Complaint Form - Imperial County Area Agency on Aging

Complaint Form - Imperial County Area Agency on Aging

AREA AGENCY ON AGING
Area Agency on Aging  1331 S. Clark Rd., Bldg. #11, El Centro, CA 92243  Fax 760-339-6455
FORMA PARA
QUEJAS O SUGERENCIAS
* Le pedimos llene esta forma para facilitar nuestra atención a su petición, así como
informarle el resultado de su sugerencia o solución a su queja. Si prefiere puede
someterla en forma anónima, para lo cual no tiene que proporcionar sus datos.
Esta forma se puede utilizar para proporcionar una observación general, inquietud o
recomendación de un programa o servicio. La forma es también accesible en
www.aaa24.org.
Su información de contacto:
Primer Nombre:
Apellido:
Domicilio:
Ciudad:
No. de Telefono para Contactarlo:
Codigo Postal:
No. en Casa:
Correo electrónico:
Proporcione los datos completos de su QUEJA o SUGERENCIA:
Detalle fecha, hora, lugar y/o evento: