Investigación e Innovación, AUA 2015

American
Urological
Association
AUA NEWS
THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA
Febrero 2015
EDITORIAL
Jorge Gutierrez-Aceves,
MD
Editor
Winston Salem, North
Carolina
A partir de este numero de AUANews
en Español que se
publica en Febrero quiero informales
a Ustedes en forma anticipada acerca
del próximo congreso anual de la
Asociación American de Urología
de forma que puedan planear con
tiempo. La AUA los invita a asistir
al congreso anual del 2015 en la
extraordinaria ciudad de Nueva
Orleans, Luisiana. Como ha sido
en los últimos anos, el congreso
inicia el Viernes 15 de Mayo con
un día completo de programa y termina el Martes 19 de Mayo. La AUA
sigue comprometida a cumplir con
las necesidades de sus miembros
Latinoamericanos y de habla hispana
American
Urological
Association
AUA NEWS
THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA
|
SPANISH EDITION
Volume 8 | Issue 2
SpANISH EDITION
Editor, Spanish Edition
Jorge Gutierrez-Aceves, MD
Winston Salem, North Carolina, USA
Associate Editor, Spanish Edition
Oscar Negrete-Pulido, MD
Leon, Mexico
y continua proporcionando muchos
programas educacionales presentados o traducidos al español durante
el congreso, incluyendo las siguientes
actividades.
Sesión Plenaria (traducción al
español). Como cada ano, en esta
parte del programa expertos de varios
países presentaran investigaciones innovadoras, nuevas pautas de manejo
de la AUA y los últimos adelantos en
urología en general.
Programa de le AUA y CAU
(traducción al español). Este evento
sigue siendo uno de los pilares de la
programación científica del congreso
anual de la AUA, con la asistencia de
mas de 1.700 urólogos cada año. Este
ano el programa incluirá una mayor
participación de urólogos expertos de
Latinoamérica.
Cursos Presentados solo en Español
• Manejo Médico del Paciente
Masculino con Síntomas de
vías Urinarias Bajas, Enrique
Lenero-Llaca, MD
• Endourología Avanzada Manejo de Cirugía Renal
Percutánea
y
Cirugía
Intrarrenal
Retrograda
Compleja, Jorge GutierrezAceves, MD
• Manejo actual del prolapso
pélvico sin mallas, Paulo
Palma, MD
Cursos Traducidos al Español
• Actualización del Cáncer de
Próstata en el 2015, William
Catalona, MD
• Manejo
Quirúrgico
y
Mínimamente Invasivo de
la Incontinencia Urinaria de
Estrés Femenina, Victor Nitti,
MD
Otros eventos educativos en el
congreso incluirán dos programas de
Cirugía en Vivo, programas de investigación en urología, Fuego Cruzado:
Controversias en Urología, el Salón
del pueblo de la AUA presentando
este ano Testosterona: Mucho o No
|
Volume
8 | EDITION
Issue 2
SPANISH
SpANISH EDITION
Suficiente?, y Segunda Opinión, un
programa nuevo interactivo que va
a analizar segundas opiniones en 8
diferentes casos clínicos.
Adicionalmente el programa incluye presentación de poster en áreas
clínicas y de investigación, programas de 18 Sociedades Internacionales
y un Centro Internacional en donde
pueden asistir a relajarse y cargar
energías.
Además de las actividades educacionales del congreso de la AUA,
Ustedes tendrán la oportunidad de
asistir a actividades sociales muy
atractivas como la Gran Recepción
que se llevara a cabo en el mundialmente famoso Mardi Gras World.
Finalmente Ustedes y sus familias
podrán disfrutar de Nueva Orleans,
la única ciudad de clase mundial que
fue recientemente nombrada “una de
las ciudades mas amigables para los
turistas” por la Revista Conde Nast
Traveler. Esperamos verlos en Nueva
Orleans el próximo mes de Mayo. u
Investigación e Innovación, AUA
2015
En este articulo presento un resumen de los diferentes Programas
de Especialidades que se presentaran
durante el próximo Congreso Anual
2015 de la AUA que se celebrar en la
ciudad de Nueva Orleans del 15 al 19
de Mayo.
Sociedad Americana para la
Salud
Masculina,
Presentado
por Culley C. Carson, III, MD,
Presidente de la ASMH.
La Sociedad Americana para Salud
Masculina se va a reunir el lunes 18
de Mayo de la 1.00 a las 5.30 pm por
tercera ocasión durante los congresos
anuales de la AUA.
Uno de los temas primordiales a discutir durante esta reunión es la crisis
silenciosa de salud en América. Uno
de cada 5 hombres americanos tiene
enfermedad cardiovascular. Uno de 3
hombres adultos en Estados Unidos
tiene hipertensión. Tres de cada 4
hombres americanos tiene sobrepeso
o es obeso. En promedio los hombres
americanos viven mas enfermos y
mueren mas jóvenes que las mujeres
americanas. En 1920 en promedio
las mujeres vivían 1 ano mas que los
hombres, ahora los hombres mueren
casi 8 anos antes que las mujeres. El
retraso en el ingreso de los hombres al
sistema de salud para jubilados, que
hace que los hombres comiencen atención medica en un estado de salud
mas pobre, será otro tema a discutirse
en esta reunión. El programa va a
incluir discusión en nuevas áreas de
diagnostico y tratamiento medico y
quirúrgico de la hiperplasia prostática
benigna, controversias en cáncer de
próstata, incluyendo el debate en la
determinación de antigeno prostático
especifico, problemas posteriores al
tratamiento como disfunción eréctil,
incontinencia e hipogonadismo. El
problema de hipogonadismo y las
controversia en la terapia de reemplazo con testosterona y los posibles
efectos cardiovasculares son temas
que van a estar incluidos también en
el programa.
Sociedad para la Investigación de
la Cinética de los Cálculos (ROCK
Society), Presentado por David
Golfarb, Presidente Electo de ROCK
Society
Este programa se llevara a cabo el
lunes 18 de Mayo de la 1.00 a las 5.00
pm. La agenda de la reunión va a incluir una discusión y debate acerca de
las recientemente publicadas guías
t Continúa en la página 3
AUANews
2 Febrero 2015
Mini, Micro o Nano Nefrolitotomia
Percutanea-Lo mas Chico es Mejor?
El Debate
Daniel L. Miller, MD,
MPH
Roger L. Sur, MD
San Diego, California
Desde la descripción inicial de la
técnica, la nefrolitotricia percutánea
(NLPCN) ha reemplazado a la
cirugía abierta en el tratamiento de
cálculos renales grandes. Las guías de
la Asociación Americana de Urología
recomiendan a la NLPCN como la
primera línea de tratamiento para
cálculos renales coraliformes y esta
modalidad debe ser considerada
fuertemente para cálculos renales de
2 cm o mayores.
La NLPCN estándar es típicamente realizada utilizando camisas
de acceso de diámetro 24 Fr o mayores. Se ha sugerido que este diámetro grande puede estar asociado
a algunas de las complicaciones mas
comunes de la NLPCN estándar (por
ejemplo sangrado, dolor post-operatorio, fuga de orina), lo que ha llevado
a buscar técnicas mas mínimamente
invasivas con el objetivo de minimizar la morbilidad pero preservando
la alta incidencia de riñones libres de
cálculos de la NLPCN estándar con
tracto grandes.
Nomenclatura
La primer NLPCN mínimamente
invasiva en adultos, conocida como
mini-perc, fue llevada a cabo a través
de una camisa 13 Fr originalmente utilizada para ureteroscopia. La nomenclatura actual ahora especifica mini
perc como el uso de camisa de tamaño
24 Fr o menor. El procedimiento de
“Ultra-mini” perc pretende referirse al
uso de mini nefroscopios 6 Fr a través
de camisas de trabajo de 11 a 13 Fr.
El termino “microperc se refiere a
instrumentos mas pequeños, actualmente un tracto 4.8 Fr que incorpora
una fibra óptica flexible de 0.9 Fr a
través de un aguja “para verlo todo”
(ver figura) (1). Para el propósito de
este articulo estas miniaturizaciones
son colectivamente llamadas procedimientos percutáneos mínimamente
invasivos (PPMI).
La ventaja teórica de los PPMI incluye
menor sangrado, menor duración de
fuga urinaria, menos dolor postoperatorio, menos complicaciones y
menor estancia en el hospital (EH).
Sin embargo las criticas mencionan
que estas ventajas pueden suceder a
costo de una visión reducida a través
de camisas de menor calibre, flujo
de irrigación disminuida, menores
opciones para fragmentar los cálculos
e incapacidad para extraer fragmentos
mayores de cálculos. Hay también
preocupaciones por tiempos quirúrgicos mayores y por una disminución
de las altas incidencias de pacientes
libres de cálculos comparado con la
NLPN estándar.
Cálculos Grandes (2 cm o mayores)
En términos de las indicaciones
tradicionales de la NLPCN (cálculos
coraliformes completos y parciales y
cálculos renales 2 cm y mayores), en
nuestro conocimiento no hay estudios bien conducidos que comparen
directamente NLPCN con PPMI y
solo existen un limitado de numero
de estudios de cohortes. Un estudio
reciente publica la experiencia con
PPMI (camisa 18 Fr) para cálculos de
2 cm o mayores (media de 3.6) (2).
Para cálculos coraliformes parciales,
coraliformes completos y cálculos en
la pelvis renal con cálculos caliceales
concomitantes, la incidencia de libres
de calculo medida por placa simple
de abdomen y ultrasonido fue de
66.7%. Para cálculos simples de pelvis renal o cálculos caliceales aislados
la incidencia de libres de calculo fue
de 96.9%.
Otro estudio demostró una incidencia de eliminación de cálculos
medida por placa simple de abdomen
de 71.7% para cálculos de 2 cm o
mayores (media 2 cm) (3). Un estudio
mas que compara la cirugía intrarenal
retrograda (CIRR) y la PPMI (camisa
18 Fr) para cálculos renales de 2 a 3
cm en diámetro (media 2.2) reporto
una incidencia de libre de cálculos
medidas con tomografía computada
de 96.6% para mini NLPCN y 71.4%
para CIRR (p<0.001) (4). La CIRR
también tuvo una significativamente
menor disminución en la hemoglobina y una menor estancia hospitalaria.
Bastantes otros estudios han evaluado la PPMI en cálculos renales
Reprinted with permission1
grandes pero con abordajes planeados como procedimientos en estadios, múltiples tractos o concomitante
CIRR, lo que hace muy difícil establecer conclusiones. Tomados todos
juntos, los resultados preliminares
en términos de pacientes libres de
calculo en casos de cálculos grandes,
parecen semejar los resultados de la
NLPCN estándar, pero la ausencia
de evidencia de alto nivel nos impide hacer conclusiones fuertes en
relación al tratamiento de cálculos
grandes con PPMI.
extracorpórea (LEC) o CIRR. En estos casos los PPMI idealmente mejorarían los resultados libres de cálculos
de LEC y de CIRR mientras evitarían
todavía las morbilidades mayores de
la NLPCN estándar. Varios estudios
han analizado esto, y mientras los
datos con confusos, parecen mostrar
una tendencia hacia mejorar la incidencia de libres de calculo con PPMI
para cálculos menores de 2 cm a
cambio de una mayor perdida de sangre y una mayor estancia hospitalaria
comparado con LEC o CIRR (7-9).
Cálculos Chicos (menores a 2 cm)
Papel de los PPMI
Mas frecuentemente PPMI han sido
comparados con la NLPCN estándar
en el tratamiento de cálculos menores a 2 cm y los datos sugieren que existe un beneficio en términos de disminución del sangrado a cambio de
un costo de mayor tiempo quirúrgico.
Los datos reportan resultados mixtos
en términos de libres de cálculos.
Un estudio por Guisti reporto una
incidencia de libre de calculo menor
(77.5% vs. 94%) y tiempo quirúrgico
mayor (155.5 vs. 106.6) minutos pero
una reducción en la disminución del
hematocrito (4.49 vs. 6.31 gm/dl) con
PPMI (camisa 13 Fr) para cálculos
menores a 2 cm (5). Mientras tanto
en otro estudio Mishra encontró una
menor disminución en la hemoglobina y mayor tiempo quirúrgico
para PPMI (camisa 18 Fr), pero no
encontró una diferencia significativa
en la incidencia de pacientes libres
de cálculos, aunque esto fue medida
con placa simple de abdomen (6).
PPMI han sido también promocionados como potenciales sustitutos para cálculos menores, típicamente 1-2 cm de diámetro, que son
tratados comúnmente con litotricia
Asumiendo que la incidencia libre
de calculo es lo mas importante, la
NLPCN estándar sigue siendo el
tratamiento preferido para cálculos
coraliformes parciales o completos y
para cálculos renales mayores de 2
cm o mayores. Para cálculos menores, las ventajas reproducibles con
PPMI es una diminución de sangrado
comparado con la NLPCN estándar.
Sin embargo, en varios estudios la absoluta diferencia en la reducción media de hemoglobina entre los PPMI
y la NLPCN estándar ha demostrado
ser entre 0.5 a 1.8 gm/dl, de tal forma
que los urólogos tendrán que determinar si esto tiene algún significado
clínico suficiente para justificar los
tiempos operatoria mas prolongados
y una posible diminución en la incidencia de pacientes libres de cálculos.
La CIRR ha demostrado en forma
sostenida tener mínimo riesgo de
sangrado comparado con PPMI y
NLPCN estándar. Por lo tanto, un
procedimiento en etapas para cálculos grandes puede ser el mejor
abordaje para pacientes con riesgo
t Continúa en la página 3
AUANews
Investigación e Innovación, AUA
2015
t Continuación de la página 1
de la AUA en el manejo medico de
los cálculos renales (www.auanet.org/
education/guidelines/managementkidney-stones.cfm). Así mismo se
incluirán presentaciones en las mas
recientes investigaciones relacionada
con cálculos.
Sociedad de Urologia Geriatrica,
Presentado por Tomas L. Griebling,
MD, MPH, Presidente de la GUS.
La reunión anual se llevara a cabo
el Domingo 17 de Mayo de la 1.00
las 5.30 pm. En la invitación a la
reunión se hace insistencia en que
los hombres adultos, definidos como
aquellos de 65 anos o mayores, en
este momento representan el 13%
de la población total en los Estados
Unidos, sin embrago, conforme la
expectativa de vida aumenta, este
numero pasara a 20% en el 2030.
Muchas enfermedades genitourinarias tiene una mayor incidencia y
prevalencia entre los hombres mayores. En general un tercio de todos
los casos quirúrgicos que se realizan
anualmente en Estados Unidos se
realizan en hombres mayores de 65
anos y los procedimientos quirúrgicos
en estos pacientes pueden tener una
complejidad mayor, en parte debido
a que cambios en la anatomía y en la
fisiología ocurren en casi cada sistema orgánico.
El programa de este ano incluirá
asuntos relacionados al cuidado de
pacientes en las áreas de urología reconstructiva, incontinencia, traumatismo y manejo postoperatorio. Un
tema importante en la reunión será
un panel de discusión enfocado en la
toma de decisiones peri operatorias,
optimizando el estatus clínico antes
de la cirugía, consideraciones anestésicas, rehabilitación preoperatoria
y la transición de los cuidados del
hospital a la casa.
Nefrolitotomia Percutanea
t Continuación de la página 2
importante de sangrado. PPMI pueden tener un papel en casos cuando
el sangrado es una preocupación particular y el abordaje retrogrado no es
posible, tales como en derivaciones
urinarias o estenosis ureterales.
El papel de PPMI también es
mayor en países en desarrollo en
donde el acceso a ureteroscopios
flexibles y tecnología endoscópica
Febrero 2015
Sociedad de Medicina Sexual,
Presentado por Lawrence S. Hakim,
MD, FACS, Presidente de la SMSNA
El programa se llevara a cabo
el Sábado 16 de Mayo de las 7.00
am. a las 6.15 pm. El programa iniciara con una actualización en el
manejo medico y quirúrgico de la
Enfermedad de Peyronie, incluyendo
tópicos como plicacion, escisión de la
placa e injertos, el uso de prótesis y
técnicas innovadoras para mantener
la longitud del pene, recordando que
esta es una de las enfermedades mas
difíciles de tratar en el campo de la
medicina sexual. Otros temas a incluir en el programa son priapismo,
tanto ciencia básica, prevención
clínica y nuevas tendencias en el
manejo de la enfermedad; avances
en el manejo de la disfunción sexual
femenina, nuevos métodos de diagnostico y modalidades terapéuticas
incluyendo el manejo de andrógenos en la salud sexual femenina; el
manejo quirúrgico de la disfunción
eréctil con prótesis peneanas; la disfunción eyaculatoria, que incluirá
discusión en el rol de la psicoterapia
y de la terapia medica en los casos de
un perfil hormonal normal, así como
el manejo contemporáneo de la eyaculación prematura.
Sociedad Para El Estudio de
la
Reproducción
Masculina,
Presentado por Edward D. Kim,
MD, Presidente de SSMR
Esta sesión se llevara a cabo el
Domingo 17 de Mayo de las 12.00 a
las 5.00 pm. El tópico actual de este
programa es “Lograr, mantener y utilizar la salud de los espermatozoides:
de la Alfa a la Omega”, por tanto
el objetivo de la sesión es evaluar
en forma critica el rol de los espermatozoides en los resultados de la
reproducción (el Alfa) y examinar los
efectos de la edad y la búsqueda de la
fuente de la juventud en la reproducción en padres mayores (el Omega).
es limitado por razones económicas.
Finalmente los PPMI tiene un rol
potencial en pacientes pediátricos
con cálculos debido a la aparente
ventaja de una menor invasividad.
En general estudios futuros de mejor
calidad decidirán en donde se puede
colocar a los PPMI. u
1. Desai MR, Sharma R, Mishra S et al: Singlestep percutaneous nephrolithotomy (micro­
perc): the initial clinical report. J Urol 2011;
186: 140.
2. Abdelhafez MF, Bedke J, Amend B et al: Minimally invasive percutaneous nephrolithola-
El programa incluirá tres partes, en la
primera se explorara como el factor
masculino de la infertilidad puede
impactar el desarrollo del embrión
y la perdida del embarazo y como la
elección del espermatozoide puede
impactar el éxito en la fertilización
in vitro. Dado que muchas parejas
con el factor masculino dependen
de la fertilización in vitro la segunda
pate del programa va a incluir una
actualización en este tópico con un
particular enfoque en el riesgo de las
técnicas actuales. Finalmente, como
los centros de rejuvenecimiento han
proliferado en los Estados Unidos,
el programa pretende entender que
es el rejuvenecimiento y como esto
puede impactar la salud reproductiva del hombre. En la invitación a la
sesión se recuerda que la población
esta aumentando en edad y que los
hombres están teniendo hijos a edad
mayor. En 1970 menos del 15% de
todos hombres que se convertían en
padres eran mayores a 35 anos. Hoy
ese porcentaje ha aumentado a cerca
de 25 a 40%. De la misma forma la
paternidad ha aumentado en forma
significativa en hombres en la edad
entre 50 y 54 anos.
Sociedad
de
Urologia
Oncologica, Presentado por J.
Brantley Thrasher, MD, President,
SUO
La reunión de la SUO se llevara
a cabo el Sabado 16 de Mayo de las
8.00 am a las 5.00 pm.
La SUO presentara un programa matutino conjunto con la
Sociedad de Investigación Básica en
Urología de las 8.00 a las 11.30 llamado “Paradigmas Emergentes en las
Metástasis”. Esta sesión compuesta
por especialistas clínicos y en investigación básica en urología oncológica se
van a discutir temas de investigación
en metástasis genitourinarias renales ,
de vejiga y de próstata, esta discusión
incluirá dominancia tumoral y el rol
de la inhibición de mTOR en cáncer
paxy (PCNL) as an effective and safe procedure for large renal stones. BJU Int 2012;
110: E1022.
3. Zeng G, Zhu W, Li J et al: The comparison of
minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for
stones larger than 2 cm in patients with a solitary kidney: a matched-pair analysis. World J
Urol 2014; Epub ahead of print.
4. Pan J, Chen Q, Xue W et al: RIRS versus
mPCNL for single renal stone of 2-3 cm:
clinical outcome and cost-effective analysis in Chinese medical setting. Urolithiasis
2013; 41: 73.
5. Giusti G, Piccinelli A, Taverna G et al: Miniperc? No, thank you! Eur Urol 2007; 51: 810.
6. Mishra S, Sharma R, Garg C et al: Prospective
comparative study of miniperc and standard
3
renal, una evaluación critica de las
células tumorales circulantes, así
como la movilidad celular en la diseminación tumoral. Las sesiones de
las actividades vespertinas son sobre
los siguientes temas, evaluación del
riesgo de cáncer de vejiga localmente
avanzado y micro metástasis antes de
la cistectomía, medicina personalizada y su impacto en el tratamiento de
cáncer de próstata avanzado, cáncer
de pene con una actualización de las
guías de cáncer de pene del National
Comprehensive Cancer Network y finalmente una sesión sobre como mejorar la recuperación postoperatoria
después de cistectomía para cáncer
de vejiga.
Sociedad de Endourologia,
Presentado por Stephen Y. Nakada,
MD, Secretario General de la
Endourological Society
Las subsecciones y los grupos
de Trabajo de la Sociedad de
Endourologia son quienes típicamente llevan a cabo los programas
de la Sociedad de Endourologia durante el congreso anual de la AUA. La
Sección de Ingeniería y Urología presentara un interesante programa el
Sábado 16 de Mayo de las 7.15 am a las
4.30 pm. La reunión incluirá sesiones
en medicina regenerativa, oncología
intervencionista, LESS (Cirugía
Endo-Laparoscopica de un AbordajeSitio Único) y NOTES (Cirugía
Endoscópica Transluminal por
Orificios Naturales). Adicionalmente
se presentara el programa de la ESUT
(Sección de Uro-Tecnología de la
Asociación Europea de Urología) y
las sesiones del Grupo de Trabajo de
Imágenes Guiadas y de la Sociedad
de Cirugía Robótica en Urología.
Como novedad este ano la Sociedad
de Endourologia patrocinara un almuerzo para endourologos jóvenes
titulado “Como Avanzar mi Carrera
en Endourologia: La Sociedad de
Endourologia y la AUA”. u
PNL for treatment of 1 to 2 cm size renal
stone. BJU Int 2011; 108: 896.
7. Kirac M, Bozkurt OF, Tunc L et al: Comparison of retrograde intrarenal surgery and
mini-percutaneous nephrolithotomy in management of lower-pole renal stones with a diameter of smaller than 15 mm. Urolithiasis
2013; 41: 241.
8. Sabnis RB, Jagtap J, Mishra S et al: Treating renal calculi 1-2 cm in diameter with minipercutaneous or retrograde intrarenal surgery: a
prospective comparative study. BJU Int 2012;
110: E346.
9. Kruck S, Anastasiadis AG, Herrmann TR et al:
Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: an alternative to retrograde intrarenal surgery and shockwave lithotripsy. World
J Urol 2013; 31: 1555.
AUANews
4 Febrero 2015
Nefrostomia O No Nefrostomia, Esa
Es La Cuestion
Kenneth Pace, MD,
MSc, FRCSC
Toronto, Ontario,
Canada
La
Nefro­
litotomía Percu­
tánea (NLPC) es
el estándar de oro
en el manejo de litos renales grandes
y coraliformes. Durante años, el
dogma ha sido dejar una sonda de
nefrostomía gruesa al termino de
la cirugía que sea útil para detener
el sangrado, tener un buen drenaje
urinario y mantener un acceso de
re-entrada al sistema colector en caso
de necesitarlo. De hecho en la descripción inicial de la NLPC, Hunter
describió el uso de una nefrostomía
solo 2 a 4Fr menor que el tracto (sugiriendo la necesidad de una nefrostomía 26-28Fr). Cada vez existe más
evidencia de que dejar una sonda de
nefrostomía independientemente de
su calibre, no es totalmente necesario
en la mayoría de los pacientes.
Iniciando con la terminología,
Bellman y cols describieron inicialmente el abordaje denominado
“tubeless” o “sin sonda” en 1997.1 Sin
embargo, este es un término equivocado. No hay sonda de nefrostomía,
pero si un catéter ureteral (y quizá
una sonda transuretral) al termino
de la NLPC. Más recientemente,
apareció el abordaje “totalmente sin
sondas”, descrito para casos aún más
selectos, esta si es realmente sin tubos, sin nefrostomía, sin catéter ureteral ni uretral. Entonces, “sin sonda”
realmente significa “sin nefrostomía”.
El urólogo cuenta con una gran
variedad de sondas de nefrostomía,
con diferentes calibres, formas
(Council y Malecot), sondas de
re-entrada con un segmento que va
hacia el uréter, sondas hibridas de
nefroureterostomía que funcionan
como catéter ureteral y nefrostomía,
incluso otras opciones como catéteres
ureterales que salen a través del tracto.
Cuando se deja un catéter ureteral,
podemos elegir un doble-J simplemente o utilizar alguno que salga por
el flanco por el tracto o incluso uno
que salga por la uretra.
Como elegimos? La información
es clara. Existen varios estudios retrospectivos, prospectivos, aleatorizados
y meta-análisis que confirman que en
casos seleccionados, la nefrostomía
no es necesaria (apéndice 1).2-5 Los
pacientes sin nefrostomía post NLPC
tienen menos dolor, menor estancia
intrahospitalaria (EIH), menor uso
de narcóticos, no aumentan las complicaciones hemorrágicas ni aumenta
el índice de transfusiones, particularmente cuando se comparan los
resultados con aquellos con sondas
de nefrostomías gruesas. Un simple
catéter ureteral interno proporciona
un drenaje adecuado sin un aumento
en la salida de orina por el flanco.
Aunque la mayoría de los pacientes no necesitan la nefrostomía, aún
existen indicaciones para dejarla.
Incluso en centros en los que se ha
adoptado el abordaje sin sondas de
forma entusiasta,6 una buena proporción de casos la requieren. Estos
casos son aquellos que presentan una
clara infección, litos coraliformes
complejos, tractos urinarios anormal
(derivaciones urinarias) vejigas neurogénicas y espina bífida, pacientes
que requerirán un procedimiento de
re-entrada o “segunda visión” para
completar el estado libre de lito.
Avances en Litotricia con Laser para
Cálculos Ureterales y Renales
Abhishek P. Patel,
MD
Bodo E. Knudsen,
MD, FRCSC
Columbus, Ohio
Desde su introducción al inicio
de los anos 90s (1), el laser de
holmium:yttrium aluminium garnet
(Ho:YAG) laser se ha convertido en
el laser mas duradero y versátil en
urología. Actualmente es el estándar
de oro para el tratamiento de los cálculos renales y ureterales. La elección
del generador del laser, la fibra de
laser, el ajuste de energía y la técnica
del cirujano son todos componentes
que pueden ser ajustados en base a la
(apéndice 2)
Cual es el resultado final? Para
los casos más sencillos en los que el
sangrado es mínimo, sin perforación
del sistema colector, donde se extrajo
por completo el cálculo de un tracto
urinario normal, no se necesita una
nefrostomía. Simplemente hay que
dejar un catéter ureteral y cerrar el
sitio de la cirugía con suturas absorbibles o SteristripsTM. Si se le quiere
evitar al paciente un segundo procedimiento, se puede dejar un catéter
retrógrado y atarlo en la salida del
meato uretral para que simplemente
se pueda traccionar el catéter en el
consultorio una vez que se ha confirmado el estado libre de lito.
En otras palabras, la respuesta a la
vieja pregunta, “Dejar o no una sonda
de nefrostomía?” es un rotundo “No
dejar nefrostomía”. u
Apéndice 1. Estudios seleccionados de NLPC “sin sonda”
Referencias
Diseño
Hallazgos
Shah y cols.
Aleatorizado
SN pequeña vs sin SN: menor dolor, menor
EIH sin SN. Sin diferencia en complicaciones o sangrado
Agrawal y cols3
Aleatorizado
SN vs sin SN: Menor dolor, menos narcóticos, menos drenaje por el flanco, menor
EIH sin SN. Sin diferencias en complicaciones.
Ni y cols.4
Meta-análisis
SN vs sin SN: Menor dolor y menor EIH sin
SN. Sin diferencia en sangrado o transfusiones
Wang y cols5
Meta-análisis
SN vs sin SN: sin diferencia en la eficacia,
tiempo quirúrgico, sangrado, menos analgésicos y menor EIH sin SN.
2
Apéndice 2. “Dejar o no dejar una nefrostomía” Ayuda para tomar la decisión.
NO necesita una nefrostomía
Necesita una nefrostomía
NPLC sencilla
Sangrado mínimo
Cálculo NO de estruvita
NO perforación del sistema colector
Tracto urinario normal
Paciente LIBRE DE LITO
NLPC complicada
Sangrado significativo con coágulos
Sistema claramente infectado
Perforación significativa del sistema colector
Tracto urinario anormal (derivación urinaria,
espina bífida, etc.)
Necesidad de un procedimiento de reentrada o “segunda vista”
1. Bellman GC, Davidoff R, Candela J et al:
Tubeless percutaneous renal surgery. J Urol
1997; 157: 1578.
2. Shah HN, Sodha HS, Khandkar AA et al: A
randomized trial evaluating type of nephrostomy drainage after percutaneous nephrolithotomy: small bore v tubeless. J Endourol
2008; 22: 1433.
3. Agrawal MS, Agrawal M, Gupta A et al: A
randomized comparison of tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2008; 22: 439.
seguridad y eficacia de la litotricia.
Existen numerosas fibras ópticas
comercialmente disponibles que
funcionan con el laser de HoYAG.
La fibras tiene diferentes propiedades físicas tales como el diámetro
externo, la longitud de la punta, la
posibilidad de ser reutilizadas, la velocidad de degradación y la forma de
la punta, todas ellas se traducen en
variables de la eficacia de la fibra. Las
fibras tradicionales del laser tienen
la punta plana lo que puede raspar
el canal interno del ureteroscopio
flexible si se avanza la fibra mientras
el ureteroscopio esta defeccionado.
4. Ni S, Qiyin C, Tao W et al: Tubeless percutaneous nephrolithotomy is associated with less
pain and shorter hospitalization compared
with standard or small bore drainage: a meta-analysis of randomized, controlled trials.
Urology 2011; 77: 1293.
5. Wang J, Zhao C, Zhang C et al: Tubeless vs
standard percutaneous nephrolithotomy: a
meta-analysis. BJU Int 2011; 109: 918.
6. Giusti G, Piccinelli A, Maugeri O et al: Percutaneous nephrolithotomy: tubeless or not
tubeless? Urol Res 2009; 37: 153.
Para evitar esto, el cirujano debe
mantener recto el ureteroscopio, esto
puede representar tiempo para volver
a localizar el calculo después de que
la fibra ha sido avanzada.
Las fibras con punta en forma de
bola fueron diseñadas para disminuir
este riesgo y reducir potencialmente
el daño al canal de trabajo durante el
avance de la fibra ya que no tiene las
orillas afiladas de las fibras tradicionales (ver figura).
La fibra Flexiva ™ Tract Tip 200
fie la primera fibra disponible y que
t Continúa en la página 5
AUANews
Avances en Litotricia con Laser
para Cálculos Ureterales y Renales
t Continuación de la página 4
ha sido evaluada en varias instituciones. Shin y cols. Compararon la fuerza necesaria para la inserción de la
fibra y encontraron que la fibra Tract
Tip requería un tercio de la fuerza de
inserción comparado con la fibra de
punta plana (p=0.04) sin comprometer su maniobrabilidad (2). Otra
evaluación de la ablación del calculo
y la degradación de la punta en un
modelo in vitro no mostro diferencia
a 0.8J/8Hz y 1J/10Hz entre la Trap
Tip y la fibra plana (3).
Johnson y cols. Notaron menos
reparaciones de los canales de trabajo
con la fibra de punta en bola (2 de
60 reparaciones) comparado con las
fibras de punta plana (5 de 58 reparaciones) con un modesto ahorro de
$81 por caso (4). Lumenis (Yokneam,
Israel) recientemente introdujo la fibra SlimLine ™ 200 D/F/L en Mayo
de 2014, pero no hay experiencia
reportada todavía.
La durabilidad de las fibras de laser ha también aumentado en anos
recientes, esto es medido en resistencia a fracturas durante la deflexión
de la fibra y en resistencia a la degradación de la fibra. Como una comparación, Knudsen y cols. evaluaron
varias fibras en 2005 y notaron que
el diámetro de curvatura necesaria
Figure 1. Traditional flat fiber tip (left) and new
ball-shaped fiber tip (right).
Febrero 2015
para fracturar una fibra era de 1 a 3
cm con una energía mínima de pulso
de 200 mJ (5). Una nueva generación
de fibras (Flexiva 200) evaluada en el
2013 tuvo un diámetro de curvatura
para fractura de 0.5 cm con una media de aproximadamente 440 a 450
mJ, haciéndola considerablemente
mas durable (6). El incremento en
la durabilidad es atribuido al nuevo
revestimiento FlexShield ™ diseñado para permitir transferencia de
alta energía aun en configuraciones
estrechas. La fibra Flexiva Tract Tip
fie evaluada en 98 pacientes consecutivos tratados con ureteroscopia, no
hubo daño al uretersocopio relacionado con la fibra (7).
Las variaciones de ajustes de laser
(pulso de energía y frecuencia) afectan la retropulsion y el volumen de
ablación. La retropulsion aumenta la
distancia entre la punta de la fibra y
el calculo dando lugar a una diminución en la eficacia de la litotricia
y a un mayor tiempo quirúrgico, haciendo en ocasiones difícil el acceso
al calculo por el desplazamiento a la
pelvis renal.
En general, energía de pulso bajo
produce fragmentos menores y minimiza la retropulsion. Un estudio que
evaluó 6 distintos ajustes de energía
de 0.2, 0.5, 1.0 o 2.0 J con 10 o 40
Hz, liberando una energía total de
500 J, demostró que la retropulsion
no aumento conforme la frecuencia
fue incrementada cuando el pulso
de energía se mantuvo constante (8).
Con un bajo pulso de energía (0.2 J),
ocurrió menos fragmentación y retropulsion y se produjeron fragmentos
mas pequeños.
La degradación de la fibra es
otro factor a considerar, dado que
recortar la fibra aumenta tiempo
al procedimiento y reposicionar la
fibra aumenta riesgo de daño al
ureteroscopio. Knudsen y cols. evaluaron la degradación in vivo de la fibra
TracTip 200 y encontraron que conforme se aumento el pulso de energía
en forma progresiva de 0.2 J hasta 1.0
J, hubo un incremento linear en la
velocidad de degradación de la punta
(7). Por lo tanto, al utilizar la fibra
TracTip 200, ajustes de energía bajos
Figure 2. Lumenis Pulse 120H Ho:YAG laser
de 0.2 a 0.4 J son recomendables para
ayudar a mantener la punta de bola
intacta.
Hasta recientemente la unidad
VersaPulse ® Power Suite ™ de
100 Watts era la unidad de laser de
Ho:YAG mas poderosa en urología
capaz de liberar energía de pulso
grande hasta 3.5 J, pero aun mas importante, frecuencia de pulso grande
hasta 50 Hz. Utilizando un ajuste de
baja energía y alta frecuencia (0.2J, 50
Hz) se pueden generar fragmentos de
cálculos mas pequeños con mínima
retropulsion y todavía fragmentar el
calculo en forma rápida. Trabajando
con una técnica de “hacer polvo”, se
puede degradar la masa de calculo y
reducir el numero de fragmentos a
remover.
Lumenis ha introducido ahora el
Pulse 120H, un laser Ho:YAG de 120
W que expande la energía de pulso
disponible hasta 6 J y la frecuencia
de pulso hasta 80 Hz (dependiendo
en el ajuste de la energía de pulso).
Para ureteroscopia un ajuste de 80
Hz puede permitir una mas rápida
fragmentación del calculo y conversión a polvo.
5
Con un ajuste de frecuencia alto el
cirujano debe constantemente mover
la punta de la fibra para mantener la
fibra en contacto con el calculo, de
otra forma la energía solamente se
absorbe en el liquido de alrededor.
Otra característica interesante del
laser Pulse 120H es un pedal que
tiene una doble función de cambio.
Esta función permite al cirujano
seleccionar en forma individual la
energía que esta presente en cada
pedal. Un pedal puede estar por
ejemplo con un ajuste para formar
polvo (0.2 J, 80 Hz) y el otro pedal en
un ajuste de fragmentación (0.8 J, 8
Hz), esto permite al cirujano cambiar
sin la necesidad de que un asistente
este haciendo estos cambios en la
consola. Este función también puede
funcionar bien para enucleación de
próstata estableciendo ajustes para
enucleación y hemostasia. La unidad de Pulse 120H abre también la
posibilidad para expender el uso del
laser en nefrolitotomia percutánea
o cistolitolapaxia dada la energía de
pulso grande disponible. Si es que
los ajustes de energía y frecuencia
de pulso grande se van a traducir en
mayor eficacia clínica permanece
aun por se determinado. u
1. Johnson DE, Cromeens DM and Price RE: Use
of the holmium:YAG laser in urology. Lasers
Surg Med 1992; 12: 353.
2. Shin R, Cabrera F, Shami C et al: Ball-tip holmium laser fiber may reduce flexible ureteroscope damage. J Urol suppl., 2014; 191:
e197, abstract MP20-04.
3. Shin R, Cabrera F, Lautz J et al: Ball-tip holmium laser fiber: in vitro stone comminution
and fiber tip degradation. J Urol suppl., 2014;
191: e947, abstract PD37-04.
4. Johnson S, Lew D, Davis C et al: The impact
on cost and frequency of ureteroscope repairs
using a ball-tipped laser fiber for ureteroscopy. J Urol suppl., 2014; 191: e948, abstract
PD37-06.
5. Knudsen BE, Glickman RD, Stallman KJ et al:
Performance and safety of holmium:YAG laser optical fibers. J Endourol 2005; 19: 1092.
6. Khemees TA, Shore DM, Antiporda M
et al: Evaluation of a new 240-µm single-use
holmium:YAG optical fiber for flexible ureteroscopy. J Endourol 2013; 27: 475.
7. Knudsen B, De S and Monga M: Ball tipped
holmium:YAG optical fiber: pulse energy
settings increase degradation during clinical
use. J Urol suppl., 2014; 191: e947, abstract
PD37-05.
8. Sea J, Jonat LM, Chew BH et al: Optimal
power settings for holmium:YAG lithotripsy.
J Urol 2012; 187: 914.
AUANews
6 Febrero 2015
Rincon de Patologia
S. Joseph Sirintrapun,
MD
New York, New York
Presentación Clínica y Patológica
Masculino de 76 años sometido a
resección transuretral de próstata
(RTUP) por síntomas obstructivos
urinarios severos. La Figura 1, es
una magnificación de bajo poder,
muestra una gran proliferación de
glándulas redondas conglomeradas.
Las Figuras 2 y 3 son magnificaciones de mayor poder en donde se
observa una capa única de células
nucleadas dentro de las glándulas
y otras características citológicas
como núcleo redondo y nucléolo
prominente. (Fig.3 Flecha azul)
La Figura 4 es una tinción de
inmunohistoquímica con la que
observamos la tinción roja granular
del citoplasma en éstas células con
lo que se confirma el solidifica el
diagnóstico. La tinción roja representa una sobreexpresión de la proteína alfa-metilacil-CoA racemasa
(AMACR o P504S).
El diagnóstico es:
• Glándulas
prostáticas
benignas
• Adenocarcinoma prostático,
Gleason 6 (3+3)
• Adenocarcinoma prostático,
Gleason 9 (4+5)
• Carcinoma urotelial invasor
• Carcinoma invasor de células escamosas
Figure 2.
t Continúa en la página 8
Figure 3.
Figure 1.
HAS Leido?
James E. Montie, MD
Ann Arbor, Michigan
Basch E, Loblaw
DA, Oliver TK y
cols. La terapia
sistémica
en
hombres
con
cáncer de próstata metastásico resistente a castración. Guía de práctica clínica
de la American Society of Clinical
Oncology y Cancer Care Ontario.
J Clin Oncol 2014; 32: 3436-48.
La introducción de nuevos
agentes parece que cambiará el paradigma de cuando y por quien deben
ser tratados los pacientes con cáncer
de próstata metastásico y resistente
a castración. Las guías de la ASCO
(American Society of Clinical
Oncology) son similares a las de
la AUA, actualizadas en abril del
2014 (https://www.auanet.org/education/clinical-practice-guidelines.
cfm). Es incierto hasta que punto el
urólogo administrará las nuevas terapias. He escuchado a urólogos decir
que están dejando el negocio de la
terapia de deprivación androgénica
(TDA) debido a la complejidad de
los efectos secundarios, los tiempos y
la secuencia de los nuevos fármacos.
Freedland SJ, Rumble RB y
Sandler H: Radioterapia adyuvante y de salvamento luego de
prostatectomía: Resumen de la
ratificación de las guías de práctica
clínica de la American Society of
Clinical Oncology. J Oncol Pract
2014: 10:e415-7.
Abdollah F, Karnes RJ, Suardi N
y cols: Impacto de la radioterapia
adyuvante en la sobrevida de pacientes con cáncer de próstata con
ganglios positivos. J Clin Oncol
2014;32:3939-47.
La radioterapia luego de prostatectomía, ya sea adyuvante o de salvamento, aparentemente esta subutilizada. Si la radioterapia adyuvante
no se utiliza para pacientes de alto
riesgo, entonces la terapia temprana
de salvamento debería utilizarse en
las recurrencias bioquímicas. La
AUA, ASTRO (American Society
for Radiation Oncology) y la ASCO
están en esencia en el mismo canal
respecto a sus recomendaciones. En
lo que respecta a tratar pacientes
con enfermedad ganglionar, los
lineamientos históricos eran que la
t Continúa en la página 7
AUANews
Febrero 2015
La Percepcion De Los Pacientes De
La Controversia En Las Mallas
Michelle Koski, MD
San Marcos,
California
Eric S. Rovner, MD
Charleston, South
Carolina
La FDA (U.S. Food and Drug
Administration) publicó 2 notificaciones de salud pública acerca de las
mallas transvaginales (MTV) en 20081
y 20112. La notificación del 2011 fue
más enérgica y publicitada así como
más prolífica en cuanto a advertencias para los pacientes por parte de
las firmas de demandas por malapráctica. Algunas de estas advertencias
han sido redactadas negativamente3 y
en ocasiones contienen información
falsa.3 Sin embargo, tienen mucha influencia en términos de distribución
en el público en general.3,4 Esta mala
información puede tener un gran
impacto que altera la percepción de
los pacientes de su enfermedad y las
opciones de tratamiento.
Se han realizado al menos 2
estudios en los que se analizó el
conocimiento y la percepción de
los pacientes acerca de la cirugía de
mallas posterior a la advertencia de
la FDA del 2011. Koski y cols. aplicaron un cuestionario a 99 mujeres
sin problemas de prolapso vaginal o
incontinencia urinaria.3 Esta cohorte
fue elegida para captar a los pacientes
Has Leido?
t Continuación de la página 6
alta probabilidad de enfermedad a
distancia hacia que la terapia local
fuera un error, pero quizá no sea así.
El sumar la radioterapia adyuvante a
la TDA en ciertos pacientes parece
mejorar la mortalidad específica del
cáncer y se pone a la disposición un
nomograma para la selección de
pacientes.
Garnick M: La Terapia de reemplazo de testosterona enfrenta el
escrutinio de la FDA. JAMA 2014;
Epub ahead of print.
En septiembre de 2014 un comité de consulta de la FDA (Food
and Drug Administration) analizó
neutrales que estuvieran informados
por un proveedor de salud o por iniciativa propia con respecto a las mallas
vaginales, con el objetivo de entender
el efecto educacional e informacional que tienen los medios populares.
Se encontró que la mayoría de las
encuestadas estaban al tanto de la
cirugía de mallas (67%) y de los que
estaban bajo conocimiento, la mayoría sabían acerca de las advertencias
de las acciones legales (58%).1 Solo
el 12% sabían del comunicado de la
FDA y solo el 12% sabían la diferencia en utilizar una malla transvaginal
para prolapso de órganos pélvicos
(POP) en lugar de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
Las advertencias del a FDA no hacen diferenciación entre MTV para
POP o IUE, a pesar de sus diferencias
indicaciones, técnica quirúrgica y sus
riesgos potenciales y complicaciones.
A pesar de la exposición en general de
las advertencias legales, pocas participantes consideraron a las MTV como
no seguras (4.5%) y 68% respondieron “no lo sé”. La mayoría (76%) indicaron que considerarían o podrían
considerar una cirugía de MTV si se
las recomendara un médico. Aunque
las advertencias legales fueron la
primera fuente de exposición a la información, en este estudio la mayoría
de los pacientes no reportaron una
opinión abiertamente negativa hacia
la MTV.
Brown y cols encuestaron a 164 mujeres en una muestra de conveniencia
obtenida de todas las pacientes que
acudieron a una clinica de refrencia
el uso y el potencial riesgo cardiovascular asociado con la terapia de
reemplazo de testosterona (TRT).
Existe un acuerdo de que las posibles señales de riesgo cardiovascular
deben ser agregadas a las etiquetas.
También existe un “apoyo abrumador para que el uso de TRT excluya
a los hombres con disminución
de testosterona relacionada con la
edad”.
Como lo es en muchos aspectos
de la medicina y la urología, las buenas intervenciones para indicaciones específicas pueden caer en un
uso indiscriminado (generalmente
ocasionado por la mercadotecnia)
que puede después llevar a resultados desafortunados no anticipados
(pensando en el antígeno prostáticos
uroginecologica.4 El 24.5% se habian
sometido a una cirugia de MTV. En
este estudio, la fuente de información
más común fueron los comerciales
de televisión (57.8%) mientras que el
23.5% reportaron haber recibido la
información proveniente de un profesional de la salud. El 22.1% indicaron
que no considerarían una cirugía de
malla. Los números acerca del conocimiento de los pacientes acerca de
las mallas mediante las advertencias
y aversión relativa a las malla fueron
notablemente parecidos entre los dos
estudios,3,4 a pesar de ser 2 áreas geograficas y 2 poblaciones diferentes.
Brown y cols aplicaron preguntas
más dirigidas hacia la opinion de las
mallas en 102 pacinetes con conocimiento de la cirugías transvaginales.
En este estudio, manifestaron tener
conocimiento de las mallas en lo que
respecta las “demandas colectivas”
que estan en proceso (54%), que
“ocasionan dolor” (47.1%), la posibilidad de rechazo (34.4%), “pueden
causar sangrado y exposición vaginal”
(29.4%) y “ debe ser retirada asi exite
una indicacion oficial por la FDA”
(27.5%). Hasta el momento no existe
una indicacion oficial por parte de la
FDA de ninguno de los productos de
malla en Estados Unidos, este último
hallazgo muestra la mala información
que se está divulgando en la actualidad. Los pacientes con cirugía previa
tienen un mayor conocimiento de
que “la malla puede producir altos
indices de éxito despues de la cirugía”
(p=0.024) a diferencia de aquellas
que no se han sometido a cirugía.
Esto no sorprende, en esos pacientes
que ya se realizaron la cirugía tienen
un mayor grado de conciencia acerca
de la información en los medios.
específico, TDA).
Basset JC, gore JL, kwan L y cols:
El conocimiento del daño por el
uso de tabaco entre los pacientes
con cáncer de vejiga. Cancer
2014;120:3914-22.
En esta muestra del Registro de
Cáncer de California, el 19% de los
pacientes fueron fumadores activos
al momento del diagnóstico, y los
urólogos fueron la principal fuente
de información acerca de la relación
entre el tabaquismo y su cáncer vesical. Es nuestro trabajo educar a estos
pacientes y si fuera posible, ayudarlos a dejar de fumar.
Powers BW, Cassel CK y Jain SH:
Terminando el ciclo de culpa en
7
Rice y cols. Investigaron las complicaciones reportadas de cirugía de
mallas pélvicas en las mujeres antes
y después de la notificación del 2011
de la FDA. Incluyeron a pacientes
sometidos a colocación de cabestrillo
transvaginal o sacrocolpopexia y
cirugía transvaginal para POP ya que
los medios no hicieron diferenciacion
en caunto al tipo de malla o cirugía.
Un grupo de 109 mujeres que se
presentaron 12 meses antes de la
notificación se compararon con 98
mujeres que se presentaron 6 meses
después de la notificación a su primera consulta y que tenían historia de
colocación de malla pélvica. En estos
grupos de mujeres con cirugía previa,
una gran cantidad presentaron algún
malestar luego de la notificación de
la FDA (31.2% antes vs 45.9% luego de la notificación, p=0.029. Sin
embargo no se encontró diferencia
en las complicaciones (38.5% antes
vs 43.9% después de la notificación
p=0.435) o los tipos de complicaciones observadas. Estos hallazgos
denotan un aumento en la alerta
ocasionada por los medios en las mujeres con historia de cirugía de MTV
y posiblemente un aumento también
en la preocupación respecto a las
complicaciones.
Los patrones de práctica en la
colocación de MTV cambiaron
luego de la notificación del 2011.
Esta medida muestra los factores
independientes de la percepción del
pacientes ( patrones de referencia,
decisión del cirujano, preferencia o
cambios en la población de pacientes
y presentación).
Clemons y cols. realizaron una
t Continúa en la página 8
el sistema de salud de Estados
Unidos. JAMA 2014;312:2091-2.
Pienso que este fue un excelente
artículo que pone en perspectiva
muchas de las políticas de debate
del sistema de salud estadounidense. El culpar a los contribuyentes, la industria científica, médicos
y hospitales, pacientes, abogados y
el gobierno conduce a soluciones
cuyo único objetivo el mismo culpable. Esto ha dado pocos cambios
positivos. La postura de los autores,
“Aclarar el interés especial de cada
sector previene la dependencia de
historias causales simplistas y permite enfocarse en un compromiso
productivo”. Si solamente pudiera
ocurrir. u
AUANews
8 Febrero 2015
La Percepcion De Los Pacientes
De La Controversia En Las Mallas
t Continuación de la página 7
encuesta entre los miembros de la
AUGS (American Urogynecologic
Society) acerca de la frecuencia en la
que utilizaban injertos en las cirugías
por POP e IUE y su relación con el
reporte de la actualización de la FDA
del 2011.6 De los 507 médicos que
respondieron la encuesta, la gran
mayoría que habían utilizado malla
sintética en cirugía de POP (90%)
reportó una disminución su uso
(p=0.001). En general el 40% de los
casos disminuyó el uso de MTV y el
12% dejó de utilizarlas. Aunque los
Rincon De Patologia
t Continuación de la página 6
Diagnóstico: Adenocarcinoma
Prostático, Suma de Gleason 6
(3+3)
Para un patólogo, la evaluación
de especímenes producto de RTUP
es como si buscara una aguja en
un pajar, y cuando la resección es
extensa el pajar es aún más grande.
Además, cada vez es menos común
encontrar un tumor muy obvio en
estas resecciones extensas debido al
uso del antígeno prostático como
método de escrutinio. Aunque este,
es un caso típico y sin ningún reto
diagnóstico.
Este caso es útil para ilustrar las
reglas de oro que permiten poner
alerta a nuestro ojo para observar
el adenocarcinoma prostático en
magnificaciones menores. Lo primero, es observar una proliferación de
glándulas redondas. Las glándulas
benignas tienden a ser más grandes
y con una apariencia “floja” o menos rígida, mientras que las glándulas malignas generalmente son más
pequeñas, conglomeradas y con una
configuración “infiltrativa”.
El observar un patrón “infiltrativo” representa una buena parte
del entrenamiento de patología
para la evaluación de la patología
patrones de práctica son influenciados por muchos factores, hubo un gran
cambio posterior a la notificación del
2011 en el grupo de especialistas que
parece representar un cambio en la
percepción de la MTV de los médicos y los pacientes.
Es claro que las notificaciones
provocaron un gran cambio. Sin embargo, es importante reconocer que
tal y como se estableció la postura de
las organizaciones en la reunión de
la SUFU (Society of Urodynamics,
Female Pelvic Medicina and
Urogenital Reconstruction)/AUGS,
el cabestrillo medio uretral continua
siendo el estándar de tratameinto
para el manejo quirúrgico de la IUE7.
Es nuestro deber proveer
prostática. El núcleo redondo y
nucléolo prominente son también
características citológicas clásicas
del adenocarcinoma prostático. Sin
embargo, se debe mencionar que las
variantes del adenocarcinoma como
la atrófica o la esponjosa pueden
no presentar estas características.
También, aquellos con terapia hormonal, las características citológicas
también se pierden.
Debido a que los especímenes
de la RTUP son en gran parte de
la zona de transición, el cáncer
que se detecta es generalmente de
bajo grado, esto podría ser un argumento en contra a la opción de
Adenocarcinoma Gleason 9(4+5).
Indiscutiblemente se trata de un
Gleason 3 debido a que se pueden
distinguir glándulas, están bien delimitadas y se aprecia su lumen. Las
características de Gleason 4 (ausencia de lumen, escasa formación
de glándulas, fusión de las mismas,
arquitectura compleja y cribiforme)
y Gleason 5 (hojas sólidas o células
individuales sueltas) están ausentes.
La inmunohistoquímica en este
caso confirma el diagnóstico. La
tinción que se utilizó es un triple
coctel PIN4 compuesta de 2 tinciones cafés (p63 y citokeratina de alto
peso molecular) junto con AMACR
o P504S.
El carcinoma de células escamosas y el urotelial invasor mostrarían
información científica precisa y sin
sesgos a los pacientes que les permita
tomar la mejor decisión respecto a su
tratamiento. Sin duda, la notificación
de la FDA puede y debe ser la base
de una discusión informada entre el
paciente y el cirujano acerca de las
ocpiones de tratamiento dejando de
lado la información sensacionalista
que existe en los medios así como de
los anuncios legales que podrían estar
equivocados. u
1. FDA Public Health Notification, October 20,
2008. Available at http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications/ucm061976.htm.
2. Urogynecologic Surgical Mesh: Update on
the Safety and Effectiveness of Transvaginal
Placement for Pelvic Organ Prolapse, July
2011. Available at http://www.fda.gov/down-
loads/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/UCM262760.pdf.
3. Koski ME, Chamberlain J, Rosoff J et al: Patient perception of transvaginal mesh and the
media. Urology 2014; 84: 575.
4. Brown LK, Fenner DE, Berger MB et al: Defining patients’ knowledge and perceptions
of vaginal mesh surgery. Female Pelvic Med
Reconstr Surg 2013; 19: 282.
5. Rice NT, Hu Y, Slaughter JC et al: Pelvic mesh
complications in women before and after the
2011 FDA public health notification. Female
Pelvic Med Reconstr Surg 2013; 19: 333.
6. Clemons JL, Weinstein M, Guess MK et al:
Impact of the 2011 FDA transvaginal mesh
safety update on AUGS members’ use of
synthetic mesh and biologic grafts in pelvic
reconstructive surgery. Female Pelvic Med
Reconstr Surg 2013; 19: 191.
7. AUGS Position Statement on Mesh Midurethral Slings for Stress Urinary Incontinence.
Available at http://www.sufuorg.com/docs/
news/AUGS-SUFU-MUS-Position-Statement-APPROVED-1-3-2014.aspx.
Figure 4.
un citoplasma café fuerte difuso y
una tinción nuclear para p63 y citokeratina de alto peso molecular.
Las células basales en las glándulas
benignas expresarán p63 y citokeratina de alto peso molecular, también
mostrarán una delineado circunferencial de las glándulas con tinción
nuclear y citoplásmica café con
poca o nula tinción para el rojo en
el citoplasma de las células del revestimiento del lumen.
Este hallazgo de células basales es muy útil para los patólogos,
particularmente para las entidades
benignas muy sutiles en el diagnóstico diferencial de proliferaciones glandulares compuestas por
pequeños conglomerados de glandulares (ej. Hiperplasia post-atrófica
e hiperplasia atípica adenomatosa).
El adenocarcinoma prostático no
tiene células basales y es uno de
varias neoplasias en las que existe
una sobreexpresión de AMACR.
Entonces, uno puede ver la tinción
rojo “granoso” del citoplasma como
en la figura 4.
AUANews
Febrero 2015
GUÍAS de la AUA
Diagnostico y Tratamiento de la
Vejiga Hiperactiva (No-Neurogenica)
en Adultos: Guías de la AUA/SUFU
Deborah J.
Lightner, MD,
Directora del
Comité de Guías
Prácticas
Rochester,
Minnesota
E. Ann Gormely,
MD, Directora del
Panel
Lebanon, New
Hampshire
En esta entrevista de Preguntas y
respuestas de las Guías de la AUA,
la Directora del Comité de Guías
Prácticas la Dra. Deborah J. Lightner
discute la reciente enmienda a las
guías de “Diagnostico y Tratamiento
de la Vejiga Hiperactiva (NoNeurogenica) en los Adultos” con
la Directora del Panel Dra. E. Ann
Gormely.
DJL: Entiendo que existe una
significativa cantidad de nueva
literatura publicada en el área de
vejiga hiperactiva (VHA) que llevo
a esta enmienda sobre las Guías del
2012 de la AUA. La enmienda se
enfoca en 4 áreas de tratamiento que
incluye el medicamento aprobado
por la FDA mirabegron, la estimulación del nervio tibial periférico
(ENTP), la neuromedulacion sacra
y la onabotulinumtoxinaA. Que
es diferente acerca del mirabegron
como segunda línea de tratamiento
farmacológico de la VHA?
EAG: El mirabegron es el primer
medicamento para VHA aprobado en
su clase, es un agonista adrenoreceptor B-3. No es un antimuscarinico y,
por lo tanto, no produce la resequedad de la boca y la constipación
que frecuentemente es vista con los
medicamentos
antimuscarinicos.
Al evaluar los estudios recientes de
mirabegron, parece que tiene eficacia similar a los antimuscarinicos
pero puede ser una buena elección
para los pacientes que han tenido el
efecto secundario de boca reseca o
constipación de otros medicamentos. Aunque no se han reportado
problemas cognoscitivos con el mirabegron, los estudios no evaluaron
a pacientes frágiles o de alto riesgo.
Cuando un paciente presente un inadecuado control de los síntomas y/o
efectos adversos inaceptables con un
medicamento antimuscarinicos, se
puede recomendar una modificación
de la dosis o un medicamento antimuscarinico diferente o bien tratar
con un agonista adrenoreceptor B-3.
DJL: La ENTP fue previamente
una opción, y ahora se ha modificado a una recomendación. Que
significa esto?
EAG: Una recomendación es un
termino muy especifico. Significa que
para el paciente realmente motivado
y con un consentimiento aprobado
para el manejo de VHA, el cuerpo de
evidencia indica que los beneficios
superan los riesgos. Sin embargo,
la ENTP sigue siendo una tercera
línea de tratamiento después de que
el manejo del comportamiento y la
terapia farmacológica hayan sido inadecuados para alcanzar los objetivos
del tratamiento. Mientras la ENTP
no tiene efectos adversos asociados
con su uso, la evidencia es solo tipo
C.
9
DJL: Es esto también el caso
con la neuromodulacion del nervio
sacro? La neuromodulacion sacra
sigue siendo una recomendación
para la tercera línea de tratamiento
ya que el cuerpo de evidencia no
incluye suficientes estudios randomizados para que la evidencia sea
calificada mayor a C.
EAG: Es correcto, El cuerpo de
evidencia determina la fuerza de un
enunciado. Sin embargo, el cuerpo
de evidencia para onabotulinumtoxinaA ha sido aumentado a B, aunque
enfatizamos que sigue siendo una
tercera línea de tratamiento. La onabotulinumtoxinaA es ahora considerada un estándar, pero es importante
hacer notar que el paciente debe
estar de acuerdo y debe poder hacer
cateterismo intermitente.
También queríamos estar seguros
que los médicos y los pacientes se
mantenga en los nuevos tratamientos
para poder determinar si esas terapias
son efectivas y tolerables. Abordajes
de terapias combinadas deben ser
armadas metódicamente con la inclusión de nuevas terapias solamente
cuando la eficacia relativa de terapias
predecesoras ya es conocida. Las terapias que no demuestren ser eficaces
después de un protocolo adecuado
deben ser eliminadas. u
AUANews
10 Febrero 2015
TOOKAD® Soluble, estudio clínico internacional en América La9na para el cáncer de próstata cancer
Paulo Palma,
MD,PhD
São Paulo, Brazil.
Dr Plata L a T e r a p i a F o t o d i n á m i c a ( Colombia ) Vascular-­‐dirigida (VTP) con Pr Rodriguez Rivera ( Mexico) El tratamiento Focal con TOOKAD® soluble permite Pr Palma TOOKAD® soluble es una dirigir al cáncer localizado en la ( Brazil ) Dr Rodriguez Lay ( Panama) tratamiento innovador para el glándula prostá9ca a través de cáncer de próstata localizado, la ac9vación local del fármaco bajo inves9gación clínica. después de la iluminación por Pr Zegarra Tengo el privilegio de ser el las fibras de láser que se ( Peru) principal inves9gador para i n s e r t a n e n l a p r ó s t a t a América La9na de este estudio transperinealmente bajo guía internacional mul9céntrico ecográfica. Los resultados que se encuentra en la fase 3. publicados en Europa 1,2 Este estudio se inició en mostraron una necrosis de América La9na en el primer próstata de más del 80% del Pr Becher ( Argen@na) trimestre del 2013, gracias al volumen con el tratamiento, apoyo permanente de la junta con alrededor de 80% de biopsias nega9vas en el área Fig 1: Centros par9cipantes en el estudio clínico de la CAU.
en América La9na
dirigida. Además, las ventaja de este 81 pacientes fueron reclutados .
abordaje mini-­‐invasivo, son los (incorporados) para el estudio: efectos limitados sobre la 33 pacientes en México, 30 función urinaria y eréc9l. Para pacientes en Panamá y 18 el estudio en América La9na, pacientes en el Perú. El d e s i g n a d o c o m o e s t u d i o r e c l u t a m i e n t o s e h a PCM304, se han seleccionado completado de forma rápida en inicialmente 6 países donde se 6 meses (el úl9mo paciente presentó el protocolo clínico incluido fue en el úl9mo (Figura 1). Tres países (México, t r i m e s t r e d e l 2 0 1 3 ) . Panamá y Perú) han aprobado Inicialmente, el procedimiento rápidamente el protocolo de VTP se realizó bajo la Fig 2 : VTP procedimiento en Mexico DF ,
donde las inclusiones han supervisión de un experto Mexico
(Pr Rodriguez Rivera )
comenzado. El estudio se urólogo Europeo en la terapia, diseñó como un solo brazo, pero rápidamente (después de mutlicéntrico, con 12 meses de 3-­‐5 pacientes), los urólogos seguimiento. Los pacientes la9noamericanos trataron a sus elegidos tenían hasta estadío pacientes sin necesidad de clínico T2a adenocarcinoma supervisión. Por tanto, el Gleason 3 + 3, Gleason 3 + 4 procedimiento de VTP fue (máximo 2 núcleos posi9vos realizado por estos urólogos con menos del 50% de cáncer (figura 2 y 3), quienes también e n c u a l q u i e r n ú c l e o ) . E l transmiten sus conocimientos a volumen de la próstata se limitó sus colegas locales. Este fue entre 25cc-­‐70cc.
también uno de los obje9vos de Fig 3 : VTP procedimiento en Ciudad de Panama , Panama
la colaboración entre el CAU y (Dr Rodriguez Lay )
Stebabiotech. 1- Azzouzi and al. TOOKAD® Soluble vascular-targeted photodynamic (VTP) therapy . BJU int 2013: 112(6):766-774
Los resultados finales se 2- Moore and al. Determination of optimal drug light dose index using WST11- VTP therapy . BJU Int May 2014
e s p e r a n p a r a e l p r i m e r trimestre de 2015.