Summer Registration Form 2014.Translated

Summer Registration Form 2014.Translated

2016 Ben Lomond Swim Team
Forma de Resgistro para verano
Instrucciones: Por favor complete esta aplicacion y la forma de participacion de los padres (1 por familia), y la forma de descargo de responsabilidad
(1 forma por nadador). Por requerimiento del seguro, ningun nadador podra participar si las 3 formas no estan completas y firmadas.
Informacion de los padres o apoderados.
Apellido del Padre:
Nombre:
Apellido de la Madre:
telefono:
Nombre:
_
telefono:
_
Direccion:
Correo electronico:
proveedor de celular:
Informacion del nadador y costo:
Nombre del Nadaor
(ApellidoNombre)
Sexo
(M/F)
Fecha de
nacimiento
(MM/DD/YY)
Edad a la
fecha
06/01/16
Nadador
antiguo
(Y/N)
Talla de
camiseta
Talla de
traje de
baño
Costo por
nadador
($150)
Costo por
duckling
($175)
Ducking
1st hr
2nd hr
TOTAL
Por favor hacer los cheques a nombre de BLST
Si su nadador es nuevo en el equipo, describa brevemente sus habilidades en el agua
Requerimientos para ser miembro del equipo de natacion: La velocidad no es necesaria pero la seguridad si es muy importante.
El equipo no da clases a ninños que no puedan nadar sin ayuda de un lado a otro de la piscina. Los niños (as) que no puedan hacerlo,
seran referidos al programa ducklings. Una vez que el niño sea capaz de nadar de un lado a otro de la piscine sin asistencia, se los
transferira al equipo.
Poliza de reembolso: Si su niño deja el equipo durante las dos primeras semanas de paractica, se le devolvera el monto de arriba
menos $75 que cubre un pago no reembolsable al condado y la liga de natacion y el costo del traje de baño, o menos $60 a los
ducklings, que cubre el costo de 2 semanas de sesiones de natacion.
Las formas completadas se pueden mandar por correo a: BLST Registration, Attn: Therese Romagna, PO Box 1711, Manassas VA 20108
Nombre del Medico
telefono
Conpañia de seguro
Numero de poliza
Contacto de emergencia: NOMBRE
telefono
Relacion
El(los) nadador(es) tiene alguna clase de enfermedad cardiaca que le impida o limite su participacion en un programa de ejecicios?
SI NO
El(los) nadador(es) toma alguna medicina regularmente? SI NO
El(los) nadador(es) tiene alguna alergia a alimentos o medicinas? SI NO
El(los) nadador(es) tiene algun problema ortopedico que le afecten los pies, tobillos, rodillas o caderas que causen dolor o limite su
movimiento de alguna manera? SI NO
El(los) nadador(es) tiene asma o algun problema respiratorio? Si NO Traera(n) su inhalador a practicas??? SI NO
Describa cualquier respuesta SI con mas detalles:
Como escucho acerca del equipo BLST?
Volante Pagina web
Otro
Miembro(Quien?)
For Office Use Only
Payment Method:
Check #:
Cash: $
By:
Para informacion adicional por favor contactar a: Therese Romagna ([email protected]) or Marcia Thies ([email protected])