The Catholic Community of St - St. Paul Catholic Community

The Catholic Community of St - St. Paul Catholic Community

Confirmation --- Enrollment Form
Registration 2016-2017
-PLEASE PRINT-
COST: $40 Cost
covers textbook &
materials.
Candidate Last Name _____________________First Name_____________________Age_________
Address _____________________________________E-mail Address ________________________
City_____________________State__________Zip___________Home Phone #_________________
Father’s Full Name___________________________________________Religion________________
Occupation____________________________Work #______________Cell #______________
E-mail ___________________________ Other ______________________________
Mother’s Full Name___________________Maiden Name:_____________ Religion______________
Occupation ____________________________Work #______________Cell #_____________
E-mail ___________________________ Other ______________________________
Are you a registered parishioner of St. Paul Catholic Community?* Yes___ No___
*If you are not a registered parishioner, you must obtain written permission from the Pastor of the
Parish where you are registered in order to be enrolled in our Confirmation Program.
Was your child a student of St. Paul Catholic School? Yes___ No___
What grades did he/she complete at St. Paul Catholic School? ________________
Did your child attend religion classes at St. Paul Catholic Community last year? Yes__ No__
If no, where did your child attend classes? Parish ________________________________________
City _________________________State________________________Country_________________
What grades did he/she complete there? ________________
Church where received
BAPTISM
Address-As Complete as Possible
Date
Please provide a copy of the Certificate of Baptism (must be able to see Church Seal)
Church where received
FIRST EUCHARIST
Address-As Complete as Possible
Date
Please provide proof of First Eucharist
Only the people listed below are allowed to pick up my child:
________________________________________________________________________________
Child lives with: (Please circle) Both Parents (Step) Mother (Step) Father Grandparents
Guardian
I certify that the information is correct and will be updated as needed.
Parent/Guardian Signature:
______________________________________Date:______________
Return Form/Fee/copy of Baptism and Eucharist Certificate to the Faith Formation Office 352.787.6354 ext.238
Formulario de Inscripción
Confirmación 2016-2017
Costo: $40 Costo
cubre libro de texto,
y materiales.
- POR FAVOR USE LETRA IMPRENTA Apellido del Candidato ___________________________Nombre___________________Edad______
Dirección _____________________________________E-mail ______________________________
Ciudad_________________Estado__________Zip___________Home Phone #_________________
Nombre completo del padre___________________________________Religión_________________
Ocupación____________________________trabajo #______________Cell #______________
E-mail ____________________________ Otro ______________________________
Nombre completo de la madre_________________ apellido de soltera:________ Religión_________
Ocupación ___________________________trabajo #______________Cell #_____________
E-mail ____________________________ Otro ______________________________
¿Es usted un miembro registrado de la comunidad católica de San Pablo?* Sí___ No___
*Si usted no está registrado como feligrés, debe obtener permiso escrito del párroco de la parroquia
donde usted está registrado para ser inscritos en nuestro programa de confirmación.
Fue su hijo estudiante de la Escuela Católica de San Pablo? Sí___ No___
¿Qué grados completó en la escuela católica de San Pablo? ________________
¿Su hijo asistió a clases de religión en la comunidad católica de San Pablo el año pasado? Sí No
Si no, ¿dónde está asistió a clases? Parroquia de ________________________________________
Ciudad _________________________Estado________________________País_________________
qué grados hizo completó allí? ________________
Iglesia donde recibió
BAUTISMO
Dirección completa
Fecha
Proporcione una copia del certificado de bautismo (debe poderse ver el sello de la Iglesia)
Iglesia donde recibió
PRIMERA EUCARISTÍA
Dirección completa
Fecha
Sírvase proporcionar certificado de primera eucaristía
Sólo las personas a continuación están autorizadas a recoger a mi hijo/a:
________________________________________________________________________________
Niño vive con: (Por favor circule) ambos padres/Madre/Padre/abuelos/Guardian
Certifico que la información es correcta y se actualizará según sea necesario.
Padre/madre/tutor Firma: ______________________________________Fecha:______________
Entregue formulario, costo, cert. de Bautismo y Eucaristía a la Oficina de Formación en la Fe 352.787.6354 ext 238
Parental/Guardian Medical Information &
Consent Form
Applicant Information
Participant’s Name:
Date of Birth:
Address:
Father’s Name:
Mother’s Name:
Emergency Contact:
City:
State:
Zip:
Phone:
Phone:
Phone:
Languages Spoken by Emergency Contact:
Medical Matters
I hereby warrant to the best of my knowledge, all the information provided is true and correct and I assume all responsibility for the
health of my child. I understand it is my responsibility to update the Medical Information & Consent Form if there are any changes to
my child’s health. (Please initial) _______
Emergency Medical Treatment: In the event of an emergency, I hereby give permission to transport my child to a hospital/clinic for
emergency medical or surgical treatment. (Please initial) _______
Family Doctor:
Phone:
Medications: I hereby Grant Permission for my child to be given the following provided medications. All medications must be well
labeled. [NOTE: Any/all prescription medications must be in original pharmacy container with young person’s name on the
prescription label. Non-prescription/over-the-counter medications must be in original container with young person’s name on the
container.] I release and hold harmless (entity name) ____________________, the Diocese of Orlando and any other religious,
employees, volunteers, agents and representatives from any injury or harm resulting from administering the medication.
(Please initial) _______
Names of medications and concise directions for seeing that the child takes such medications, including dosage and frequency, are as
follows:
Medication:
Dosage:
Administer:
Medication:
Dosage:
Administer:
Medication:
Dosage:
Administer:
Medical Conditions Information: (Reasonable steps will be taken to keep this information confidential, but it will be shared with
Diocesan personnel and others, as warranted.) My son/daughter:
• Is allergic to the following medications _______________________________________________________________________
• Has had an episode of the following or has been diagnosed with:  Seizures  Asthma  Diabetic
• Has had allergic reactions to the following (foods, dyes, latex, etc.) _________________________________________________
• Has had a medical surgery within the last six months?  Yes  No
Still under doctor’s care?  Yes  No
• Has a medically prescribed diet (please explain) ________________________________________________________________
• Has the following physical limitations_________________________________________________________________________
• Immunizations current and up to date?  Yes  No
Date of last tetanus/diphtheria immunization _____________________
• You should also be aware of these special medical conditions of my child: ____________________________________________
Insurance Information
 No, I do not carry medical insurance at this time.
 I do carry medical insurance at this time.
Name of Insured:
Insurance Carrier:
Insurance Policy Number:
In the event the participant does not have insurance, payment in full for medical care becomes the responsibility of the participant’s
parent/guardian.
Parent/Guardian Signature
Date
(must sign for any participant under 18 or 18 or older & in high school)
Parental Guardian Medical Information Consent Form
20141015
Formularío de Información Médica y
Consentimiento de Padre(s)/Guardían
Spanish Version of the Parental/Guardian Medical Information & Consent Form
Información del Participante
Nombre del Participante:
Dirección:
Nombre de Padre:
Nombre de la Madre:
Nombre del Contacto de Emergencia:
Cuidad:
Estado:
Fecha de Nacimiento:
Código Postal:
Phone:
Teléfono:
Teléfono:
Lenguajes del Contacto de Emergencia:
Información Médico
Por la presente garantizo con lo mejor de mi conocimiento, que toda la información proporcionada es verdadera y correcta y asumo
toda la responsabilidad por la salud de mi hijo. Entiendo que es mi responsabilidad actualizar el formulario de consentimiento &
información médica si hay cualquier cambio en la salud de mi hijo. (Poner iniciales) _______
Tratamiento Médico de Emergencia: En caso de emergencia, doy autorización para que mi hijo sea transportado a un hospital o
clínica para tratamiento médico o quirúrgico de emergencia. (Poner iniciales) _______
Médico de Familia:
Teléfono:
Medicamentos: Por este medio doy autorización para que a mi hijo se le provean los siguientes medicamentos. Todos los
medicamentos deben estar debidamente identificados. (NOTA: Todo medicamento de prescripción debe estar en el envase original de
la farmacia con el nombre del joven o niño en la etiqueta. Los medicamentos no prescritos deben estar en su envase original con el
nombre del joven o niño en el envase. Libero y eximo a (nombre de la enidad) ____________________________________________,
la Diócesis de Orlando y cualquier otro religioso, empleado, voluntarios, agentes y representantes de cualquier daño o perjuicio
resultante de la administración del medicamento. (Poner iniciales) ____
Los nombres de los medicamentos e instrucciones concisas para verificar que el niño toma dichos medicamentos con las dosis y
frecuencia apropiadas, son como siguen:
Medicamento:
Dosis:
Administrar:
Medicamento:
Dosis:
Administrar:
Medicamento:
Dosis:
Administrar:
Información sobre Condiciones Médicas: (Se tomarán pasos razonables para mantener esta información confidencial, pero la misma
será compartida con personal Diocesano y otros según sea necesario.) Mi hijo/hija:
• Es alégico a los siguientes medicamentos:______________________________________________________________________
• Ha tenido un episodio o ha sido diagnosticado con:  Ataques  Asma  Diabetes
• Ha tenido una reacción alérgica a (comidas, tintes, látex, etc.) ______________________________________________________
• Ha tenido cirugía dentro de los últimos seis meses  Sí  No ¿Todavía bajo cuidado médico?  Sí  No
• Tiene una dieta medicamente prescrita (favor explicar) ___________________________________________________________
• Tienen las siguientes limitaciones físicas:______________________________________________________________________
• ¿Tienen las vacunas al día?  Sí  No Fecha de la última vacuna de tétano/difteria _________________________________
• Debe estar consciente de las siguientes condiciones médicas especiales de mi hijo/hija:__________________________________
Información de seguro
 No tengo seguro médico en este momento
 Tengo seguro médico en este momento
Compañía de seguro
Nombre del asegurado
Número de póliza:
En caso de que el participante no tenga seguro, el pago por cuidado medico, en su totalidad, es responsabilidad del padre/guardián del
participante.
Firma del Padre(s)/Guardían
Fecha
(debe ser firmado para cualquier participante menor de 18 y mayor de 18 si todavía
está en escuela secundaria)
Formulario de Información Médica y Consentimiento de Padre(s)/Guardían
20141015
Diocese of Orlando Photo/Video/internet Permission
Consent, Waiver, Release
For and in consideration of benefits to be derived from the furtherance of the educational programs of
the Diocese of Orlando (I) (We), the undersigned parent(s) or legal guardian(s) of
_______________________________________ (Child(ren)s Full Name) enrolled at St. Paul's
Catholic School and/or the Parish Faith Formation Program do hereby consent, authorize and grant
permission to the Diocese of Orlando, St. Paul's Catholic School, The Parish Faith Formation Program,
and Faith Formation Vacation Bible School, Leesburg, Florida, its agents, employees or duly
authorized representative to take photographs, motion pictures, video or audio tapes of said student
and do further consent to the publication, circulation and dissemination of said photographs, motion
pictures, video or audio taped or any duplication or facsimiles thereof for any purposes it may deem
proper.
In granting such permission (I) (We) hereby relinquish and give to the Diocese of Orlando, Orlando,
Florida, all right title, and interest (I) (We) may have in the finished pictures, negatives, reproductions
or copies and further waive any and all rights to approve the use of such photographs, motion pictures,
video or audio tapes and so release any and all claims of any nature whatsoever arisen for their use.
Parent/Guardian Signature ___________________________ Date ___________
Mission Statement: St. Paul Catholic Community builds disciples, grows our faith and
serves others in Christ’s name.
Diócesis de Orlando Foto/Vídeo/Permiso de internet
Consentimiento, renuncia, liberación
Y en la consideración de los beneficios que se derivan del cumplimiento de los programas educativos
de la Diócesis de Orlando (Yo) (Nosotros), el abajo firmante(s) padre(s) o tutor legal(s) de
_______________________________________ (hijo(a)s Nombre completo) Matriculados en la
escuela católica de San Pablo y/o el programa de formación en la fe de la parroquia da su
consentimiento, autoriza y concede permiso a la diócesis de Orlando, Escuela Catolica San
Pablo, programa de formación en la fe de la parroquia, y de formación en la fe de la Escuela Bíblica
de Vacaciones, Leesburg, Florida, sus agentes, empleados o representante debidamente autorizado
para tomar fotografías, películas cinematográficas, cintas de vídeo o audio de dicho estudiante y hacer
nuevamente su consentimiento para la publicación, distribución y difusión de dichas fotografías,
películas, vídeo o audio grabado o cualquier duplicación o facsímiles de los mismos para cualquier
propósito que considere adecuado.
En la concesión de dicha autorización (Yo) (Nosotros) quedamos ceder y dar a la diócesis de Orlando,
Orlando, Florida, todo derecho, título e interés que (Yo) (nosotros) pueda tener en los cuadros
acabados, negativos, reproducciones o copias y además renuncio a cualquier y todos los derechos
para autorizar el uso de estas fotografías, películas cinematográficas, cintas de vídeo o audio y así
liberar cualquier y todas las reclamaciones de cualquier naturaleza, planteado para su uso.
Padre/madre/tutor firma ___________________________ fecha ___________
Misión: La Comunidad Catêlica de San Pablo construye discípulos, aumenta nuestra fe y
sirve a otros en nombre de Cristo.