solicitud de baja familiar

SOLICITUD DE BAJA FAMILIAR
A/ Datos Personales:
Apellido y nombre
completo:
Número
de legajo:
Tipo y número
de documento:
LE
LC
DNI
N°:
Teléfono:
B/ Datos del/los familiar/es por el/los cual/es solicita la baja:
Apellido y nombre
Código
Parentesco
C/ ¿Puede especificarnos si alguno de los siguientes motivos (u otro) ha sido la causa por la que ha decidido solicitar la baja de su familiar
al plan de cobertura médico-asistencial?
Obra social obligatoria
Situación económica personal
Adhesión a una prepaga. Motivo:
Otro. Detalle:
D/ ¿Desea efectuar algún comentario y/o sugerencia adicional que contribuya a mejorar la atención de nuestros afiliados?
INFORMACIÓN ADICIONAL
A
¿RESTITUYÓ CREDENCIALES?
B
¿SE ENTREGARON CREDENCIALES TEMPORARIAS EN REEMPLAZO DE LAS QUE RESTITUYE?
Si
No
Fecha de emisión de las credenciales temporarias::
C
¿REGISTRA DEUDA CASA?
Si
Deuda histórica: $
Causa:
Si
No
Fecha de vencimiento de las credenciales temporarias:
No
$
Deuda actualizada al:
Importante: La baja operará a partir del primer día del mes siguiente de realizada la presentación de este formulario.
Lugar y fecha:
Firma y sello del empleado que intervino
Form. 108/9
Firma y aclaración del solicitante