Solicitud para Head Start de Forney ISD

Solicitud para Head Start de Forney ISD

Solicitud para Head Start de Forney ISD
Head Start es para niños de tres y/o cuatro años de edad.
Nombre del Niño(a):
DATOS DEMOGRÁFICOS BÁSICOS
Nombre del Niño(a)
Apodo/sobrenombre
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento
/
Mes
Inicial
Apellido
/
Día
Número de Seguro Social
-
-
Sexo
M
F
Año
Dirección
Calle
Número de Departamento
Ciudad
Estado
Código Postal
Condado
Teléfono en casa # (____) _________________ Celular # (____) ______________________ Otro # (____) __________________
Dirección de E-mail:
Raza / Identidad étnica (marque solamente una):
Indio Americano/ Nativo de Alaska
Nativo de Hawai/ Isleño del Pacífico
Blanco(no-Hispano)
Negro(no-Hispano)
Asiático
Dos o más razas
Hispano/Latino
Otro: _______________
Idioma Principal que se habla en casa (según lo indicado en la Encuesta de Idioma del Hogar): ________________________________
Idioma que habla el niño (a) la mayoría del tiempo: ________________________________________
¿Ha estado su niño matriculado previamente en:
Early Head Start?
Sí
No
Head Start?
Sí
No
Sí
No
NECESIDADES ESPECIALES:
¿Tiene su niño alguna discapacidad?
Sí
No
¿Está su niño en ECI?
Sí
No
¿Tiene su niño(a) un Plan de Servicio Individual de Familia (IFSP), o un Plan de Educación Individual (IEP)?
¿Qué tipo de discapacidad tiene su niño(a)?:
¿Tiene usted una copia del IEP de su niño(a)?
Sí
No
Si contesta sí, por favor proporcione una copia.
¿Tiene usted preocupaciones en general sobre la salud y el desarrollo de su niño(a)?
Sí
No
Describa sus preocupaciones:
Preocupaciones manifestadas por:
Profesional de la Salud
Agencia de Servicios Sociales
Médico Familiar
Miembro de la Familia
Empleado del Programa
Otro:
Head Start-Early Head Start Application – Revised 6/20/2011
cv.
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Nombre del Niño(a): __________________________________________
DATOS FAMILIARES:
Nombre del la Madre o Tutor (circule uno):
Nombre
Inicial
Nombre del Padre o Tutor: (circule uno)
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento:
/
Mes
/_______
Día
Inicial
Apellido
Fecha de Nacimiento:
/
Mes
Año
/_______
Día
Año
Idioma principal que se habla en casa: _____________________
Idioma principal que se habla en casa: ____________________
Raza/Origen étnico (marque solamente uno)
Indio Americano / Nativo de Alaska
Nativo de Hawai / Isleño del Pacífico
Dos razas / Varias razas
Blanco (no-Hispano)
Negro (no-Hispano)
Hispano / Latino
Asiático
Otro, especifique: _______________________
Raza/Origen étnico (marque solamente uno)
Indio Americano / Nativo de Alaska
Nativo de Hawai / Isleño del Pacífico
Dos razas / Varias razas
Blanco (no-Hispano)
Negro (no-Hispano)
Hispano / Latino
Asiático
Otro, especifique: _______________________
Dirección: _________________________________________
Dirección: _________________________________________
Calle (sólo si es diferente a la del niño(a))
Calle (sólo si es diferente a la del niño(a))
__________________________________________________
Ciudad
Código Postal
Ciudad
_______________________ _________________________
Teléfono en la casa
__________________________________________________
Teléfono Celular
Código Postal
_______________________ _________________________
Teléfono en la casa
Teléfono Celular
Lugar de Empleo: _______________________________
Lugar de Empleo: _______________________________
Fecha de Inicio: ___/___/___ Teléfono del trabajo: __________
¿Podemos contactarle en el trabajo?
Sí
No
Fecha de Inicio: ___/___/___ Teléfono del trabajo: __________
¿Podemos contactarle en el trabajo?
Sí
No
¿La madre/tutor ayuda económicamente al niño(a)?
¿Vive la madre en la casa?
Sí
Sí
No
No
¿El padre/tutor ayuda económicamente al niño(a)?
¿Vive el padre en la casa?
SITUACIÓN DE EMPLEO:
Empleado
Desempleado
Sí
Sí
No
No
SITUACIÓN DE EMPLEO:
Empleado
Desempleado
Jubilado
Discapacitado
Jubilado
Mamá en casa
Militar Activo
Papá en casa
EDUCACIÓN: (marque el grado terminado más alto)
No completó la escuela
Inferior o igual al 4to grado
Discapacitado
Militar Activo
EDUCACIÓN: (marque el grado terminado más alto)
No completó la escuela
Inferior o igual al 4to grado
5to a 8vo grado
9no grado
10mo grado
11mo grado
12vo grado (no diploma)
5to a 8vo grado
9no grado
10mo grado
11mo grado
12vo grado (no diploma)
Graduado de la preparatoria (High School) / GED
Graduado de la preparatoria (High School) / GED
Escuela Vocacional
Escuela Vocacional
Algo de Universidad o Grado Asociado (circule uno)
Algo de Universidad o Grado Asociado (circule uno)
Bachillerato o grado avanzado
Bachillerato o grado avanzado
EN LA ESCUELA:
Hacia un Diploma de preparatoria (High School)/ GED
EN LA ESCUELA:
Hacia un Diploma de preparatoria (High School)/ GED
Hacia un título en comercio/ negocios
Hacia un título en comercio/ negocios
Hacia un grado universitario
Hacia un grado universitario
Comentarios:______________________________________
Head Start-Early Head Start Application – Revised 6/20/2011
cv.
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Comentarios:______________________________________
Nombre del Niño(a): __________________________________________
OTRA INFORMACIÓN PARA ELEGIBILIDAD:
Para poder determinar si el ingreso de su familia se encuentra en el límite o por debajo de las Normas Federales de Pobreza, nosotros
tenemos que saber cuántas personas viven en su casa, y también cuanto es su ingreso familiar. Para nuestro propósito, una familia es:
“....todas las personas que viven en la misma casa y quienes son: l) sostenidas por el ingreso del/los padre(s), tutor(es) del niño(a) inscrito
en el programa, y (2) parientes del padre(s) o tutor(s) por lazos de sangre, matrimonio o adopción.” (Desempeño Estándar 45 CFR
1305.2.)
Por favor enumere a todas las personas de la familia quienes son sostenidos por el ingreso familiar de/los padre(s). (Si usted necesita más
No incluya el nombre del/la niño(a) por el que se está haciendo la solicitud.
espacio, escriba en el dorso de esta hoja o use otra hoja de papel).
Parentesco con el Niño(a) solicitante/
Nombre (Nombre, Apellido)
Fecha de Nacimiento
1)
2)
3)
4)
5)
Tipo de Familia (marque todos los que aplican)
Familia de un padre
Familia con los dos padres
Familia con un sólo padre (Solamente madre)
Familia Tutelar (foster)
Familia con un sólo padre (Solamente el papá)
Abuelos criando a los nietos
Familia con un sólo padre (Solamente madre) viviendo con un compañero
Familia con un sólo padre (Solamente el papá) viviendo con una compañera
Estado Civil:
Casado
Divorciado
Nunca casado (a)
Persona con custodia legal_______________
Separado(a) (Fecha: _______/ ________)
Mes
Año
Ingreso Familiar
El ingreso debe incluir el ingreso total bruto de todos los miembros enumerados de la familia, ya sea en los pasados doce meses o para el
año anterior. Si ninguno de los últimos 12 meses o el año anterior refleja su situación financiera actual, por favor esté preparado para
compartir la información referente a esto.
ASISTENCIA PÚBLICA (TANF) – CUIDADO TEMPORAL (FOSTER) – MANUTENCIÓN – SSI:
1. ¿Está su familia recibiendo actualmente los beneficios de TANF?
Sí
No
2. ¿Usted o cualquier miembro de su familia está actualmente recibiendo Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
3. ¿Es esta solicitud para un niño(a) acogido(a) “foster child”?
4. ¿Usted recibe manutención para niños “Child support”?
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Ordenado por la corte
Sí
No
Otros arreglos, por favor indique: ___________________________________________________________________________
Por favor proporcione la documentación de lo mencionado arriba: asistencia pública, cuidado temporal, o manutención para niños.
OTRA ASISTENCIA: (marque todos los que aplican)
¿Está usted actualmente recibiendo ayuda de alguna otra agencia? (Por favor marque todos los que aplican)
Ayuda para Electricidad
Estampillas de Comida
Casa Subvencionada (por bajo ingreso: Sección 8)
WIC
Medicaid/CHIP
Head Start-Early Head Start Application – Revised 6/20/2011
cv
Otros:
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Nombre del Niño(a): __________________________________________
IDENTIFICACIÓN DE FAMILIA SIN CASA:
¿Es su dirección actual un arreglo temporal de vivienda?
No
Sí
Si responde sí, marque uno de los siguientes arreglos:
Hotel/Motel
Albergue “Shelter”
Con más de una familia en una casa o departamento
Mudándose de un lugar a otro
En un lugar que no se considera apropiado para dormir, tal como un automóvil, un parque o un campamento
Otro (especifique):
Cuánto tiempo en la vivienda temporal:
¿Se debe su vivienda temporal a la pérdida de su casa, problemas económicos o situación similar durante este último año?
¿Tiene usted un lugar fijo básico para dormir por la noche?
Sí
No
No
Sí
Por favor indique si usted es un(a) joven sin compañía: (no está bajo la custodia física de sus padres o tutor)
Sí
No
IDENTIFICACIÓN DE FAMILIA EMIGRANTE:
¿Cuántas veces se ha mudado su familia en los últimos 12 meses?:
Una
¿Fueron estas mudanzas para buscar trabajo temporario ó por temporada?
Si responde “Sí”, marcar todos los que aplican:
Procesamiento de alimentos
pesca
forestal
Dos
Tres
Sí
No
Cuatro o más
Cosecha
Agricultura (recoger– limpiar – clasificar– empacando vegetales/frutas)
Otro (especifique) _______________________________________________________________
¿Tiene usted un certificado de emigrante?
No
Sí
¿Qué tipo de transportación tiene usted?
Vehículo privado (automóvil, camioneta, van)
Transportación pública (Autobús, taxi)
Vehículo de un amigo o pariente
Esta información nos ayudará a determinar la elegibilidad de su niño(a) para Head Start.
Yo estoy de acuerdo con que la información proporcionada es correcta, hasta donde yo tenga conocimiento. También entiendo
que mi niño(a) puede ser retirado del programa si la información fue deliberadamente falsificada. Además, estoy de acuerdo
en notificar a Head Start sobre cualquier cambio de dirección o teléfono.
Nombre en Letra Separada: _____________________________________________________________
Firma de Padre/Madre/Tutor: _____________________________________________________ Fecha: _____/______/_______
Por favor nombre a dos (2) personas para contactar en el caso de no encontrarle a usted:
Nombre de la Persona:
Número de Teléfono:
Nombre de la Persona:
Número de Teléfono:
Es política del Centro de Servicio de Educación Región 10 el no discriminar por razones de raza, color, nacionalidad, sexo o discapacidad, en ninguno de sus
programas vocacionales, servicios o actividades tal como se requiere y según lo modificado en el Título VI del Acta de los Derechos Civiles de 1964; Título de
Correcciones de la Educación de 1972; y enmiendas en las Secciones 503 y 504 de la Acta de Rehabilitación de 1973. El Centro de Servicio de Educación
Región 10 tomará las medidas necesarias para asegurar que la falta del idioma inglés no sea un impedimento para la admisión y participación en todos los
servicios y programas de educación.
Head Start-Early Head Start Application – Revised 6/20/2011
cv
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