CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Y CONTRATO

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Y CONTRATO

CONSENTIMIENTO INFORMADO INVISALIGN® Y CONTRATO PARA EL PACIENTE INVISALIGN®
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Aviso para consulta tratante: este formulario que deben firmar sus pacientes Invisalign® antes de comenzar el tratamiento deberá conservarlo
como parte de sus registros y no deberá enviarlo a Align Technology, Inc.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Y
CONTRATO SOBRE TRATAMIENTO ORTODÓNCICO
INVISALIGN®
Su doctor le ha recomendado el sistema Invisalign para su
tratamiento ortodóncico. Si bien un tratamiento ortodóncico
puede redundar en una sonrisa más atractiva y saludable, es
importante que tenga en cuenta que cualquier tratamiento de
corrección dental (incluido el tratamiento con aligner Invisalign)
presenta limitaciones y riesgos que debe considerar antes de
someterse a tratamiento.
DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO
Los aligner Invisalign, desarrollados por Align Technology, Inc.
(“Align”) consisten en una serie de dispositivos extraíbles de
plástico transparente que mueven sus dientes poco a poco
hasta la posición deseada. Los productos Invisalign combinan el diagnóstico y prescripción de su doctor con avanzadas
tecnologías de gráfica computacional para desarrollar un plan
de tratamiento que indica el movimiento deseado para sus
dientes durante su tratamiento. Con la aprobación de un plan
de tratamiento desarrollado por su doctor, se fabrica una serie
de aligner Invisalign, producidos especialmente la corrección
de su dentadura.
PROCEDIMIENTO
Usted puede someterse a un examen ortodóncico de rutina
previo al tratamiento, que incluye la toma de radiografías (rayos
X) y fotografías de su dentadura. Su doctor tomará impresiones
o escáneres intraorales de sus dientes y los enviará junto con el
formulario de prescripción al laboratorio de Align. Los técnicos
de Align seguirán la prescripción de su dentista para crear un
modelo de software Clincheck® del tratamiento prescrito. Una
vez que Align haya recibido el plan de tratamiento ClinCheck
aprobado por su dentista, éste recibirá una serie de aligner
fabricados a medida. El número de aligner variará en relación a
la complejidad de su maloclusión y el plan de tratamiento del
doctor. Su dentista recibirá los aligner numerados individualmente y se los entregará con indicaciones específicas para su
utilización. Salvo disposición expresa de su dentista, usted deberá llevar los aligner entre 20 y 22 horas por día, quitándoselos
solamente para comer, cepillarse los dientes y utilizar la seda
dental. Según le indique su doctor, deberá cambiar al aligner
siguiente de la serie en intervalos de dos a tres semanas. La
duración del tratamiento puede variar en relación a la complejidad de la prescripción de su dentista. Salvo disposición
expresa de éste, deberá cumplir con citas de seguimiento
con una frecuencia mínima de 6 a 8 semanas. Algunos pacientes pueden necesitar la aplicación de attachment estéticos
cementados y/o el uso de elásticos durante el tratamiento para
facilitar determinados movimientos ortodóncicos. Los pacientes
pueden necesitar impresiones o escáneres intraorales adicionales y/o aligner de refinement una vez finalizada la serie inicial de
aligner.
VENTAJAS
• Los aligner Invisalign ofrecen una alternativa estética a los
brackets convencionales;
• Los aligner son prácticamente invisibles por lo que mucha
gente apenas notará que usted se encuentra en tratamiento;
• Los planes de tratamiento se pueden visualizar con ayuda
del software ClinCheck;
• A diferencia de los brackets convencionales, los aligner
permiten un cepillado normal de los dientes, al igual que el
uso de seda dental;
• Los aligner no constan de los alambres metálicos asociados
normalmente a los brackets convencionales;
• El uso de aligner puede contribuir a mejorar los hábitos de
higiene dental durante el tratamiento;
• Durante el tratamiento los pacientes Invisalign pueden
constatar mejorías de su salud periodontal (encías).
RIESGOS E INCOMODIDADES
Igual que otros tratamientos ortodóncicos, el uso de productos
Invisalign puede conllevar algunos de los riesgos indicados a
continuación:
(i) El no llevar los dispositivos por el número de horas diarias
indicado por el dentista, no utilizarlos según lo prescrito, no
cumplir con las citas programadas y la existencia de dientes en
erupción o de deformaciones atípicas de la dentadura pueden
prolongar la duración del tratamiento y afectar la obtención de
los resultados esperados;
(ii) Podría presentarse cierta sensibilidad de los dientes
después de cambiar al siguiente alienador;
(iii) Las encías, las mejillas o los labios pueden ser arañados o
irritados por los productos;
(iv) Los dientes pueden cambiar de posición después del
tratamiento. El uso consistente de retenedores al final de
tratamiento debería reducir esta tendencia;
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(v) Consumir alimentos o bebidas que contienen azúcar, no
lavarse los dientes ni utilizar la seda dental correctamente
antes de colocarse los productos puede exponer a los
pacientes a riesgos y molestias tales como la caries dental,
la enfermedad periodontal y la inflamación de las encías o
marcas permanentes (descalcificación);
(vi) Igual que todos los tratamientos ortodóncicos, los aligner
pueden afectar temporalmente el habla, produciendo por
ejemplo un ceceo que normalmente desaparece al cabo de
una o dos semanas;
(vii) El uso de aligner puede provocar tanto un incremento
temporal de la saliva como sequedad de boca, dos trastornos
que pueden verse agravados con la ingesta de ciertos
medicamentos;
(viii) Durante el tratamiento se podrán pegar attachment a
uno o más dientes a fin de facilitar el movimiento dental y/o
la retención del aligner. Estos dispositivos serán removidos al
finalizar el tratamiento;
(ix) Los attachments pueden caerse y requerir sustitución;
(x) Los dientes pueden necesitar recontorneado interproximal
o un leve toque en su forma para crear el espacio necesario
para que se produzca el alineamiento dental;
(xi) La mordida puede cambiar durante el transcurso del tratamiento, pudiendo causar molestias temporales en el paciente;
(xii) En casos excepcionales, se puede producir un ligero desgaste de la superficie del aligner cuando los pacientes rechinen
los dientes o cuando los dientes estén rozando; esto no suele
ser un problema ya que la integridad general del aligner y su
solidez siguen intactas;
(xiii) Puede que la mordida necesite un ajuste al finalizar el
tratamiento (“ajuste oclusal”);
(xiv) Un diente con una forma atípica, en fase de erupción y/o
los dientes ausentes pueden afectar la adaptación del aligner y
con ello la capacidad de conseguir los resultados deseados;
(xv) El tratamiento de mordida abierta severa, resalte severo,
dentición mixta y/o mandíbula estrecha pueden requerir tratamiento suplementario junto con el tratamiento con aligners;
(xvi) Es posible que para planes de tratamiento complejos en
los que no baste con la aplicación de aligner para obtener el
resultado esperado se requieran tratamientos ortodóncicos
suplementarios tales como la utilización de botones cementados, elásticos ortodóncicos, aparatos auxiliares/dispositivos
dentales (por ejemplo, dispositivos de anclaje temporal,
aparatos fijos seccionales), y/o procedimientos dentales de
restauración;
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(xvii) Los dientes que han estado solapados durante largos
períodos de tiempo pueden carecer de tejido gingival debajo
del contacto interproximal donde se alínea la dentadura,
presentando un espacio con forma de “triángulo negro“;
(xviii) Los aligner no son efectivos en movimientos de implantes
dentales;
(xix) Las condiciones médicas generales y la utilización de
medicamentos pueden afectar el tratamiento ortodóncico;
(xx) La salud del hueso y de las encías que sujetan los dientes
puede verse afectada o agravada;
(xxi) Se puede necesitar cirugía oral para corregir apiñamiento
o desniveles severos de mandíbula detectados antes de la
colocación del producto Invisalign®. Si la corrección requiere
incluir cirugía oral, deberán considerarse los riesgos asociados
a la anestesia y el proceso de curación antes de comenzar el
tratamiento;
(xxii) Un diente previamente impactado o sometido a una
restauración significativa puede resultar gravemente afectado.
En casos excepcionales, la vida útil del diente puede verse
reducida, pudiendo ello justificar un tratamiento dental adicional, como una endodoncia y/o restauración adicional, y/o la
pérdida de la pieza;
(xxiii) Las restauraciones dentales existentes, (p.ej., coronas)
pueden verse desplazadas y requerir una nueva cementación
o, en algunos casos, sustitución;
(xxiv) Las coronas clínicas cortas pueden plantear generar
problemas de retención de dispositivos e inhibir el movimiento
dental;
(xxv) El tratamiento ortodóncico puede acortar la longitud de
las raíces de los dientes y convertirse en una amenaza para la
vida útil de la dentadura;
(xxvi) Los pacientes que presenan apiñamiento grave y/o varias
piezas ausentes están más expuestos a la rotura del producto;
(xxvii) Esto puede llevar a que los dispositivos ortodóncicos o
partes de ellos sean accidentalmente aspirados o ingeridos;
(xxviii) En casos excepcionales podrán surgir problemas en la
conjunción temporo mandibular, causando dolor de la conjunción, dolor de cabeza o problemas de oído;
(xxix) Pueden presentarse reacciones alérgicas;
(xxx) Dientes que no estén al menos parcialmente cubiertos
por el aligner pueden experimentar sobre erupción;
(xxxi) En casos excepcionales, los pacientes que padecen del
desorden genético llamado angioedema hereditario (AEH), pueden experimentar una hinchazón local repentina de los tejidos
subcutáneos, incluida la laringe. El AEH puede desencadenarse
por estímulos ligeros como los generados por tratamientos
dentales.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Me he tomado el tiempo suficiente para leer con detenimiento
la información precedente que describe el tratamiento ortodóncico con aligner Invisalign. Entiendo las ventajas, riesgos,
alternativas e incomodidades asociadas al tratamiento, al igual
que la opción de no someterme a dicho tratamiento. He sido
suficientemente informado y he tenido la oportunidad de
formular preguntas y discutir materias relativas al tratamiento
ortodóncico con productos Invisalign® con el dentista de quien
recibiré el tratamiento. Entiendo que únicamente debo utilizar
los productos Invisalign bajo la prescripción de un dentista
Invisalign certificado y autorizo por la presente el tratamiento
ortodóncico con los productos Invisalign que me ha sido prescrita por mi doctor. Consciente del hecho de que la ortodoncia
no es una ciencia exacta, tomo conocimiento que mi doctor
y Align Technology, Inc. (“Align“) no tienen ni pueden ofrecer
ningún seguro ni garantía concerniente al resultado de mi tratamiento. Entiendo que Align no es proveedor de servicios médicos, dentales o de cuidado dental y que no ejerce y ni puede
ejercer la medicina, odontología o dar consejos médicos. No
se me ha ofrecido ningún seguro ni garantía ya sea de parte de
mi doctor o de Align, sus vendedores, sucesores, cesionarios y
representantes que tengan relación alguna con el resultado de
mi tratamiento.
de las pruebas, facturación y otros registros del tratamiento
en posesión de mi doctor (“registros médicos”) (i) a otros
odontólogos u ortodoncistas certificados y organizaciones que
empleen a odontólogos u ortodoncistas autorizados y a Align,
sus vendedores, herederos, cesionarios y representantes para
los efectos de investigar y revisar mi historia médica si esta se
refiere al tratamiento ortodóncico con un producto(s) de Align y
(ii) con fines educativos y de investigación.
Autorizo a mi doctor a divulgar mis registros médicos, que
incluyen aunque no se restringen a: radiografías (rayos X), informes, gráficos, historia clínica, fotografías, hallazgos, moldes
de yeso o impresiones o escáneres intraorales de dientes,
prescripciones, diagnósticos, pruebas médicas, resultados
Una copia fotostática de este consentimiento será considerada
como efectiva y válida como un original. He leído, entiendo y
acepto los términos establecidos en este consentimiento con
mi firma al pie de este documento.
Firma
Testigo
Nombre en letra de imprenta
Nombre en letra de imprenta
Dirección
Firma de progenitor/tutor legal
Ciudad, provincia, código postal
Si el firmante es menor de 18 años, el contrato deberá ser ratificado con la firma del progenitor o tutor legal.
Entiendo que la utilización de mis registros médicos puede
redundar en la divulgación de mi “información de salud
individualmente identificable“, según la definición de la ley
Health Insurance Portability and Accountability Act (“HIPAA”).
Por este medio consiento tal divulgación como se establece
anteriormente en este texto. No buscaré (ni nadie lo hará en
mi beneficio) obtener indemnizaciones legales, equitativas o
monetarias ni interpondré recursos judiciales que provengan
de tal divulgación. Entiendo que no recibiré compensación
por la divulgación de mis registros médicos y no buscaré (ni
nadie lo hará en mi beneficio) derecho alguno de aprobación, reclamación de compensación, indemnizaciones legales,
equitativas o monetarias ni interpondré recursos judiciales que
provengan de cualquier uso de mis registros de paciente que
cumpla con los términos de este consentimiento.
Fecha
Align Technology
Spain 900 98 49 70
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