TEFAP-3-Spanish USDA aplicación para alimentos donados

TEFAP-3-Spanish USDA aplicación para alimentos donados

TEFAP-3-Spanish
jl 07/2003
USDA aplicación para alimentos donados
Yo estoy encargado de mi hogar y puedo asegurar que nadie más de mi hogar va a entregar otra aplicación para
alimentos donados de USDA.
A.
B.
C.
D.
Yo recibo cupones para alimentos:
______ sí
Mi número historial es _________.
______ no
Mi presupuesto financiero de hogar es $ __________ mensual.
Hay _________ personas en mi hogar. Y _____ de ellos son niños.
Las siguientes personas están autorizadas para recoger mis alimentos:
1. _______________________________ 2. _______________________________
Nombre:
X _________________________
Firma del solicitante
_________
Fecha
______________
Condado
Dirección: _________________________________________________________________
El programa de distribución de alimentos está disponible a toda la gente, que cumplen los requisitos, sin preferencias de raza, etnicidad, origen nacional,
edad, sexo, religión, política y discapacidad mental o física. Se puede tener información sobre reglas contra la discriminación y la manera de hacer una
queja de: División de Servicios Sociales de Carolina del Norte, 325 N. Salisbury Street, Raleigh, NC o del departamento de servicios sociales en su condado.
Únicamente para uso oficial:
1.
2.
Certificación: ¿Qué documentación de elegibilidad fue usado? __________________________
___________ approved for months of / aprobado por los meses de ______________ hasta / until ______________
___________ not approved / no aprobado
Certificación oficial:
______________________________
Certifying Official
____________
_______________
Date / Fecha
Title / Titulo
Distribución: (Fill in commodities and quantities / Llenar espacios en blanco con producto y cuantidad)
3.
Autorizado por:
______________________________________________________ __________
Signature of Distributing Official / Firma del oficial de distribución Date / Fecha
IMPORTANTE: LEA ESTA DECLARACIÓN ANTES DE FIRMAR PARA ALIMENTOS:
Yo entiendo que cualquiera falsificación de necesidad o venta de alimentos o mal uso de los alimentos que he
recibido es prohibido y puede resultar en una multa, encarcelamiento o los dos. (de las leyes: Sec. 211E, Pl 96-494,
Sec. 4C, PL 93-86)
Recibido por: X ______________________________________
Firma del recipiente