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MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
Luis M. Loro Chero. C.M.P. 23627 – R.N.E. 17261
DENGUE
(Manejo en Emergencia)
DEFINICIÓN
• Enfermedad viral aguda, endemo – epidémica,
transmitida por la picadura de mosquitos
hembra del género Aedes (principalmente
Aedes aegypti) que constituye la arbovirosis
más importante en términos de morbilidad,
mortalidad e impacto económico.
AGENTE ETIOLÓGICO
• Pertenece a la familia flaviviridae, presenta 4
serotipos que se definen como: Den 1, Den 2,
Den 3 y Den 4.
• La infección por un serotipo produce
inmunidad para toda la vida por ese serotipo
pero solo confiere protección temporal y
parcial contra los otros serotipos.
Fase Aérea o
Adulta
Fase Acuática
TRANSMISIÓN
• Se produce por la picadura del Aedes aegypti,
que lo hacen durante todo el día
preferentemente por la mañana temprano y
en el inicio de la noche.
• No hay transmisión de persona a persona, ni
a través de las fuentes de agua.
PERIODO DE
TRANSMISIBILIDAD
• Los enfermos suelen infectar a los «zancudos»
desde el día anterior hasta el final del periodo
febril (en promedio 05 días); el mosquito se
torna infectante de 8 – 12 días después de
alimentarse con sangre y así continúa durante
toda su vida (45 días).
• El periodo de incubación es de 3 – 14 días
(media entre 5 – 7 días).
FACTORES DE RIESGO
• Densidad de población susceptible.
• Densidad del vector Aedes aegypti.
• Condiciones ambientales: lluvia, clima,
temperatura, humedad.
• Lugares con grandes concentraciones
poblacionales: escuelas, cuarteles, hospitales
con casos y presencia del vector.
CUADRO CLÍNICO
• Fiebre de intensidad variable antecedida por
pródromos como: cefalea, vómitos y malestar
general. La fiebre suele durar de 2 – 7 días.
• Es una enfermedad de amplio espectro que va
desde formas asintomáticas y subclínicas hasta
cuadros muy graves con compromiso sistémico.
• Su duración es corta (menos de 1 semana).
DENGUE: CURSO CLÍNICO
0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7
40ºC
_
_
_
38-37ºC
DENGUE
SIN SIGNOS DE ALARMA
90%
DEFERVESCENCIA
CON SIGNOS
DE ALARMA
6-4%
GRAVE
2-4%
CURSO CLÍNICO
FASE INICIAL DURA ≈ 3 DÍAS
Fiebre, Dolor, Exantema, Anorexia y Nauseas,
Dolor Abdominal discreto ,Fotofobia , Diarrea
CURSO CLÍNICO
Días de enfermedad
Temperatura
Cambios en el
laboratorio
40
Deshidratación
Eventos clínicos
potenciales
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Shock
Hemorragia
Falla de
órganos
Reabsorción de líquidos
Plaquetas
Hematocrito
Viremia
IgM / IgG
Serología y virología
Curso clínico
de la enfermedad:
Fase febril
Fase critica
Fase de recuperación
CURSO DE LA
ENFERMEDAD
Días de enfermedad
Temperatura
Cambios en el
laboratorio
40
Deshidratación
Eventos clínicos
potenciales
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hematocrito
Viremia
Serología y virología
Curso clínico
de la enfermedad:
Fase febril
S
I
G
N
O
S
D
E
Shock
Hemorragia
Falla de
órganos
A
L
A
R
M
A
Fase critica
Reabsorción de líquidos
Plaquetas
IgM / IgG
Fase de recuperación
FASE FEBRIL
• Se inicia de forma repentina, dura de 2 – 7
días
y suele ir acompañada de dolor
osteomuscular generalizado e intenso (fiebre
rompe huesos), artralgia, cefalea y dolor retro
ocular. Además eritema cutáneo.
• Esta etapa se asocia con la presencia de virus
en sangre.
• Al caer la fiebre suele presentarse sudoración,
astenia y malestar general.
FASE CRÍTICA
• Luego de caer la fiebre el paciente puede
mejorar o agravarse.
• Presencia de signos de alarma
y
complicaciones como extravasación de plasma
y shock.
• Elevación del hematocrito y caída de las
plaquetas.
• Presencia de alteración del sensorio.
Fase de
recuperación
Recuperación
• Disminuyen y cesan los
sangrados, derrames,
aumenta la diuresis
• Exantema tardío
Convalecencia
• Cefalea
• Cansancio fácil
• Mialgias y artralgias
FASE DE
RECUPERACIÓN
• Se hace evidente la mejoría del paciente.
• Esta fase no excede de 48 – 72 horas.
• Suele presentarse la erupción cutánea
característica (eritema petequial con zonas
pálidas) con prurito intenso.
• Los valores sanguíneos se estabilizan.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
•
Leptospirosis.
Influenza.
Fiebre Amarilla.
Malaria.
Hepatitis.
Rubeola.
Otras arbovirosis.
DEFINICIONES DE
CASO
Guía de Práctica Clínica para la atención de casos
de Dengue en el Perú (R.M. 087 – 2011/MINSA).
Dengue
Una sola enfermedad
Vive/viajó a áreas endémicas de dengue más
FIEBRE y 2 de los siguientes:
• Anorexia y nauseas
• Exantema
• Mialgia/artralgia
• Cefalea/dolor retroocular
• Sangrado espontaneo o test del torniquete (+)
• Leucopenia
• Cualquier signo de alarma
Diagnostico evaluación de la fase
y gravedad
•
•
•
•
•
¿Es Dengue?
¿Qué fase? (Febril/critica/recuperación)
¿Hay signos de alarma?
¿Cual es su estado hemodinámico?
¿Está en Shock?
CASO PROBABLE SIN
SIGNOS DE ALARMA
• Toda persona con fiebre reciente de hasta 7
días de evolución que estuvo dentro de los
últimos 14 días en área de transmisión de
dengue y que además presente por lo menos
dos de los siguientes criterios:
Artralgia
Mialgia
Cefalea
Dolor ocular o retro ocular
Dolor lumbar
Erupción cutánea
CASO PROBABLE CON
SIGNOS DE ALARMA
• Todo caso probable con uno o más de los
siguientes signos de alarma:
Dolor abdominal intenso
y contínuo
Vómitos persistentes
Dolor torácico o disnea
Derrame seroso (ascitis,
derrame pleural o pericárdico)
Hipotermia
Disminución de la diuresis
Decaimiento excesivo o
lipotimia
Estado mental alterado
Hepatomegalia o
ictericia
Hipoproteinemia
Incremento brusco del
hematocrito asociado a
disminución de plaquetas
CASO PROBABLE DE
DENGUE GRAVE
• Todo caso probable con signos de alarma en
quien se detecta por lo menos uno de los
siguientes hallazgos:
Signo de shock hipovolémico (TA disminuida para la edad, presión
diferencial < 20 mmHg, pulso rápido y débil, frialdad de las extremidades o
cianosis, llenado capilar > 2 segundos.
Sindrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de
plasma.
Sangrado grave según criterio clínico.
Afectación grave de órganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis)
CASO CONFIRMADO
POR LABORATORIO
• Todo caso probable que tenga resultado positivo a
una o más de las siguientes pruebas:
Ø Aislamiento de virus dengue.
Ø RT – PCR positivo.
Ø Antígeno NS1.
Ø Detección de anticuerpos Ig M para
dengue.
Ø Evidencia de seroconversión en Ig M y/o
Ig G en muestras pareadas.
ATENCIÓN DE CASOS
• El objetivo de la organización para la
atención de casos es reducir las formas
graves y evitar muertes por Dengue.
• La clave es la identificación temprana de los
casos, la comprensión de los problemas
clínicos durante las diferentes fases y el
enfoque racional en el abordaje y alcanzar
buena respuesta clínica.
DECISIONES
DE MANEJO
• Según los hallazgos clínicos
circunstancias el paciente puede:
y
otras
1. Ser enviado al hogar
GRUPO A
2. Ser hospitalizado
GRUPO B
3. Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C
*Notificación de la enfermedad
DENGUE SIN SIGNOS
DE ALARMA (A)
• Pueden ser manejados en forma ambulatoria.
• Deben ser evaluados diariamente para
observar la evolución de la enfermedad e
identificar precozmente los signos de alarma.
• No estarán fuera de peligro hasta que
transcurran 48 horas de la caída de la fiebre.
• Se recomienda realizar hemograma al menos
cada 48 horas.
PLAN DE ACCIÓN
• Mantener reposo relativo en cama bajo
mosquitero.
• Administrar líquidos abundantes: 2 o más litros
por día.
• Manejo de la fiebre y/o dolor con paracetamol.
• Evitar: automedicación, esteroides y AINES.
• Vigilar signos de alarma: dolor abdominal,
vómitos, sangrado, alteración del sensorio.
DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA (B)
• Deben ser inmediatamente hospitalizados, pero la
hidratación EV debe iniciarse en el lugar donde se
identifican los signos de alarma.
• Además se debe evaluar:
Ø Comorbilidad u otra condición: embarazadas,
menores de 1 año, mayores de 60, diabéticos,
obesos, etc.
Ø Riesgo Social: vive solo, lejos de un EE.SS;
pobreza extrema.
PLAN DE ACCIÓN
• Obtener un hemograma completo (de
preferencia antes de iniciar fluidoterapia).
• Fluidos: Soluciones isotónicas (ClNa 0.9%) a
razón de 10 cc/kg en 1 hora.
• Monitoreo de los signos vitales y de la
diuresis horaria.
• Si hay deterioro de lo anterior: Maneje al
paciente como SHOCK.
DENGUE GRAVE (C)
• Pacientes
requieren
tratamiento
de
emergencia y después de estabilizados deben
ser referidos a la Unidad de Terapia Intensiva.
• Hidratación con soluciones cristaloides
previa toma de muestra para hematocrito (no
debe retrasar el inicio del tratamiento).
• Tratamiento del Shock.
MANEJO DEL SHOCK
• Iniciar hidratación endovenosa con cristaloides
a razón de 20 cc/kg en 15 – 30 minutos.
• Observar respuesta y manejar de acuerdo a ella.
• Administre aminas si es necesario.
• De acuerdo al criterio clínico considerar el uso
de solución coloide.
• Monitoreo: estabilidad hemodinámica, balance
hidroelectrolítico.
MANEJO DEL
SHOCK
Si la condición del paciente mejora
v Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por
2-4 horas
v Si continua la mejoría clínica y de los
hematocritos
evolutivos,
reducir
gradualmente la infusión de cristaloide .
MANEJO DEL
SHOCK
• Si los signos vitales continúan inestables
repetir un segundo bolo de cristaloide a
20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un
tercer bolo a las misma dosis y velocidad.
• Luego evalúe y tome un nuevo Htc:
v Si el Hematocrito control permanece igual
o a aumentado, evalúe si continuar con
cristaloide o cambie la solución a coloide
a dosis usuales administrar en 30 – 60
minutos
v Si el hematocrito disminuye sin mejoría
clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse
transfusión de sangre a la brevedad
posible
Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. y evaluar la
respuesta clínica
v Una buena respuesta se manifiesta por
mejoría del estado hemodinámico y el
equilibrio acido-base.
v Considere repetir las transfusiones si:
• Continua la pérdida activa de sangre
• No hay aumento apropiado de
Hematocrito.
OTROS PRODUCTOS
SANGUINEOS
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de
transfundir concentrados de plaquetas o
plasma fresco congelado en los sangrados
graves.
• Es usado en la práctica clínica y puede
exacerbar la sobrecarga de líquidos.
CRITERIOS DE ALTA
Todas las condiciones siguientes deben estar
presentes.
Ø Ausencia de fiebre por 48 horas.
Ø Mejoría del cuadro clínico (buen estado general,
buen apetito, estado hemodinámico estable,
diuresis
adecuada,
ausencia
de
distress
respiratorio).
Ø Aumento del recuento de plaquetas (mínimo 2
controles).
Ø Hematocrito estable sin hidratación endovenosa.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
Presencia e identificación de signos de alarma.
Nivel de compromiso del paciente caso.
Grupo de riesgo: gestantes, niños y ancianos.
Paciente con antecedentes de portar otra
patología.
• Evaluar presencia de signos de gravedad para
transferir a la Unidad de Terapia Intensiva.
•
•
•
•
MUCHAS GRACIAS

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