programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la

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HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN ANTONIO
VILLAMARIA
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Código:
Fecha: Abril 2014
Versión: 05
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PROGRAMA DE AUDITORÍA
PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN DE SALUD
(PAMEC)
2015
Elaboró:
Paula Alejandra Orozco Zapata
Auditora Calidad
Revisó:
Auditora Calidad
Aprobó:
Mónica Liliana Díaz Henao
Gerente
VILLAMARIA
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Fecha: Abril 2014
Versión: 05
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CONTENIDO
INTRODUCCION ........................................................................................................................ 4
1.
RESEÑA HISTORICA ....................................................... ¡Error! Marcador no definido.
2.
PLATAFORMA ESTRATEGICA ...................................................................................... 5
2.1
Mision ................................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
2.2
Vision................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
2.3
Valores Corporativos ........................................................................................................ 5
3.
OBJETIVO GENERAL DE CALIDAD .............................................................................. 6
3.1
Objetivos Específicos ....................................................................................................... 6
4.
OBJETIVO GENERAL PAMEC ....................................................................................... 7
4.1
Objetivos Específicos ....................................................................................................... 7
5.
ALCANCE ........................................................................................................................ 8
6.
MARCO NORMATIVO ..................................................................................................... 8
7.
MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................. 9
7.1
Sistema Único de Habilitación (SUH)............................................................................... 9
7.2
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud: ............................ 9
7.3
Sistema Único de Acreditación (SUA):............................................................................ 10
7.4
Sistema de Información en Calidad: ............................................................................... 10
7.5
Mejoramiento Continuo de la Calidad ............................................................................. 10
7.6
Ciclo de Mejoramiento o PHVA....................................................................................... 11
8.
NIVELES DE OPERACIÓN ............................................................................................ 12
8.1
Autocontrol ..................................................................................................................... 12
8.2
Auditorías Internas.......................................................................................................... 12
8.3
Auditorías Externas ........................................................................................................ 13
9.
TIPO DE ACCIONES DE LA AUDITORIA ..................................................................... 13
Acciones Preventivas ................................................................................................................ 13
Acciones De Seguimiento ......................................................................................................... 14
Acciones Coyunturales .............................................................................................................. 14
10.
METODOLOGÍA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA
DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD .............................................. 15
Paso 1. La Autoevaluacion ........................................................................................................ 15
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Paso 2: Selección De Procesos A Mejorar: ............................................................................... 19
Paso 3: Priorizacion De Procesos A Mejorar: ............................................................................ 19
Paso 4: Definición De La Calidad Esperada: ............................................................................. 20
Paso 5: Medición Inicial Del Desempeño De Los Procesos....................................................... 21
Paso 6: Plan De Mejoramiento Para Procesos Seleccionados. ................................................. 21
Paso 7: Evaluacion De Los Planes De Mejoramiento .............................................................. 21
Paso 8: Aprendizaje Organizacional: ......................................................................................... 22
11.
ANEXO # 1 AUTOEVALUACIÓN .................................................................................. 22
12.
ANEXO # 2 PRIORIZACION DE PROCESOS ............................................................... 22
13.
ANEXO # 3 PLAN DE MEJORAMIENTO ...................................................................... 22
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INTRODUCCION
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) define el modelo
para evaluar sistemáticamente el nivel de cumplimiento del Hospital Departamental San
Antonio de Villamaria ESE frente a los estándares de acreditación establecidos por
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS), comparando la calidad
observada frente a la calidad esperada (estándares de acreditación), de tal forma que se
identifique la existencia de brechas de desempeño, de esta manera implementar acciones
de mejoramiento que optimicen la utilización de los recursos destinados a la atención,
mejorar el impacto en la salud de los usuarios y la población, y que conlleven
consecuentemente la institución a niveles superiores de calidad.
La primera fase en la construcción del PAMEC, parte del autodiagnóstico institucional de
los estándares de acreditación. De acuerdo con los procesos (ver mapa de procesos) de
la institución aplican los siguientes estándares:








Direccionamiento
Mejoramiento continuo
Asistenciales
Gerencia
Talento Humano
Ambiente Físico
Tecnología
Gerencia de la Información
Este plan de auditoría, se convierte en una herramienta adecuada y complementaria para
el sistema de información de la entidad, que sirve de base para la toma de decisiones
acertadas, en pro de mejorar permanentemente nuestros servicios y nuestra atención
centrada siempre en el usuario, teniendo en cuenta sus necesidades y expectativas.
Así mismo, la aplicación de este Programa de auditoría, hará de la calidad un elemento
tangible, medible y permanente en la institución, con lo que se pretende disminuir los
riesgos que se pudieran presentar, tales como aumento de tasas de morbimortalidad,
infecciones intrahospitalarias, práctica médica inadecuada, uso inadecuado de los
recursos y las quejas e insatisfacciones con el servicio, entre otros importantes
indicadores.
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1. PLATAFORMA ESTRATEGICA
1.1 Misión
Somos una Empresa Social del Estado, integrada a la red Hospitalaria del Departamento,
que presta servicios de salud de baja y mediana complejidad tipo A, comprometida con la
promoción, protección y el mejoramiento de la salud de nuestra comunidad. Con atención
centrada en el usuario, mejoramiento continuo, humanización de la atención, gestión del
riesgo, seguridad del paciente, gestión de la tecnología, afianzamiento de la cultura
organizacional y la responsabilidad social.
1.2 Visión
El Hospital San Antonio de Villamaría E.S.E en el año 2017 será reconocido por la
comunidad usuaria como Hospital de referencia por mejoramiento del acceso a los
servicios de salud, solidez Financiera, administrativa y la prestación de servicios con altos
estándares de calidad, que satisfacen las necesidades sentidas de la población usuaria
de nuestros servicios.
1.3 Valores Corporativos

Humanización
En el Hospital San Antonio de Villamaría, diseñamos y desarrollamos políticas y
programas que direccionan a nuestros colaboradores hacia los cuidados, el respeto por la
intimidad y dignidad de nuestros usuarios y su entorno familiar.

Honestidad
Los colaboradores del Hospital San Antonio de Villamaría nos comprometemos a orientar
todas nuestras actuaciones hacia el logro de objetivos y el cumplimiento de misión y
visión institucional.

Trabajo en equipo
En el Hospital San Antonio de Villamaría somos un grupo de personas que interactuamos
en nuestro ámbito laboral como una unidad de trabajo de manera permanente, buscando
alcanzar conjuntamente los objetivos de nuestra empresa.

Respeto
En nuestra E.S.E. reconocemos y toleramos la diversidad de creencias, sentimientos y
afinidades de cada uno de nuestros compañeros de trabajo y usuarios.
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1.4 MAPA DE PROCESOS
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2. OBJETIVO GENERAL DE CALIDAD
Prestar servicios de salud con calidad, humanidad, oportunidad y seguridad, enfatizando
estrategias de promoción, prevención y mejoramiento de los niveles de salud, que
contribuyan al bienestar general de las partes interesadas del proceso de salud.
2.1 Objetivos Específicos

Efectuar auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la atención en
salud.

Evaluar permanentemente el riesgo fiscal y financiero de la ESE y tomar medidas
de mejoramiento.
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
Hacer evolución del gasto por unidad de valor relativo producida.
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
Adquirir medicamentos y material médico quirúrgico mediante mecanismos de
compras conjuntas, a través de Cooperativas de ESE, formas asociativas y/o
mecanismos electrónicos.

Planear adecuadamente el recurso humano de tal manera que corresponda a las
necesidades y a la situación presupuestal de la ESE.

Utilizar adecuadamente la información del Registro Individual de prestaciones –
RIPS para tomar decisiones que tengan que ver con acciones de mejoramiento en
salud.

Ser oportuno en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la
Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que
la sustituya.

Ser oportuno en el reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de
2004, o la norma que la sustituya.

Propender para que las gestantes sean captadas antes de la semana 12 de
gestación.

Disminuir la incidencia de Sífilis congénita en partos atendidos en la ESE.

Evaluar la adherencia en la aplicación de la guía de manejo específica y adoptada
para la enfermedad hipertensiva.

Evaluar la adherencia en la aplicación de la guía de manejo específica y adoptada
para el programa de Crecimiento y Desarrollo.
3. OBJETIVO GENERAL PAMEC
Evaluar sistemáticamente el nivel de cumplimiento de los procesos establecidos del
Hospital Departamental San Antonio de Villamaría ESE frente a los estándares
establecidos por Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS), a
través de la aplicación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
(PAMEC).
3.1 Objetivos Específicos


Identificar los procesos prioritarios de la El Hospital San Antonio de Villamaría
basados en el autodiagnóstico Institucional del cumplimiento normativo, como en
el manual de procesos y procedimientos.
Elaborar plan de auditorías para la presente vigencia.
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


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Enfocar los procesos definidos prioritarios hacia el cumplimiento de los estándares
de acreditación.
Identificar las brechas en el desempeño de los procesos definidos como
prioritarios con el fin de desarrollar acciones de mejora que permitan cerrar las
brechas identificadas.
Cumplir con los parámetros establecidos del Sistema Obligatorio de la Garantía de
la Calidad por medio de la adopción del mejoramiento continuo.
4. ALCANCE
El Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad, aplica para los procesos de
la organización que se hayan definido como prioritarios; basados en el auto diagnóstico
Institucional basados en los estándares normativos de acreditación.
5. MARCO NORMATIVO
El Hospital Departamental San Antonio de Villamaría para dar cumplimiento al Programa
de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, tuvo como base la siguiente
normatividad:

Constitución Política de Colombia: Artículo 48: Define la Seguridad Social como un
servicio público, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con principios
de eficiencia, universalidad y solidaridad. Artículo 49: Se establecen como
funciones del Estado establecer las políticas para la prestación de servicios de
salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.

Ley 100 de diciembre 23 de 1993, por el cual se crea el Sistema General de
Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones.

Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se
incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente,
oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud”.

Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la
responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de
calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la
prestación de servicios de salud.

Ley 1122 de 2007 mediante la cual se hacen algunas modificaciones en el
Sistema de Seguridad Social y se dictan otras disposiciones, el Decreto 4747 de
2007 que reglamenta en aspectos de relaciones entre los prestadores de servicios
de salud y las entidades responsables de pago de los servicios de salud de la
población a su cargo.
Ley 1438 articulo 13 El sistema de Atención Primaria en Salud se regirá por los

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siguientes principios: universalidad, interculturalidad, igualdad y enfoque
diferencial, atención integral e integrada, acción intersectorial por la salud,
participación social comunitaria ciudadanía decisoria y paritaria, calidad,
sostenibilidad, eficiencia, transparencia, progresividad e irreversibilidad.

Decreto 1011 de 2006, el cual organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y en el cual se
encuentra el Sistema Único de Habilitación reglamentado en la Resolución 1043
de 2006, Resolución 1445 de 2006 por la cual se define el Sistema Único de
Acreditación y se adoptan otras disposiciones, Resolución 1446 de 2006 que
define el Sistema de Información General en Salud.
6. MARCO CONCEPTUAL
6.1 Sistema Único de Habilitación (SUH) Es el conjunto de normas, requisitos y
procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el
cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa,
indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan
dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la
prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los
Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.
6.2 Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud: Los
programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en
el Sistema Único de Habilitación.
Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y
las EAPB.
La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:



La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de
procesos definidos como prioritarios.
La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe
estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas.
La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos
y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
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6.3 Sistema Único de Acreditación (SUA): Es el conjunto de entidades, estándares,
actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y
evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento
de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y
Municipales que voluntariamente decidan acogerse a este proceso.
6.4 Sistema de Información en Calidad: El Ministerio de la Protección Social
diseñará e implementará un "Sistema de Información para la Calidad" con el objeto
de estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector que al mismo
tiempo, permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las características
del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad
de los Prestadores de Servicios de Salud y de las EAPB, de manera que puedan
tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para
ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La Auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud entendida como el mecanismo sistemático y
continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los
que se determinen como básicos en el sistema único de habilitación.
El contexto en el cual se desarrolla la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud está caracterizado por los siguientes elementos conceptuales:
6.5 Mejoramiento Continuo de la Calidad
El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC), comprende un conjunto de principios que
deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la Evaluación de la Calidad, o de
establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la Inspección.
El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, que involucra al cliente y sus
necesidades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que
resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y
superar las expectativas de dichos clientes.
La filosofía de mejoramiento continuo nace en la industria como el resultado del desarrollo
y aplicación de herramientas y métodos de calidad, por personas como Edward Deming,
Joseph Juran y Philip Crosby en los Estados Unidos y en el Japón, se introduce en salud
a raíz de los trabajos de Donald Berwick en la década de los 90, integrándose y
potenciándose con los conceptos y métodos provenientes del modelo asistencial,
incluidos los planteamientos pioneros de EA Codman. Las acciones de mejoramiento
deben involucrar a todas las personas en la organización.
El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña, comparativamente
inferiores a las de otros enfoques, por cuanto implica una filosofía de vida laboral,
personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los
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mejoramientos aislados son pequeños, el proceso origina resultados dramáticos a través
del tiempo, además de ser un modelo de bajo riesgo.
El MCC hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la
comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es
un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya que
los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no
lograr los resultados indica que hay una falla en el proceso. Es responsabilidad de la
gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso.
6.6 Ciclo de Mejoramiento o PHVA.
Gráfico Ciclo P.H.V.A.
En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud. Un enfoque que está en el centro del
Mejoramiento Continuo.
La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo, a continuación se explica cada uno de
los cuadrantes, Figura Ciclo PHVA.
Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto
identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo),
es decir, las maneras de alcanzar las metas.
Hacer (H):
Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a
su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en la formas
o “cómos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como
la ejecución de los planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los
datos.
Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de los
indicadores que se han construido, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los
hechos y datos recogidos.
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Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso.
Existen básicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido conseguida, es
necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso.
La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario
corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
7. NIVELES DE OPERACIÓN
Son los niveles de auditoría que se generan en cada institución prestadora de servicio de
salud, consta de tres niveles (Autocontrol, Auditoría Interna y Auditoría Externa).
Para generar la cultura del autocontrol en los funcionarios, se requiere que la
Organización haya alcanzado un grado determinado de madurez, que se evidencia en la
realización y estandarización de todos sus procesos, así como en la capacitación a cada
uno de sus funcionarios para la realización de sus actividades cotidianas y que ellos a su
vez participen activamente en la detección de fallas en los procesos que ellos mismos
realizan. EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA ESE, conforma un equipo
humano, altamente capacitado y responsable para lograrlo. Igualmente, se debe generar
un proceso de conocimiento del Programa de Auditoria y de los procesos administrativos
y asistenciales definidos como prioritarios.
7.1 Autocontrol
El nivel óptimo en el que actúa la auditoría es el autocontrol, en el cual cada miembro de
la organización planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales
participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad
definidos por la normatividad vigente y por la organización.
Con el fin de afianzar la etapa del autocontrol y como parte del proceso de calidad Se
elaborará un programa de capacitación al personal, sensibilizándolo frente al cambio en
procesos prioritarios de la Atención en Salud, con el fin de concientizarlos sobre la
importancia que tiene su activa participación y compromiso en la gestión del día a día. Así
mismo involucrarlos en el proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad y hacerlos
partícipes de los ajustes necesarios mediante la evaluación de indicadores que permita
tomar acciones que contribuyan a la superación de sus expectativas, así como los
cambios frente al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, Decreto 1011 de
2006
7.2 Auditorías Internas
El segundo nivel es la auditoría interna, es una evaluación sistemática realizada en la
misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es
contribuir a que la institución adquiera la cultura de autocontrol.
Esta es una evaluación critica que se realiza la institución y nos permite detectar fallas
en la calidad de la atención generando las recomendaciones necesarias para corregir
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las deficiencias y evidenciadas además de realizar acompañamiento a los responsables
del los planes de acción generados de los hallazgos. Otro insumo que EL HOSPITAL
SAN ANTONIO DE VILLAMARIA ESE tiene en cuenta es la realimentación de las
encuestas de satisfacción del usuario, el tramites de quejas reclamos y sugerencias y la
autoevaluación de procesos que nos permite realizar levantamiento de planes de
mejoramiento con sus respectivos planes de acción y verificación del cumplimiento y la
efectividad de los mismos.
Además de lo anterior se tiene en cuenta dentro de este punto
 Adecuado diligenciamiento de los registros.
 Cumplimiento de puntos de control o actividades de verificación establecidos en
las guías de manejo y los procedimientos, en los cuales intervienen.
7.3 Auditorías Externas
El tercer nivel, la auditoría externa, es la evaluación sistemática llevada a cabo por un
ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los
procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de
segundo orden. Para los efectos de este modelo, el nivel de auditoría externa tiene su
razón de ser en el ámbito de la meso gestión, con base en acuerdos previamente
pactados, los hallazgos encontrados en estas auditorías serán insumos para la institución
para realizar los planes de acción respectivo y las acciones coyunturales a las que haya
lugar.
8. TIPO DE ACCIONES DE LA AUDITORIA
TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORIA: Son las acciones generadas de las auditorias
generadas, estas acciones son tres (Preventivas, Seguimiento y Coyunturales)
Acciones Preventivas
Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las
personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar
la calidad de la misma. Las acciones preventivas tienen como propósito establecer de
manera explícita los criterios de la calidad deseada por la organización que serán la base
para el actuar del autocontrol y de las auditorías internas
Dentro de las acciones preventivas tenemos:


Estandarización, divulgación e implementación de procesos y procedimientos.
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Declaración de derechos y
deberes de los usuarios.
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
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Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de seguridad de los
usuarios.
Acciones De Seguimiento
auditoría, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus
servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
Dentro de esta categoría se incluyen todas las actividades de control que se realizan para
valorar la ejecución de los procesos definidos como prioritarios, con el objeto de conocer
su desempeño. Estas acciones son realizadas tanto por el personal que interviene en los
procesos (autocontrol), como por los grupos de auditoria interna para velar que el
autocontrol se esté llevando a cabo.
Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identifican brechas de
desempeño sobre las cuales la organización formula los planes de mejoramiento. Una de
las herramientas fundamentales para hacer seguimiento a los procesos prioritarios son los
indicadores del sistema de gestión de calidad de la institución; para ello, se elaboró el
tablero de mando integral, herramienta que permite hacer seguimiento al cumplimiento de
los objetivos de cada proceso y su contribución al cumplimiento de los Objetivos de la
institución
Acciones Coyunturales
auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para
alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de
atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución
inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia. Este tipo de
Acciones se consideran alertas que indican la necesidad de tomar intervenciones
inmediatas de la institución.
Dentro de las Acciones Coyunturales tenemos:

Los Comités Institucionales: A medida que una empresa crece, resulta difícil que un
solo directivo haga frente a todos los problemas que puedan surgir; una de las formas
en que se resuelve esta dificultad es estableciendo Comités Institucionales a quienes
se les confiere las facultades para responder a problemas y cuestiones específicas
que de ningún modo puedan ser atendidos eficazmente por una sola persona.
Los Comités del HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA ESE; están
conformados por grupos interdisciplinarios y se constituyen en el medio más
importante para analizar desviaciones de las tendencias de calidad y tomar las
medidas que sean necesarias para acercarnos cada día más a los estándares
establecidos. La periodicidad de las reuniones y la conformación de los comités,
obedecen tanto a la reglamentación vigente como al análisis exhaustivo de las
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necesidades propias de la institución, por ello se realizará un cronograma de
reuniones anual que permita estudiar en forma regular los resultados de los procesos
institucionales.

Eventos adversos: Existe un modelo de gestión de riesgos donde por etapas se
identificaron los eventos adverso más frecuentes en los procesos prioritarios, se les
hizo una caracterización y clasificación para definir su tratamiento y así mitigar o
eliminar su impacto tanto para el usuario como para la institución.
9. METODOLOGÍA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
La metodología para la implementación del programa de auditoría para el mejoramiento
de la calidad se realizado en base a la Ruta Crítica
Paso 1. La Autoevaluación
METODOLOGIA DE AUTOEVALUACION
Premisa: La calificación se hace estándar por estándar.
Los pasos a seguir para la calificación de los estándares de acreditación serán los
siguientes:

Leer detenidamente los estándares antes de iniciar la calificación, hasta
entenderlo completamente.
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


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Interpretar el alcance del estándar, aclarar con el equipo si es necesario.
Iniciar la calificación cuantitativa utilizando la hoja radar (Enfoque, implementación
y resultado). El método de calificación final es la media aritmética.
Iniciar la calificación cualitativa. Para cada estándar documentar y registrar las
fortalezas definidas por el equipo, determinar las debilidades frente al estándar y
redactar la oportunidad de mejora de acuerdo a lo descrito en la fortaleza y la
debilidad.
En resumen, cada estándar tendrá una calificación cualitativa Fortaleza(s) y
Oportunidad(es) de mejora y una calificación cuantitativa (Enfoque, Implementación y
Resultado).
La evaluación cualitativa orienta la formulación de las acciones de mejoramiento que
constituyen el Plan de Acción para alcanzar el cumplimiento del estándar (Acciones de
mejoramiento continuo de la calidad en salud).
La evaluación cuantitativa nos permite conocer el grado de desarrollo de cada estándar y
orienta la formulación de las acciones de mejora. Nos permite conocer, para las tres
dimensiones (Enfoque, Implementación y Resultado) en qué grado de avance nos
encontramos frente al estándar (línea de base) y cuál es la brecha de calidad (Qué
tenemos hoy frente a lo definido por el estándar).
Equipo de Autoevaluación:






Gerente
Coordinador de Calidad
Coordinador Medico
Coordinador de consulta externa
Coordinador de urgencias
Representante del Área Administrativa (control Interno)
GRUPOS DE EVALUACION
CLIENTE ASISTENCIAL
DERECHOS Y DEBERES
Estándares 1-4
SIAU
Ángela Cabrera
Estándares 5-7
SEGURIDAD DEL PACIENTE
CALIDAD
ACCESO
Paula Orozco
Estándares 8-15
CONSULTA EXTERNA
FACTURACIÓN
JEFE DE SALUD PUBLICA
Janeth Murillo
Martha Lucia Ocampo
Jenny Paola
REGISTRO E INGRESO
Elaboró:
Auditora Calidad
Revisó:
Auditora Calidad
Aprobó:
Gerente
VILLAMARIA
CONSULTA EXTERNA
FACTURACIÓN
SIAU
Estándares 16-18
Código:
Fecha: Abril 2014
Versión: 05
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Janeth Murillo
Martha Lucia Ocampo
Ángela Cabrera
EVALUACION DE LAS NECESIDADES DEL INGRESO
Estándares 19-21
Estándares 22-39
Estándares 40-45
Estándares 46-49
Estándares 50-51
Estándares 52-57
Elaboró:
Auditora Calidad
COORDINANCION MEDICA
COORDINACION DE URGENCIAS
Jhon Wilmar Arenas
Camila Hernández
PLANEACION DE LA ATENCIÓN
Jhon Wilmar Arenas
Camila Hernández
COORDINADOR DE CONSULTA
Janeth Murillo
EXTERNA
Jhon Edison Gallego
COORDINADOR DE ODONTOLOGIA
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Jhon Wilmar Arenas
Camila Hernández
Janeth Murillo
EXTERNA
Jhon Edison Gallego
EVALUACION DE LA ATENCIÓN
Jhon Wilmar Arenas
Camila Hernández
Janeth Murillo
EXTERNA
Jhon Edison Gallego
SALIDA Y SEGUIMIENTO
SIAU
Ángela Cabrera
Camila Hernández
Janeth Murillo
EXTERNA
Jhon Edison Gallego
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Camila Hernández
Janeth Murillo
EXTERNA
Jhon Edison Gallego
Miriam Ríos
COORDINACION DE LABORATORIO
Revisó:
Auditora Calidad
Aprobó:
Gerente
VILLAMARIA
Código:
Fecha: Abril 2014
Versión: 05
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ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Estándares 75-86
Estándares 87
GERENCIA
CONTROL INTERNO
ASESOR JURIDICO
CONTABILIDAD
ASGESTION
MEJORAMIENTO
Mónica Díaz
Pilar Loaiza
Sergio
Jairo González
Luz Mary- Ma Victoria
CALIDAD
Paula Orozco
Orlando Ríos
ESTANDARES DE GERENCIA
Estándares 88-101
Estándares 102
GERENCIA
CONTROL INTERNO
ASESOR JURIDICO
CONTABILIDAD
ASGESTION
MEJORAMIENTO
Mónica Díaz
Pilar Loaiza
Sergio
Jairo González
CALIDAD
Paula Orozco
Orlando Ríos
ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
Mónica Díaz
Pilar Loaiza
Sergio
Jairo González
GERENCIA
CONTROL INTERNO
ASESOR JURIDICO
CONTABILIDAD
ASGESTION
RECURSO HUMANO
MEJORAMIENTO
Estándares 103-117
Estándares 118
Paula Orozco
Orlando Ríos
CALIDAD
ESTANDARES DE AMBIENTE FISICO
Estándares 119-128
Estándares 129
ALMACEN
RECURSO HUMANO
COORDINACION MEDICA
COORDINACION DE LABORATORIO
MEJORAMIENTO
Jacqueline Giraldo
Pilar Loaiza
Jhon Wilmar Arenas
Miriam
CALIDAD
Paula Orozco
Orlando Ríos
ESTANDARES DE GESTION DE LA TECNOLOGIA
Elaboró:
Auditora Calidad
Revisó:
Auditora Calidad
Aprobó:
Gerente
VILLAMARIA
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Jacqueline Giraldo
Edwar Bolivar
Gloria Olmos
María Victoria Serna
ALMACEN
SISTEMAS
FARMACIA
ASGESTION
Estándares 130-138
Código:
Fecha: Abril 2014
Versión: 05
MEJORAMIENTO
Estándares 139
Paula Orozco
Orlando Rios
CALIDAD
ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION
Estándares 140-152
Estándares 153
ESTADISTICA
CONTABILIDAD
SISTEMAS
MEJORAMIENTO
Martha Arismendi
Jairo González
Edwar Bolivar
CALIDAD
Paula Orozco
Orlando Ríos
ESTANDARES DE MEJORAMIENTO
Estándares 154-158
CALIDAD
CONTROL INTERNO
Paula Orozco
Orlando Ríos
Pilar Loaiza
Paso 2: Selección De Procesos A Mejorar:
Se debe listar en un inventario general TODOS los procesos del estándares que aplican
de acuerdo a los estándares de acreditación de la Resolución 123.
Paso 3: Priorización De Procesos A Mejorar:
Para la selección de procesos se calificará cada estándar listado, utilizando la
metodología de RIESGO, VOLUMEN Y COSTO, utilizando la escala de 1 a 5.
Para aplicar esta metodología básicamente respondemos a las siguientes preguntas:
RIESGO: ¿Si falla el proceso, el riesgo de que el usuario sufra un evento adverso es?.
VOLUMEN: ¿Si falla el proceso, el volumen de usuarios que se verían afectados es?.
COSTO: ¿Si falla el proceso, el impacto financiero para la Institución es?.
Se multiplica cada calificación para obtener el resultado final:
CALIFICACIÓN=RIESGO*COSTO*VOLUMEN
Elaboró:
Auditora Calidad
Revisó:
Auditora Calidad
Aprobó:
Gerente
VILLAMARIA
Código:
Fecha: Abril 2014
Versión: 05
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Criterios de Priorización de Procesos:









Riesgo
Califique como 1 cuando el usuario y/o los clientes internos no corren ningún
riesgo si no se efectúa la acción de mejoramiento
Califique como 3 cuando el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo
medio si no se efectúa la acción de mejoramiento
Califique como 5 cuando el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo alto
de presentarse un evento adverso o incidente si no se efectúa la acción de
mejoramiento
Costo
Califique como 1 si al momento de llegarse a presentar una falla o error
(situación originada por no efectuar la acción de mejoramiento) no se afectan las
finanzas y la imagen de la institución.
(situación originada por no efectuar la acción de mejoramiento) se afectan
moderadamente las finanzas y la imagen de la institución.
(situación originada por no efectuar la acción de mejoramiento) se afectan
notablemente las finanzas y la imagen de la institución.
Volumen
Califique como 1 si la ejecución de la acción de mejoramiento no tendría una
cobertura o alcance amplio en la institución.
Califique como 3 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una
cobertura o alcance medio en la institución.
Califique como 5 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una
cobertura o alcance amplio en la institución.
Paso 4: Definición De La Calidad Esperada:
Para el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, es el paso que va
permitir a la institución cumplir con altos estándares de calidad de acuerdo con la calidad
actual frente al esperado. La organización ha determinado que para la definición de la
calidad esperada tendrá como punto de referencia los estándares de Acreditación y lo
establecido dentro de cada uno de los documentos que conforman el Manual de Procesos
y Procedimientos.
Conforme lo anterior, se tendrá que para los planes de mejoramiento específicos de
acreditación, la calidad esperada serán los estándares de acreditación.
Elaboró:
Auditora Calidad
Revisó:
Auditora Calidad
Aprobó:
Gerente
VILLAMARIA
Paso 5: Medición Inicial Del Desempeño De Los Procesos.
Código:
Fecha: Abril 2014
Versión: 05
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En este paso, con las mediciones que tenemos del desempeño de los procesos, podemos
establecer la brecha entre el resultado esperado (Meta del Indicador) y el resultado
observado.
Definimos problema como el resultado indeseable de un proceso. Por consiguiente, como
el indicador de gestión mide el resultado de un proceso podemos decir que "problema es
un resultado de gestión con el cual no estamos satisfechos.”
En este momento, con el análisis de los resultados que arrojan nuestros indicadores en
cada proceso, escogemos los problemas, aplicamos la metodología de Análisis Causa
Efecto y determinamos las causas RAIZ de cada problema.
Paso 6: Plan De Mejoramiento Para Procesos Seleccionados.
A partir de los procesos identificados y priorizados, identificar las acciones que posibiliten
superar las causas del problema. Estas acciones serán las acciones de mejora a
implementar. Registrar las acciones de mejora en la columna diseñada para este
cometido. Es muy importante al formular las acciones de mejoramiento, seguir el ciclo de
mejoramiento continuo de la calidad, Planear, Hacer, Verificar y Actuar. El formato que
se propone para la documentación del plan de mejoramiento de calidad se encuentran se
basa en el ABC de los Planes de Mejoramiento propuesto por el Ministerio de Salud y de
la Protección Social.
Paso 7: Evaluación De Los Planes De Mejoramiento
Los planes de mejoramiento de calidad definida son el primer paso del ciclo PHVA. El
paso siguiente, HACER, consiste en capacitación y entrenamiento de los implicados tanto
en el método a aplicar para el conocimiento y análisis de los problemas presentados como
en las posibles soluciones planteadas para resolverlos, con el fin de que los diferentes
responsables lleven a cabo las actividades definidas de acuerdo con el plan. Pero para
que los planes se cumplan y lleven a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR o
hacer seguimiento permanente y ACTUAR correctivamente en tiempo real, es decir, que
tan pronto sea detectado un problema, se identifiquen las causas y se busquen soluciones
oportunas.
Para ello son necesarias dos condiciones:

Que se realice la medición de acuerdo a lo propuesto en el cronograma de forma
sistemática y con una periodicidad definida, para saber oportunamente si se está
logrando o no la meta deseada.

Que se establezca una forma de comunicación y seguimiento de las actividades, entre
cada responsable y su equipo.
Elaboró:
Auditora Calidad
Revisó:
Auditora Calidad
Aprobó:
Gerente
VILLAMARIA

Código:
Fecha: Abril 2014
Versión: 05
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Se verifica el cumplimiento mediante los formatos y la auditoría realizada por la
organización, se puede encontrar al realizar seguimiento al cumplimiento de los
planes de mejoramiento lo siguiente: Que el plan de mejoramiento se cumplió, está
en desarrollo, atrasado, no iniciado.
Paso 8: Aprendizaje Organizacional:
Cuando se haya finalizado el plazo de los planes de mejoramiento se puede encontrar
que se cumplió alcanzado el estándar en el nivel de calidad esperada o que no se inicio
o el plan de mejoramiento no cumplió el estándar de calidad esperado se hace reunión
con el personal de la institución
se le da a conocer los resultados del proceso
desarrollado y nuevamente se inicia el ciclo de autoevaluación teniendo en cuenta
también los procesos prioritarios en los cuales no se logro la calidad esperada y sin
perder de vista aquellos procesos prioritarios que cumplieron.
10. ANEXO # 1 AUTOEVALUACIÓN
11. ANEXO # 2 PRIORIZACION DE PROCESOS
12. ANEXO # 3 PLAN DE MEJORAMIENTO
Elaboró:
Auditora Calidad
Revisó:
Auditora Calidad
Aprobó:
Gerente

programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la

Transcripción

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