falta ni exceso.
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Ciencia y práctica
Una vez marcado el perímetro del injerto, profundizamos la incisión y vamos despegando epitelio y conectivo con el
grosor adecuado.
Para evitar que la zona donante sangre y provoque dolor al comer, se fabrica una placa de acrílico que se sostiene con las
indentaciones interproximales y que permite una epitelización del lecho donante sin gran morbilidad posoperatoria.
Una vez extraído el injerto, debemos quitarle el exceso de grasa que tiene a veces en la zona del conectivo. Debe
conservarse el injerto en gasas húmedas para que no se deshidrate hasta que sea colocado en el lecho receptor.
Debemos tener cuidado de que no se convierta en “injerto volador”.
156
Ciencia y práctica
A continuación, lo llevamos al lecho previamente preparado A los diez días, retiramos las suturas y se puede apreciar
y lo fijamos con suturas simples y en aspa, con la intención cómo el injerto ha sido prefundido por vasos sanguíneos
de lograr la total inmovilidad del injerto en su lugar.
que le dan la nutrición necesaria.
Suturas recién retiradas. Apréciese cómo la recesión no está
corregida, todavía.
A las dos semanas de retiradas las suturas se aprecia claramente la maduración del injerto y cómo va cambiando el
color. La recesión se mantiene, pero ya podemos intuir que
tiende a disminuir.
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Ciencia y práctica
Las tres últimas imágenes han sido tomadas a los seis
meses de la retirada de suturas. Podemos apreciar cómo
ha disminuido claramente la recesión y el tejido ha tomado el color propio de la encía palatina.
Conclusión
La toma de decisión a la hora de elegir qué técnica utilizar para resolver una recesión está entre las dos antes mencionadas, fundamentalmente. Por motivos estéticos se está imponiendo el injerto en sobre, la técnica de Langer, la
tunelización, etc., pero si obviamos la estética por el cambio de coloración, la estabilidad que nos da el IGL a largo
plazo, desde mi punto de vista y experiencia, no es comparable al injerto de conectivo, pues tengo bastantes casos
como el anteriormente expuesto que con el tiempo mejoran cada vez más, y llegan incluso a corregir recesiones
que no habían sido cubiertas previamente sin necesidad de colgajos de reposición coronal, como se preconizaba
antiguamente. En cambio, en los conectivos de vez en cuando nos llevamos la sorpresa desagradable de que con el
tiempo, y a pesar de haber hipercorregido la recesión, ésta vuelve a insinuarse.
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Ciencia y práctica
El Sistema de Diagnóstico Estético Dentofacial
(DEDF) para la evaluación de la sonrisa
“Demostración dental conversacional”
162
Dr. José Luis Ruiz Urquizo
AUTORES
Dr. José Luis Ruiz Urquizo. Doctor en
Cirugía Dental. Ejerce en Los Ángeles,
California. Instructor en la Universidad del
Sur de California, USC.
[email protected]
Dra. Iliana Valenzuela Soo. Cirujano
dentista. Ejerce en Mexicali, México.
Dr. José Valenzuela Soo. Cirujano dentista. Ejerce en Mexicali, México.
tematizado para la evaluación estética dentofacial, diseñada
para llevarnos paso a paso hacia la evaluación de los parámetros dentofaciales. También se describe una nueva toma
fotográfica: “demostración dental conversacional”.
Introducción
Resumen
Aunque muchos expertos han descrito los parámetros y
aspectos individuales para una evaluación dentofacial, se
necesita implementar un método sistemático para el manejo de esta información, para asegurar resultados consistentes y evitar el terminar un caso y darnos cuenta de que los
parámetros faciales fueron ignorados y que los dientes se
ven bien en una toma retraída, pero aún así no mejoran las
facciones del paciente. Aparte de esto, es indispensable tener
un sistema de comunicación sistemático con el paciente, ya
que en cuestiones de belleza y estética existen diferentes
perspectivas y es importante saber la del paciente; de lo contrario, podríamos terminar el caso con excelentes resultados
prostodónticos, pero el paciente podría estar descontento
con el resultado estético. Este artículo explica un método sis-
Cuando nuestros pacientes vienen buscando una mejoría
estética, nosotros como profesionales dentales inmediatamente empezamos a evaluar los dientes y las encías, ya que
tenemos técnicas para repararlos y embellecerlos. En
muchos casos, el dentista sólo toma fotografías usando
retractores labiales para llevarlos a interconsulta con otros
colegas o para discutir casos y mostrar resultados excelentes, olvidando completamente el efecto profundo, positivo
o negativo, que nuestra odontología trae a la apariencia
facial. Por otra parte, a nuestros pacientes les interesa en
menor grado cómo están sus dientes o encías, ya que les
importa más el aspecto de su sonrisa y que ésta mejorará la
apariencia de su cara. Recientemente, se ha puesto más
atención a la evaluación facial1-4. Un método muy popular
ha sido tomar fotografías para evaluar las estructuras dentofaciales y para ver la posición dental en relación a los
labios y a la cara. Esto nos da la oportunidad de descubrir
información de suma importancia, aún en ausencia del
paciente. Es una excelente herramienta de comunicación
entre miembros del equipo de estética (prostodoncista,
especialista, técnico dental) y el paciente.
163
Ciencia y práctica
El Sistema de Diagnóstico Estético Dentofacial (Sistema DEDF), diseñado por el autor, se puede dividir en cuatro áreas:
1. Estética dentofacial: la evaluación de los dientes y su
relación con otras estructuras dentofaciales y la simetría de la cara en general, la cual se ve influenciada por
los dientes.
2. Estética en grupo: las evaluaciones de los dientes como
grupo y otras estructuras faciales independientes.
3. Estética gingival: la evaluación de los tejidos blandos
que rodean y enmarcan a los dientes.
4. Estética dental: la evaluación de las características individuales de los dientes. En total son 25 parámetros que
se deben considerar. Este artículo tratará únicamente
sobre los primeros 11 parámetros, que es la parte de
estética dentofacial.
Explicación del Sistema
Estético Dentofacial (Sistema DEDF)
Cuando se considera una rehabilitación oral estética que
incluye más de cuatro dientes, deberíamos considerar
comenzar con una evaluación y un diseño de la sonrisa dentofacial. Como meta principal, deberíamos lograr un resultado dentofacial estético y armonioso, que continuara con
la ingeniería del proyecto oclusal que asegurara estabilidad
y longevidad. Este concepto es similar al enfoque o propuesta utilizada cuando un nuevo edificio o una remodelación grande se lleva a cabo: siempre se debe comenzar con
el diseño arquitectónico. El objetivo primario es construir
un edificio bonito y funcional. Posteriormente, el ingeniero
diseña la estabilidad estructural y la longevidad del edificio.
Fig. 1.
164
Ciencia y práctica
Fig. 2.
El primer paso de la evaluación y el diseño es reunir los
registros apropiados que incluyen un juego completo de
radiografías periapicales, una radiografía panorámica, un
sondeo periodontal de seis áreas y modelos articulados, que
se deben montar utilizando el arco facial y un articulador
semiajustable con características específicas para una evaluación y un diseño estético (Panadent). Es indispensable
una serie fotográfica. Se pueden conseguir fotografías de
buena calidad con la utilización de una cámara digital sencilla. Este sistema requiere de 11 vistas fotográficas: vista de
frente, cara completa sonriendo; vista lateral; tres fotografías
con un retractor de labios: sonriendo de frente, de lado
derecho y de lado izquierdo; tres con un retractor de labios:
vista de frente, de lado derecho y de lado izquierdo; maxilar
y mandibular: vista oclusal. Estas vistas se toman con los
consejos generales de la Academia Americana de Odontología Estética (AACD)5. “La demostración dental-conversacional” es un nuevo concepto y una vista fotográfica diseñados por el autor. Un asistente dental bien entrenado
puede tomar estas fotografías y modelos de estudio6. Las
fotos se cargan luego en el ordenador y se comparten con
el paciente. Durante esta consulta, el odontólogo sólo se
involucrará cuando se tome el registro con el arco facial (el
arco facial estético utilizado es el de Kois, de Panadent), al
tomar el registro oclusal en relación céntrica y al repasar las
fotografías con el paciente, y se va tomando nota mientras
el paciente comparte su opinión acerca de las fotos.
Formato de diagnóstico
enfocado a la estética
Para que toda esta información sea coherente, es de suma
utilidad tener un formato que nos guíe y nos permita repasar de una forma sistemática las fotografías y tomar decisiones a medida que las evaluamos. El formato de Sistema de
Diagnóstico Estético Dento-Facial (Diagnóstico SEDF) (foto
1) nos ayuda a organizar esta información (el lector puede
desarrollar un formato similar al descrito en este artículo o
puede contactar con el autor para obtener una copia gratuita). El secreto para que el paciente acepte el plan de tratamiento y esté satisfecho es prestar atención a sus necesi-
166
Fig. 3.
dades y desarrollar nuestro diagnóstico en base a sus preocupaciones y expectativas. Es crucial tomar buenos apuntes
en cuanto a las expectativas estéticas iniciales del paciente
y sus deseos. Nuestros formatos deberán tener espacio suficiente para que el paciente escriba sus preocupaciones y
sus expectativas, y así nosotros poder archivarlo sistemáticamente. Por ello, también durante esta consulta, es aconsejable que se le permita al paciente ver las diferentes tomas
fotográficas y que se tome unos minutos observándolas,
para que nos exprese lo que ve en ellas y así poder decirnos
lo que le agrada y lo que le desagrada.
Ciencia y práctica
Fig. 4.
Principios de estética dentofacial
La estética dentofacial es la evaluación de los dientes y
cómo se relacionan con otras estructuras faciales y con la
simetría facial completa que está influenciada por los dientes. Siguiendo este formato, la sección 1 es la evaluación
dentofacial, en la que se encuentran cuatro dibujos que
representan cuatro vistas fotográficas necesarias para evaluar los 11 parámetros más importantes de la estética dentofacial en este sistema. Al lado, se encuentra un recuadro
con instrucciones para remitirlas a los especialistas (foto 2).
La primera vista fotográfica que será evaluada es la vista
frontal sonriendo de cara completa (foto 3). Esta fotografía
nos permite evaluar los primeros tres parámetros: 1) línea
media, 2) plano occlusal7 y 3) simetría facial7. Como confirmación complementaria podemos utilizar modelos articulados, que posteriormente serán utilizados para comunicarnos con el técnico de laboratorio y con otros miembros
del equipo estético y crear un encerado de diagnóstico ideal
con la utilización del diseño desarrollado y el formato como
guía. Todos los parámetros descritos en este artículo han
sido ampliamente explicados en la literatura, con excepción de la “demostración dental conversacional”, que será
explicada más adelante. Si cualquiera de estos parámetros
está fuera de los rangos aceptables, se marca en el dibujo
correspondiente, además de una anotación en la línea
apropiada. En ese momento se toma la decisión de si es
posible corregir la discrepancia con odontología restaurativa. En caso contrario, se remite al especialista. Por ejemplo,
si el problema es una discrepancia extrema de línea media
no reparable con odontología restauradora, entonces se
hace una anotación en el recuadro para remitir al paciente
al ortodoncista, y se marca el parámetro deficiente (foto 4).
Esta sencilla nota nos dice que hay una discrepancia en la
168
Fig. 5.
Fig. 6.
línea media y nos ayudará a recordar el propósito de la
remisión y las metas en el futuro.
La segunda vista que se utilizará será de perfil, en la
que podremos evaluar: 4) simetría facial del tercio inferior 8,9 y 5) el perfil labial usando la línea E de Rickets 10
(foto 5). Esta vista también puede utilizarse para confirmar o evaluar la simetría del tercio inferior. Como sabemos, los dientes le dan soporte a los labios y al tercio inferior de la cara, por lo que una decisión que involucra
restauraciones podría tener un efecto dramático sobre la
apariencia del paciente. Si el odontólogo o el paciente se
dan cuenta de una protrusión o retrusión excesiva, se marcará en el dibujo; después se tomará una decisión sobre si
se corregirá el problema con odontología restauradora
solamente o se remitirá al especialista: al ortodoncista o
al cirujano oral. Un dentista que desee dar a sus pacientes
un excelente diagnóstico y tratamiento dentofacial debe
aceptar la responsabilidad de respetar, comprender y
manejar las características faciales descritas, para el bienestar del paciente. Frecuentemente, las soluciones de un
plan de tratamiento multidisciplinares incluirán odontología restauradora, ortodoncia, periodoncia y cirugía
ortognática o una combinación de éstas.
La tercera vista es un acercamiento de la sonrisa sin el
uso de retractores. Esta vista nos permite evaluar 6) la
demostración dental al sonreír, 7) el corredor bucal, 8) la
demostración gingival, aunque ésta involucre a la encía, y
se considera en esta categoría porque se mide en relación
a otras estructuras faciales, 9) el plano incisal y 10) la relación del plano incisal con el labio inferior (foto 6). Si algunos de estos parámetros son inaceptables para el paciente o para nosotros, marcaremos el formato y haremos una
anotación en cuanto a si podremos o no corregirlo con
odontología restauradora o remitirlo al especialista si es
necesario, como se describió previamente.
Demostración dental-conversacional
Cuando valoramos la demostración dental normal, las
vistas fotográficas más recomendadas son de sonrisa
completa y la de posición labial en descanso. Se podría
discutir que mientras la vista de sonrisa completa es
indispensable, el labio en posición de descanso no es tan
importante porque las personas se enfocan principalmente en la boca cuando hablamos, sonreímos o reímos.
Por esta razón, la posición labial en descanso no es tan
importante. Sin embargo, la evaluación de la demostración dental conversacional es más significativa para
lograr un resultado dentofacial idóneo. El problema es
que valorar qué proporción del diente muestra el paciente cuando habla es de alguna manera subjetivo y difícil,
ya que varía dependiendo de las palabras que utilice.
Además, se requiere poner mucha atención cuando el
paciente está hablando y registrar en nuestra mente si
muestra suficiente porción del diente o no.
Mi búsqueda para encontrar una manera para registrar
la demostración dental conversacional me llevó a utilizar
el viejo método del sonido del “66” y nuevas tomas fotográficas. Como se sabe, el sonido “S” se produce cuando
el aire escapa entre los dientes, cuando casi están tocando y nuestros labios están ligeramente abiertos. El sonido
“S” es uno de los más comunes en el vocabulario, lo que
significa que durante una conversación, aunque sea breve, el paciente emitirá este sonido y será parte de la
demostración dental conversacional. Además, este sonido requiere extender los labios, lo que ocasiona una
mayor demostración dental en ausencia de la sonrisa. Esta
vista fotográfica se toma pidiéndole al paciente que repita la palabra “66” varias veces. La cámara se enfocará y se
enmarcará al paciente mientras repite “66”. Se toma la
169
Ciencia y práctica
Fig. 7.
fotografía y se registra la demostración dental conversacional (foto 7) (parámetro 11). La cantidad dental que
deberá ser mostrada durante una conversación varía con
la edad y el sexo y de paciente a paciente11,12.
Registros adicionales
En este artículo sólo hemos discutido la valoración de la
estética facial; se deberá repasar la estética en grupo, la
estética gingival y la estética dental individual, que será
el final de nuestra evaluación estética. Después se evaluará la oclusión utilizando modelos articulados. Deberán hacerse una evaluación y un plan de tratamiento funcional. No está de más mencionar que durante la primera
consulta se ha realizado una evaluación de detección de
caries, incluyendo una serie radiográfica y un sondeo
periodontal de seis áreas, que tendrá que ser contemplado en nuestro plan de tratamiento final.
Conclusión
Para evitar colocar dientes bonitos que no van con las
facciones del paciente o terminar nuestro tratamiento
estético y después lamentar que no notamos algo que
pudo haber mejorado la apariencia y satisfacción estética de nuestro paciente, es necesario una recopilación
organizada de todos estos datos. Este artículo propone
un sistema utilizando fotografías y otros registros para
simplificar esta complicada tarea. También propone un
nuevo concepto en tomas fotográficas.
Preparado con esta valiosa y organizada información
y utilizando un diagnóstico y un plan de tratamiento
bien desarrollados, podremos comunicarle al paciente
nuestro compromiso hacia él y que reconozca nuestras
metas estéticas para su bienestar dental general. Esto
aumentará la aceptación de tratamientos y la satisfacción del paciente.
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170

Injerto en bloque de rama: obtención con microsierra

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