2015-2016 salud y seguridad solicitud para reemblso de

2015-2016 salud y seguridad solicitud para reemblso de

2015-2016
SALUD Y SEGURIDAD
SOLICITUD PARA REEMBLSO
DE ENTRENAMIENTO
CDRC posiblemente reembolsará a proveedoras de cuidado infantil una porción del costo al completar
exitosamente el entrenamiento de Resucitación Cardiopulmonar/Primeros Auxilios y/o Salud Preventiva
entre las fechas de julio 1, 2015 – mayo 15, 2016.
Este año sólo los individuos que pagaron por sus propias clases puedan recibir un reembolso.
Cada persona solicitando un reembolso debe llenar la siguiente información:
Nombre ____________________________________________________________________
Primero
Apellido
Domicilio ____________________________________________________________________
Numero y calle
Cuidad
Estado
Código Postal
Teléfono # _____________________________________________________________________
Hogar
Móvil
¿Es Usted un participante del Programa CCIP?
Sí _______
No _______
□ Solicitante de una licencia
□ Proveedor(a) de cuidado infantil en el hogar con licencia
□ Ayudante en una guardaría
□ Personal de un centro con licencia
□ Proveedor(a) exento(a) de licencia
□ Estudiante de ECE
□ Otro
Marque la casilla que mejor describa su elegibilidad:
Favor de entregar con esta solicitud:
 Una copia de su certificación de cada clase (por ambos lados)
 Una copia de su recibo o cheque pagado (por ambos lados)
O
 Marque aquí si ha completado un curso que fue impartido por el Centro de Recursos de
Desarrollo Infantil. Tendremos ya una copia de su documentación.
Solicitudes incompletas no recibirán reembolsos.
FECHA LÍMITE: 31 de MAYO, 2016
Los pagos no serán hechos hasta el julio 2016.
Envía a:
CDRC H&S Reimbursement
400 Encinal St.
Santa Cruz, CA 95060
Para más información o preguntas favor de llamar al CDRC al (831) 466-5820.
For SCCOE Business Office Use: Please pay the above individual a Health and Safety Reimbursement in the amount of $_________
Charge to 12-5035-0-8500-5000-5800-050-9429
Program Administrator
Signature/Date
Mary Hart, Deputy Superintendent Business Services
Signature/Date
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