Cuando haya completado todos los formularios, favor de devolverlos a

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¡Saludos a padres y amigos!
Las sesiones de campamento en The Painted Turtle están a la vuelta de la esquina y nos sentimos muy emocionados
de compartir otro verano excepcional con todos nuestros campistas.
Con el fin de brindarles la atención más esmerada, agradeceremos que nos dé la mayor información posible acerca de
su hijo(a) antes y después de que llegue al campamento. Lo anterior significa solicitar que llene todos los formularios adjuntos
para ayudarnos a entender mejor las necesidades médicas y sociales específicas de su hijo(a).
Aunque nuestro deseo es aceptar a todos los niños y niñas que solicitan acudir al campamento, es posible que no
contemos con el espacio necesario para que todos asistan. Les informaremos en Mayo si su hijo(a) puede asistir al
campamento. ¡Esperamos con ansia la llegada de este verano mágico!
Gina M. Jansheski, MD, FAAP
Directora de Enfermeras
April Uyehara
Directora del Campamento
LISTA DE CONTROL PARA LA SOLICITUD
A LA SESIÓN DE DISPLASIA ÓSEA/MPS
Sesión de Campamento Junio 13-18, 2014, para las campistas 7-16 anos
Por favor recuerde que el campista debe cumplir con los requisitos siguientes:
• Edad de desarrollo mínima de 5 años
• Capacidad para comunicar las necesidades de manera independiente
• Capacidad para funcionar y participar en grupo • Capacidad para permanecer sin un miembro de la familia por la duración de la sesión del campamento
·Por la seguridad de todos nuestros campistas, requerimos que todas las inmunizaciones (vacunas) de su hijo(a)
estén actualizadas. Por favor, revise el documento anexo sobre Requisitos de Inmunización y tome las medidas
necesarias para que su hijo(a) reciba las vacunas requeridas.
·Una vez que su niño(a) sea aceptado en el campamento, necesitará ser revisado por su especialista en el calendario
siguiente, con el fin de que se proporcione la información médica más actualizada al personal del campamento:
· Por favor incluya una foto del campista.
Cuando haya completado todos los formularios, favor de devolverlos a:
Usted tiene la responsiblidad de confirmar con The Painted Turtle que
se haya recibido la solicitud y que este completa.
Camper Admissions
The Painted Turtle
PO Box 455
Lake Hughes, CA 93532
or by fax
661-724-1566
Formulario
Descripción
Completado Por
Solicitud de campista para Painted Turtle
Información de contacto/emergencia, información/médica
Padre/Madre
Formulario de autorización y consentimiento
Se requiere firma de seguridad/responsabilidad
Padre/Madre
Copia de Registro de vacunación
Ver requisitos de vacunación
Padre/Madre
Formulario médico del doctor y autorizacion para Examen físico realizado por un especialista (por favor, programe una consulta tan pronto
participar en actividades
como sea posible para tener el tiempo suficiente para responder el formulario)
Formulario de Plan de Acción para Alergia Grave Para los campistas con alergias graves que requieran inyectores de epinefrina (Epi-pens)
Cuestionario al maestro
Perfil del niño(a)
Especialista
Alergista
Maestro
Llene por completo el formulario y devuélvalo a más tardar el 1 de Abril de 2014, para ser considerado para la sesión de campamento.
Si tiene preguntas o dudas respecto a la solicitud, por favor, diríjase a Donna Payne en The Painted Turtle, 661-724-1768 ext. 202 o a [email protected].
The Painted Turtle
Política de maní y nueces de árbol
The Painted Turtle tiene una política sobre maní y nueces de árbol. Tenemos algunos campistas o
familiares que sufren una reacción anafiláctica con las nueces. Lo anterior significa que pueden
dejar de respirar si comen o entran en contacto con estos productos. No se servirán en el
campamento alimentos que contienen maní o nueces de árbol entre sus ingredientes, ni tampoco se
permiten en el campamento.
Por favor, recuerde que The Painted Turtle sirve algunos alimentos empacados que tienen las
etiquetas de advertencia con leyendas como las siguientes:
1)
puede haber sido procesado en instalaciones donde también hay nueces, o
2)
se procesaron en equipo donde también se procesan nueces
Si su campista o algún miembro de la familia evita alimentos que muestran estas etiquetas, tal vez
necesiten traer sus propios alimentos sustitutos al campamento. Por favor, llame a nuestro
Director de Servicios de Alimentos al 661-724-1768 ext. 420.
Por favor, revise todas las etiquetas antes de traer bocadillos al campamento. Si la etiqueta muestra
cualquiera de las leyendas siguientes, no debe traerse ese producto a The Painted Turtle:
•
•
Contiene maní
Contiene nueces de árbol
Nota: Sí se permite el coco.
Agradecemos profundamente que nos ayude a hacer que The Painted Turtle sea un lugar que
ofrezca experiencias seguras y divertidas a todos.
Estimadas familias,
Nos gustaría destacar aquí el requisito de vacunación para la temporada 2013/ 2014.
Por favor, tenga en cuenta nuestro nuevo requisito para una vacuna de refuerzo Tdap coherente con Público de
California requisitos escolares. Ahora necesitamos una Tdap de refuerzo para todos los campistas (incluidos los
hermanos) edad 11 a 18 años en el momento del campamento.Ahora necesitamos una Tdap de refuerzo para todos
los campistas (incluidos los hermanos) edad 11 a 18 años en el momento del campamento
Los niños menores de nueve años tal vez requieran dos dosis de la vacuna. Por favor, consulte al médico de su hijo
(a) para establecer el calendario de vacunación adecuado.
Para información acerca de clínicas de vacunación gratuitas o de bajo costo, en inglés o en español, por favor
visite: http://www.publichealth.lacounty.gov/ip/IZclinics/clinics.htm
Sólo se harán excepciones con los niños(as) cuyo estado de salud les impide, por razones médicas, recibir la
vacuna, en cuyo caso, se requiere un comprobante de su médico.
Gracias por ayudarnos a cumplir con las recomendaciones de los Centros para la Prevención y Control de
Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) para proteger la seguridad del campamento en beneficio de todos.
Para más información, por favor, visite el sitio en la Web de CDC, en: www.cdc.gov/flu/
Si tiene dudas o preguntas sobre nuestra política de vacunación, por favor, diríjase a Donna al 661-724-1768 ext.
202 o a [email protected].
Donna Payne
Admisiones de campista
The Painted Turtle
THE PAINTED TURTLE
REQUISITOS DE INMUNIZACIÓN DEL 2014
La salud y seguridad de todos nuestros campistas, sus familiares, nuestro personal y nuestros voluntarios es de suma importancia.
Si tiene preguntas acerca de las inmunizaciones, por favor llame a nuestro personal médico al 661-724-1768.
· • Para las sesiones del campamento de verano: Siga las pautas que se enumeran a continuación y adjunte con la solicitud una
oficial copia de la información sobre la vacunación de su hijo
APLICACIONES NO SERÁ CONSIDERADA COMO COMPLETA, Y no será revisada, HASTA QUE TODOS LOS REGISTROS OFICIALES DE VACUNAS
SE HAN RECIBIDO.
SE REQUIEREN las siguientes vacunas:
Vacuna
REQUERID
Cantidad requerida
Información importante
Para las vacunas MMR y de varicela:
− Están exentos los campistas que no
puedan recibir vacunas vivas. En este
grupo se incluye, entre otros, a los
recipientes de transplantes, los niños que
hayan recibido quimioterapia durante el
año anterior, los niños que tengan un
conteo
de CD4 (linfocitos) de menos del
NO ASISTA AL CAMPAMENTO SI:
15%,os
niños que toman medicamentos
− su nino ha tenido un estallido de viruela o herpes
inmunosupresores
están exentos de recibir
o si ha sido expuesto a alguien que ha tenido, EN
2 dosis
la
vacuna
MMR
y varicela .
LAS 3 SEMANAS ANTES DE CAMPAMENTO
o
(El
prestador
de
servicios
de salud TIENE
O
QUE indicar en el formulario que el niño
documentación de los
- UNA ERUPCIÓN AÚN SE ENCUENTRA ACTIVA
está exento.)
casos de varicela o de (durante las dos semanas después de vacunarse) EN
- También se aceptan títulos positivos
infecciones del herpes
EL ÁREA DE LA VACUNACIÓN RECIENTE
(análisis de sangre que muestren
zoster
inmunidad) para varicela, sarampión,
paperas y rubeola.
2 dosis para todos los
Sarampión,
campistas
paperas, rubeola
(ambos deben estar en
(MMR)
o después del primer
cumpleaños)
Varicela
TÉTANOS / tos
ferina
NUEVO REQUISITO
primera serie de 5
Vacuna Adacel o Boostrix ahora se requiere para niños
dosis
de 11 años de edad o más
de DTaP
y
la Tdap a los 11 años
Polio
Dosis 4
Hepatitis B
Dosis 3
Una serie de 2 dosis de Recombivax HB® se acepta
para los niños de 11 a 15 años de edad, pero debe
estar claramente indicado en el historial de
vacunas.
SE RECOMIENDAN FIRMEMENTE las siguientes vacunas:
Vacuna
recomendada
Cantidad recomendada
Hepatitis A
La serie de 2 inyecciones para todos los niños mayores de
1 año de edad.
Meningocócica
(Menactra)
Se recomienda para todos los niños mayores de 11 años y
también para los menores que padecen de
inmunodeficiencias, como la asplenia y la deficiencia del
complemento.
Neumococo
(PCV-13)
Excepciones
1 dosis de 6-18 años de edad
The Painted Turtle 2014 Solicitud de Campista
1
POR FAVOR MARQUE UNA SESIÓN
Displasia Ósea/MPS: junio 13-18
Diagosticos especiales: julio 1-5
Enfermedades renales / Transplantes: junio 22-27
Hemofilia/Trastornos Hermorrágicos:
julio 28 al agosto 2
Transplante de Higado, Enfermedad de
Inmunodeficiencia Primaria , TPN : agosto 6-10
Uno de los padres o tutores debe llenar el siguiente cuestionario (por favor escriba legiblemente).
Enfermedades reumáticas: julio 9-14
Información del campista
Nombre
Apellido
Edad
Apodo
Varón
Fecha de Nacimiento
Idioma principal del campista
Inglés
Tamano de camiseta para el campista
Español
Mujer
Grado en la escuela 2013-2014
Otro
Habla inglés el/la campista?
Joven
S
M
L
Adulto
S
M
L
XL
XXL
El campista usa lenguaje a señas
Padre/Madre/Guardián Legal
Nombre
completo
Relación con
el campista
Teléfono de casa
Direccion de
Correo electronico
Teléfono oficina
Domicilio
Ciudad
Nombre
completo
Relación con
el campista
Teléfono de casa
Teléfono celuar
Estado
Direccion de
Correo electronico
Teléfono oficina
Teléfono celuar
Ciudad
Domicilio
Codigo Postal
Estado
Codigo Postal
Si usted no va a estar en casa/empleo mientras su niño(a)asiste al campamento, ¿cuál
número podemos usar para ponernos en contacto con usted?
Custodia
Madre
¿Con quién vive el campista? Marque lo que aplica.
Padre
Madrastra
Padrastro
Si los padres están divorciados,
?quien tiene la custodia?
Hermano
Hermana
Otro
Comentarios importantes
acerca de la custodia
Si tiene menos de 18 años de edad: ¿Tiene un caso con CPS ?
(Child Protective Services -- Servicios de Protección para Menores)
Sí
Nombre de la persona que completa la solicitud
No
¿Si si, es un caso abierto¿
Sí
No
Relación con el campista
Si se ha completado la aplicación de ninguna otra persona que no sea el padre, la madre o el tutor legal, por favor proporcione su consentimiento a continuación.
Doy Mi consentimiento para la persona mencionada a completar mi niño campamento de aplicación (padre, madre o tutor legal Firma)
Información de Contacto en Caso de Emergencia
Por favor enumere DOS adultos (además del tutor o padre del niño) a quién, en caso de emergencia, The Painted Turtle puede contactar y/o entregar a su niño(a) en caso
de que usted no está disponible. Por favor asegúrese de que los contactos están enterados del nombre del campamento y las fechas de sesión.
Nombre completo
Teléfono de casa
Relación con el campista
Número alterno
Nombre completo
Teléfono de casa
Teléfono celuar
Relación con el campista
Número alterno
Teléfono celuar
2
Nombre del Campista
Información de Contacto de Proveedor Médico
Teléfono de oficina
Pediatra
Hospital
Especialista
Especialidad
Fax de oficina
Teléfono de oficina
Enfermera/Coordinador
Teléfono de oficina
Trabajador social
Teléfono de oficina
Información del seguro: El campista debe tener alcance de seguro médico en el Estado de California
Nombre de compañía de seguros
Número de politica/grupo
Domicilio
número de contacto
El nombre de asegurado
Fecha de Nacimiento
Relacio con el camista
Información adicional de su
cuenta
Historial del Inmunizaciones
Usted debe incluir una copia del expediente de inmunizaciones al día. Por favor vea nuestra política de inmunización.
Si
No Su niño ha tenido una positiva prueba de tuberculosis (TB)?
Si
No ¿Su niño jamás pasó tiempo con alguien con una prueba positiva de TB o con alguien conocido tener tuberculosis?
Si es que “Sí,” favor de entregar la radiografía con
resultado negativo, de los últimos 12 meses
Si es así, entregue una prueba de tuberculosis negativa.
Historial de Tratamientos
Fecha del más reciente
Vista al médico
Visita a la sala de emegencias
Hospitalización
Cirugía
Razón por el más reciente
Número en los últimos 12 meses
3
Camper Name
Historial Médico
Diagnóstico
Fecha de diagnóstico
Fecha de transplante
¿Cuánto pesa?
Fecha de repetición de transplante (si es pertinente)
Si
No
Tiene su hijo, alguna cirugia programada antes de asistir al campamento?
Si es que "si", favor de explicar.
Otras condiciones médicas: Marque cualquier condición médica que tenga su niño(a).
Dolores de cabeza
de migrana
artritis
barra espinal
la condición de corazón
desmayos
diabetes
ataques;
asma
hipertensión
palpitaciones
sinusitis
incontinencia fecal
pérdida auditiva
trastorno de sangrado
incontinencia urinaria
problema mojando la cama
tubos en oidos
Fisura anal
infección renal/Infección
del tracto urinario
sarpullido
otra condición
herpes
inmunodeficiencia
estreñimiento
Falta de Crecimiento
tipo
fecha del ultimo
severidad
ligera
moderada
severa pérdida de visión
duracion
Usa inhalador?
severa
Si
No
Haga favor de añadir detalles adicionales sobre la condición médica primaria de su niño(a) y otras condiciones que haya marcado.
Participación en actividades diarias
¿Su niño(a) necesita ayuda o asistencia con cualquiera de lo siguiente?
Necesita recordatorio
Necesita algo de asistencia
Requiere cuidado total
Aseo diario (vestirse, lavarse dientes)
Baños / Duchas
Alimentos
Uso del baño
¿Su niño puede caminar ¼ a ½ de milla si ayuda varias veces al día?
Sí
No
¿Hace a ella/él utiliza equipo especial para la transferencia, etc?
¿Necesita alguno de los siguientes?
Silla de ruedas
Aparatos ortopédicos para
las piernas
Tablillas/Plantillas
Muletas
Otros
Comentarios
¿Cuál es el nivel de natación de su niño(a)?
No sabe
Principiante
Intermedio
Avanzado
Todas las actividades están supervisadas e incluyen, sin limitarse: 1. tiro con arco; 2. artesanías; 3. cocina/horneado; 4. paseo en bote; 5. artes creativas (escritura y
fotografía); 6. descubrimientos (ciencia y naturaleza); 7. pesca; 8. jardinería; 9. equitación; 10. campamento y cocina a la intemperie; 11. artes interpretativas; 12. curso de
cuerdas; 13. deportes y recreación; 14. natación; 15. carpintería. *Consulte la Autorización y relevo para el consentimiento/restricciones.
Usted debe llenar este formulario como se indica, por lo que no acepta una hoja adjunta a
menos que incluya las dosis y horarios específicos de administración de la medicación.
4
Compruebe si su hijo no tiene medicamentos
Nombre del Campista
Horario de tomar las medicinas orales: (Medicamentos orales, vitaminas, suplementos: Enumere TODOS los
medicamentos, vitaminas, suplementos que toma su niño(a) actualmente.) *Favor de traer estos medicamentos.
Numbre del
Desayuno
Alumuerzo
Comida
Hora de Dormir
Concentración
medicamento:
(8:30 am)
(12:30 pm)
(6:00pm)
(entre 8:30-9:30 pm)
Medicamento muestra XYZ
1 pildora = ____mg
1 píldora
NA
2 pídoras
NA
Medicamento en liquido
1 ml = ____ mg
5 ml
5 ml
10 ml
NA
Si
No ¿Da medicinas en cualquier otros tiempos del día o la noche? Si si, lista por favor medicinas y tiempos
Si
No Si la respuesta es sí, estos horarios pueden cambiar para que coincida con las comidas de campamentos y a la hora de ir a dormir?
Medicamentos que se dan por otras rutas (Intrauenoso/ Subcutaneo/ Intramuscular/Rectal)
Numbre del
medicamento:
Medio
(IV,IM,SQ,Rectal)
Dosis
Frecuencia
Cantidad (goteo)/hora
Tipo de bomba
Se debe dar en el
campamento?
las medicinas como necesitado: Enumere cualquier medicamento que no requiere receta médica que se toma (por ejemplo,
para dolores de cabeza, acidez estomacal, ciclo de menstruación) y especifique el nombre del medicamento, la frecuencia y la dosis
correspondiente.
**Favor de traer estos medicamentos!
Numbre del medicamento:
Concentración
Dosis
Frecuencia
5
Nombre del Campista
Si
?Su campista requiere atencion de noche?(por ejemplo, cambiar el tubo gastrico,
colocar una sonda, voltear en la cama, etc.)
No
Si sí, por favor explique:
Si
No
¿Recibe su campista cualquiera cuidado de enfermería en casa?
Dia
Noche
Si sí, por favor explique:
Anatomía / Dispositivos: Favor de indicar los aparatos con los cuales cuenta su hijo.
Audífonos
Marque recuadro si no tiene ninguno
Tubos de ventilación (PE Tubes)
Válvula ventrículo-peritonel (VP Shunt)
Nombre del neurocirujano
Gafas/ lentes de contacto
Oxígeno
si alguno de estos se comprueban,
por favor espacio libre
respiratorio, véase en la página 5
de la forma médica de proveedor
Tasa:
L/h por:
Monitor de saturacion de oxigeno
CPAP O
BiPAP
cánula
máscara
Marca:
Traqueotomía
Tipo/Tamaño
Respirador
Tipo:
¿Cúantas horas?
Nombre del dispositivo:
Succion Cada:
h.
¿Cúantas horas?
Tamaño del cateter de succión:
configuración:
El nombre de Pulmonologist
Teléfono
Tubo Nasogástrico (NG tube) O
Tubo de alimentación yeyunal (GJ Tube) O
Tipo de fórmula:
Horaio de los alimentos:
Por favor, envie la cantidad suficiente!!!
Bolus
Reservorio ileal (J-Pouch)
Ostomia:
Tubo gástrico (G-tube)
ml Horas:
Continua
Cierre de velcro
Tasa de:
/hr Hora de inicio:
Extremo Cerrado
Finaliza el:
Extremo con clip
Otros
Requiere caterismo urinario
Tamaño del catéter:
Mitrofanoff
Sitio de la Cateterizacion:
Nivel de asistencia requerida:
ACE/Malone
Independiente
Uretra
h.
Necesita Supervision
Cantidad:
Frecuencia de Riego:
Horas:
Cada:
ml
con:
El personal médico le tiene que colocar el catéter
solucion
intestino programa
Nivel de asistencia requerida:
Independiente
Catéter de Diálisis Peritoneal
Bomba de Insulina
Necesita Supervision
Necesita irrigacio por parte del personal
Catéter de Hemodiálisis
Bomba Bacloefen
Otros:
(i.e. PICC, Portacath)
Tipo:
Todos los suministros necesarios (apósitos, heparina, jeringas, agujas, EMLA acceso, etc. ) deben ser enviados al campo con cada niño.
Los niños necesitarán 7 apósitos (o equivalente).
Linea Central
Perfil del campista
6
Nombre del Campista
Servicios de Salud Mental
Si
No ¿Está su niño bajo el cuidado de un profesional de salud mental actualmente (dentro de los últimos 12 meses)?
Date:
Si
Circunstancia:
Resultado:
No Su niño ha sido hospitalizado para los servicios de salud mental?
Date:
Circunstancia:
Resultado:
Condiciones de Conducta/Emocionales: Marque cualquier condición de conducta o emocional diagnosticada de su niño(a).
Ansiedad
Depresión
TDA/H
Aspergers
PDD/autismo
desorden alimenticio
Si
Trastorno obsesivoTics / Síndrome
TEPT (trastorno por
compusivo / Conductas
de Tourette
estrés postraumático)
obsesivo-compulsivas
No ¿Se han recetado medicamento para cualquier condición marcada arriba?
Si
No ¿Su niño(a) está tomando estos medicamentos en la actualidad?
Trastorno
bipolar
Otra
Si no, ¿por qué?
Si
No
¿Tiene su niño un historial de lastimarse a si mismo, inclusive el cortarse o el tener pensamientos de suicidio?
Si sí, por favor explique
Experiencia dormir fuera de casa: Por favor indíquenos la experiencia que tiene su niño(a) de dormir fuera de casa.
Poca o ninguna experiencia
Ha estado fuera de casa sin sus padres durante 5 días
Experiencia Campamento
Ha participado en otro campamento donde durmió.
Ha participado en The Painted Turtle
¿Asistira su nino campamento de otra manera que La Tortuga Pintada
este ano?
Nombre del campamento:
Sí
No
Sí
No
Es un campamento con estadia de una
Sí
No
noche?
Habia algun arreglo especial para que su hijo pudiera asistir al campamento?
Si sí, por favor explique
Actitud sobre el campamento. ¿Cómo se siente su niño(a) sobre participar en el campamento? (esperanzas, miedos, preocupaciones, etc.)
Por favor denos una descripción breve de la personalidad de su niño(a): (marque las que aplican)
Sociable
Timido(a)
Líder
Maduro(a) para su edad
Enérgico(a)
Juguetón(a)
Se acostumbra lentamente
Seguidor(a)
Agresivo(a)
Se frusta fácilmente
Hace amigos fácilmente
Sensible
Competitivo(a)
Especialmente activo
Servicial
Paciente
Colabora
Participa con otros
Otro
Hora de acostarse: Por favor marque cualquier preocupación que pueda tener su campista sobre dormir.
enurosis nocturna
teme la oscuridad
sonambulismo
pesadillas
terrores nocturnos
se le dificulta despertar
ronca
habla en sus sueños
dificultades para dormirse
otros
Comentarios: ¿Hay rutinas a la hora de acostarse que ayudan a su niño(a) en la noche? (leer, escuchar música, etc.)
7
Nombre del Campista
Perfil del campista (continuación)
Desarrollo / A Servicios:
Mientras en campamento, nuestros consejeros apoyarán a su niño para tener éxito en todos los aspectos. Porque su niño
será independiente de padres/cuidadores, por favor nos proporciona penetración en las preguntas siguientes.
Comparado a su mismo-edad companeros hace a su niño:
Si
No Requiere apoyo adicional social o emocional para hacer y mantener amistades?
Si
No Tiene un retraso de desarrollo? Si lo tiene, por favor de check lo más correcta:
1-2 años debajo de gradúa el nivel
2-3 años debajo de gradúa el nivel
Retraso en su comunicación o discurso
Más que 3 años debajo de gradúa el nivel
¿Su niño(a) se relaciona mejor con niños(as) de su propia edad, de mayor edad, de menor edad?
Soporte individual: Hay circunstancias en la que su niño(a) requiere soporte individual adicional (transiciones, alimentos, preparación
para el día, grupos grandes, etc.)
Comunicación: Los campistas deben poder comunicar sus necesidades cuando están en el campamento. ¿Tiene su niño(a) necesidades
especiales de comunicación (lenguaje a señas, tablillas para escribir, etc.)?
Sí
No ¿Recibe su niño(a) soporte de educación adicional? (ejemplos incluyen un IEP, recursos, clases especiales, ayudante)
Si sí, por favor explique
Conducta del Campista
Sí
No ¿Su niño(a) ha sido declarado culpable de un crimen, ha estado en libertad condicional o en rehabilitación por cualquier
razon? Si sí, por favor explique:
Date:
Sí
Circunstancia:
No ¿Alguna vez su hijo(a) ha tratado de escaparse de la casa o de una actividad / un viaje en grupo? Si sí, por favor explique:
Date:
Sí
Resultado:
Circunstancia:
Resultado:
No ¿Ha participado su hijo en una pelea física o ha sido suspendido de la escuela?
Date:
Circunstancia:
Si sí, por favor explique:
Resultado:
Actitud hacia la afección médica: Marque cuál de los problemas relacionados con la enfermedad, si los hubiera, le es más difícil a su hijo
(a) controlar/sobrellevar.
Compañeros/relaciones
Imagen corporal
Adhesión/cumplimiento
Otros
Comentarios
Los niños(as) puede sentirse frustrados o enojados en algunos momentos. Cuando su niño(a) se enoja, ¿cómo maneja su enojo? ¿Tiene sugerencias para
ayudar a su niño(a) en estas situaciones?
Sí
No ¿Tiene su niño(a) conductas o miedos inusuales?
Si sí, por favor explique
¿Ha habido algún cambio en la vida, familia, vivienda u otro evento impactante en el pasado de su hijo(a)?
Muerte
Divorcio
Cambio de escuela
Nuevo matrimonio del padre o la madre
Otro
¿Hay más información que quiere compartir acerca de su hijo?
Cuidado de crianza
Mudanza
8
Sesión
Nombre del Campista
Formulario en caso de alergias y consideraciones alimenticias
especiales o restricciones
Ninguna
Anote la alergia
Medicamento alergias
(Ejemplo: penicilina)
Si se requiere tomar Epi-pen, deben llene
el un alergista "Formulario del plan de
acción en caso de alergias graves"
Describa la reacción
Se ha recetado un "Epi-pen"
1.
2.
Se ha recetado un "Epi-pen"
Otras alergias (Ejemplos: LATEX,
picaduras)
1.
2.
Comida (Ejemplos: maní*, fresas,
mariscos)-alergias sólo
1.
*Adjunto, favor de ver nuestro
reglamento sobre las nueces
Se ha recetado un "Epi-pen"
Se ha recetado un "Epi-pen"
Se ha recetado un "Epi-pen"
2.
Se ha recetado un "Epi-pen"
NOTA: Si su hijo requiere un epi-pen, por favor llevelo al campamento!
Sí
No
¿Ha consultado su hijo a un alergista
¿Si sí, nombre?
con respecto a estas alergias?
Teléfono
Escriba todos los medicamentos
comprobar si alergia a la leche, e indicar plase tipo de reacción
Nota: si su hijo requiere un epi pen favor
tenga theri alergólogo complete el formulario
"Plan de Acción de la alergia severa".
Sí
No
¿Provocan las proteinas de leche la anafilaxia?
Sí
No
¿Puede su hijo consumir productos con residuos de leche? (por ejemplo, las galletas)
Sí
No
¿Sufre de intolerancia a la lactosa? ¿Si eso es el caso, puede su niño cuidar de sí mismos?
Si
No
?Cuales productos lacteos puede consumir su hijo/hija?(por ejemplo, queso, helado)
Sí
No
Sí
No
¿Toma su hijo un suplemento alimenticio? (como Pedialyte o Ensure)
?Con que frecuencia
?Cantidad?
¿Necesita su hijo algo aparte de agua para tomar la medicina?
No Hay Resticciones Dietéticas
1)
2)
Resticciones Dietéticas (sin incluir las alergias)
3)
5)
4)
6)
Sí
No
¿Su hijo/hija puede regular estas restricciones alimenticias por si mismo.)?
Sí
No
¿Tiene su niño(a) una dieta indicada por un médico (por ejemplo, sólo comidas en puré, líquidos espesos, etc.)?
Si sí, por favor explique
¿Tiene su niño(a) cualquier discapacidad física y/o condición que dificulte su comer y/o beber (por ejemplo, dificultades al tragar, tono muscular débil,
espasticidad, etc.)? Si es así, por favor explique abajo, incluyendo las medidas que se deben tomar mientras su niño(a) esta en el campamento.
Existe alguna otra consideración especial que debamos saber sobre su niño(a) y sus restricciones/preocupaciones alimenticias? Si es así, por favor
explique abajo:
Para preguntas o preocupaciones adicionales, por favor póngase en contacto con el Chef del Campamento al 661-724-1550
SEVERE Allergy Action Plan/
Plan de Acción de Alergias SEVERAS
Place Photo Here/Favor
de colocar foto aquí
For camp participants with a severe allergy, requiring use of an Epi-pen/para participantes
Painted Turtle que tienen alergias severas que requieren el uso de un “Epi-pen.”
This form must be filled out in its entirety by allergist/Este formulario deberá de ser completado por un alergólogo
Name
Date of Birth
Camp Session
Severe allergy to:
Yes
No Has Asthma? (higher risk for a severe reaction)
Yes
No Has this patient had a sudden and severe episode of anaphylaxis?
If yes, to what allergen
Yes
No Hospitalized overnight?
Please choose an action plan:
Give epinephrine immediately at the first sign of any symptom.
Give epinephrine immediately after a known exposure to an allergen which has caused a severe reaction in the past,(i.e. food,
bee sting) even if no symptoms are noted.
Give epinephrine with signs or symptoms of anaphylaxis.
Other action plan:
Special instructions or
precautions:
Medications/Doses
Weight (kgs)
Epinephrine (brand and dose):
Antihistamine (brand and dose):
Other (i.e. bronchodilator, if asthmatic):
Parent/Guardian Signature
Date
Physician (Allergist) Signature
Date
Physician Name
Specialty
Physician Phone
On Call Phone
This form may be faxed to: The Painted Turtle Camper Admissions 661-724-1566
10
Nombre del Campista
Fecha de nacimiento
Información Confidencial Sobre Campista
The Painted Turtle existe por las donaciones y subvenciones generosas de organizaciones públicas y privadas. Favor complete la siguiente
información que ayuda a nuestros prospectivos/as donantes a evaluar nuestros programas. Esta información se recaba solamente por
motivos demográficos y se mantendrá de forma anónima y confidencial.
Edad de campista
Origen étnico
Condado
Código Postal:
Africano americano
Amerindio
Asíatico/islas del Pacífico
Hispano
Blanco
Otros
¿Cuál es el número TOTAL de personas que viven en la casa?
Ingreso Anual Familiar
Favor de marcar el número más cercano a su ingreso familiar:
$0 -$5,000
$5,001 - $8,000
$8,001- $10,000
$10,001- $12,000
$12,001- $16,000
$16,001 - $20,000
$20,001 - $26,000
$26,001 - $31,000
$31,001 - $36,000
$36,001 - $42,000
$42,001 - $47,000
$47,001- $53,000
$53,001- $55,000
$55,001 - $60,000
$60,001 - $65,000
Mas de $65,001
Asistencia Federal y del Condado
Si usted o su hijo/a (s) recibe(n) asistencia, favor de indicar abajo:
TANF
SSI
¿Cómo se enteró de The Painted Turtle?
Organización asociada
Visita clínica del personal de Painted Turtle
Proveedor médico
Painted Turtle Hospital de
Extensión
Internet
Ex campista
Recomendación verbal
Otro
The Painted Turtle
Forma de autorización y relevo de responsabilidad 2014
Nombre del niño(a) que será el campista en el campamento The Painted Turtle (en adelante el “Solicitante"):
Nota: Le pedimos de la manera más atenta que lea la siguiente información con cuidado. Todos los conceptos en esta página deben entenderse antes de firmar.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a The Painted Turtle al (661)724-1550 para cualquier aclaración.
El campamento The Painted Turtle se encuentra ubicado en 17000 Elizabeth Lake Road, en la Ciudad de Lake Hughes, Estado de California (en adelante el
“Campamento”).
Yo certifico que son el padre (madre) o el tutor legal del solicitante arriba mencionado.
Yo comprendo que el Solicitante estará participando en muchas actividades físicas del Campamento The Painted Turtle. Todas las actividades del
campamento son supervisadas.
Las actividades ecuestres se llevan a cabo en un área para montar controlada. Los miembros de nuestro personal ecuestre son profesionales capacitados, y la
seguridad de su niño(a) siempre es de primordial importancia. Existe la posibilidad de que también se le ofrezca a los niños(as) recorridos a caballo
supervisados por veredas campestres, con la aprobación de los padres y médico.
El campamento también ofrece un programa de cuerdas altas y bajas que ofrece una oportunidad de aventura; es supervisado por personal del programa
capacitado profesionalmente. Todos los participantes usan el equipo de seguridad provisto, incluyendo cascos y arneses.
El programa de natación del campamento es supervisado por empleados salvavidas certificados y entrenados profesionalmente. La piscina clorinada y
calentada cuenta con acceso para silla de ruedas y acceso universal.
El Campamento está desarrollando un programa de jardinería orgánica que involucra a los campistas en cavar tierra, plantar y cosechar flores, frutas y
verduras en el campamento. Se utilizan guantes de jardinería para todas las actividades de jardinería y todos los productos comestibles se lavan a conciencia
antes de cocinarlos o consumirlos
Yo autorizo al personal médico del campamento para que brinde atención médica al Solicitante, cuando el personal médico del campamento considere que la
atención médica es necesaria.
Yo autorizo al personal médico del campamento para que consienta a cualquier atención o tratamiento médico de emergencia, incluyendo el despachar
medicamentos, exámenes, vacunaciones, rayos X, análisis, cuidados dentales, anestesia, diagnosis o tratamientos médicos y quirúrgicos, y atención
hospitalaria, del Solicitante según lo considere necesario el personal médico del Campamento .
También doy mi consentimiento para cualquier transporte que se considere necesario o apropiado, a discreción del campamento, en relación al tratamiento
médico del Solicitante.
Yo asumo la responsabilidad financiera de cualquier gasto médico y todos los demás gastos incurridos para o a nombre del Solicitante mientras esté en el
Campamento o fuera del sitio.
Yo autorizo al personal médico del campamento para que entregue los expedientes médicos del Solicitante al personal médico y no médico y terceros del
Campamento con el propósito de: brindar tratamiento médico al Solicitante; ofrecer atención no médico al Solicitante; envío a otros servicios médicos;
facturación; o, para seguros, como lo considere necesario el personal médico del Campamento.
Yo autorizo al(los) individuo(s) enumerados en los "contactos de emergencia" para que recojan a mi niño(a) del Campamento o en la parada del autobús y
para que autoricen la atención médica.
Yo autorizo al personal del Campamento para que brinde transporte al Solicitante, como pueda ser necesario, mientras el Solicitante asiste al campamento. Yo
relevo al campamento de todo reclamo, daños y responsabilidades que puedan resultar, directa o indirectamente, de cualquier lesión que pueda sufrir el
Solicitante durante dicho transporte.
Yo comprendo que, con el objeto de que el Solicitante participe en el Campamento, yo debo ceder cualquier derecho para hacer al Campamento responsable
de cualquier lesión o daño que pueda sufrir el Solicitante mientras participa en el Campamento o mientras participa en las actividades que se ofrecen en el
campamento.
Doy autorizacion a The Painted Turtle compartir el nombre, la informacion de contacto, y el diagnostico del Aplicante con las agencias con las cuales
trabajan The Painted Turtle que son relationadas especificamente con el diagnostic del mismo. El compartir de esta informacion sera por propositos de
anunciar eventos de Campamento y no-Campamento, y para facilitar otros asuntos relacionados con el Campamento. Las agencias incluyen Crohn's and
Colitis Foundation of America, Hemophilia Foundation of Southern California, Arthritis Foundation, Comprehensive Health Education Services, Lopez
Foundation, Asthma and Allergy Foundation of America, Little People of America, y puede incluir agencias semejantes a estos en el futuro. The Painted
Turtle no es responsible por las practicas privadas de aquellas agencias. Si le gustaria aprender mas sobre las practicas privadas de aquellas agencias,
favor de ponerse en contacto con ellas directamente.
Yo comprendo que, con el objeto de que el Solicitante particitante en el Campamento, yo debo ceder caulquier derecho para hacer al Campamento
responsable de cualquier lesion o dano que pueda sufrir el Solicitante mientras participa en el Campamento o mientra participa en las actividades que se
ofrecen en el campamento.
Yo, de manera voluntaria, relevo de responsabilidades al Campamento, sus funcionarios, agentes y empleados de cualquier y toda responsabilidad que resulte
o surja de la participación del Solicitante al Campamento o su participación en las actividades que se ofrecen en el Campamento.
Yo comprendo y estoy de acuerdo en que este Relevo de Responsabilidad tendrá el efecto de relevar, absolver, renunciar o abandonar por siempre cualquiera
y toda acción o causal de acción que pueda yo tener o haya tenido que surja de la participación del Solicitante en el Campamento y/o su participación en las
actividades que ofrece el Campamento. Este Relevo constituye un relevo, absolución, renuncia completa de cualquier y toda acción o causa de acción en
contra del Campamento, sus funcionarios, agentes o empleados
Forma de autorización y relevo de responsabilidad 2014
Yo comprendo y estoy de acuerdo en que este Relevo es obligante para mí, mi cónyuge, el Solicitante, mis herederos, mis representantes personales, mis
asignados, mis hijos y cualquier tutor ad litem de dichos niño(s). Yo comprendo y estoy de acuerdo en que al firmar este Relevo estoy aceptando indemnizar y
eximir de responsabilidades al Campamento, sus funcionarios, agentes y empleados de responsabilidades de cualquier y toda responsabilidad o costo,
incluyendo los honorarios de abogados asociados que resulten de la participación del Solicitante en el Campamento y/o su participación en las actividades que
ofrece el Campamento.
Yo he leído la información anterior con cuidado y he entendido a conciencia cada concepto. Yo entiendo que si tengo cualquier pregunta con respecto a
cualquier concepto que contiene este Relevo, puedo hablar a The Painted Turtle al (661)724-1550 para obtener una explicación.
Yo entiendo que como condición para que el Solicitante participe en The Painted Turtle, el campamento podrá usar el nombre, fotografías, otra(s)
reproducción(es) o parecidos del Solicitante en relación a las actividades y publicaciones del Campamento. The Painted Turtle respeta la privacidad de sus
campistas y sus familias y no permite que visitantes no autorizados tomen fotografías de sus campistas.
Permiso para actividades y convenio de liberación y exoneración de responsabilidades:
Programas ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y de muro de escalada
En The Painted Turtle Camp (el “Campamento”) se ofrecen un programa ecuestre, un programa de circuitos de cuerdas altas/bajas y un muro de escalada en
los que se brindan oportunidades llenas de aventuras bajo la supervisión de personal profesionalmente capacitado. Todos los participantes utilizan equipo de
seguridad apropiado que proporciona The Painted Turtle, que se adhiere a las Normas de la Asociación Americana de Campamentos y que incluye cascos,
arneses y estribos de seguridad (para los caballos).
Todos los asistentes podrán participar rutinariamente y como práctica común en el Campamento de The Painted Turtle. Todas las actividades que se ofrecen a
los participantes son optativas.
Con el fin de poder proveer estos programas, ni el Campamento ni ninguna de las organizaciones o personas relacionadas con el mismo aceptará
responsabilidad alguna. No se permitirá a ningún campista participar en los programas de equitación, circuito de cuerdas y muro de escalada sino hasta que el
participante (si tiene 18 o más años de edad) o el padre o padres, o el tutor o tutores, de un menor hayan leído, entendido y llenado este formulario. Aunque la
participación en estos programas está estrictamente supervisada y se ha hecho todo lo posible para evitar que haya lesiones y accidentes, el suscrito o suscritos
reconocen y entienden los riesgos reales y potenciales asociados con dichos programas. En estos riesgos se incluyen, entre otros: 1) la propensidad de los
caballos de comportarse de manera peligrosa, lo cual puede ocasionar lesiones o la muerte del participante o causar daños a la propiedad; 2) la incapacidad de
predecir la reacción de un caballo a ruidos, movimientos, personas o animales; 3) los peligros en las condiciones de la superficie o la superficie subyacente,
conocidas o no; 4) Las cortadas y abrasiones causadas por el contacto de la piel con las cuerdas altas y bajas y el muro de escalada; y 5) no seguir las normas
de seguridad establecidas por el administrador y el personal ecuestres, el personal capacitado profesionalmente de los circuitos de cuerdas altas/bajas, del muro
de escalada y el resto del personal.
En consideración del privilegio de participar en los programas ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y del muro de escalada el abajo firmante en su
nombre, o como padre o padres, o tutor o tutores, del menor abajo firmante, solidariamente acuerda por medio del presente liberar, defender, exonerar e
indemnizar al Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios de toda índole de
responsabilidades, pérdidas, costos, reclamaciones, demandas y daños y perjuicios (incluidos, aunque sin limitarse a ellos, los honorarios legales razonables)
que cualquier tercero, el abajo firmante o el menor antes mencionado pudiese tener actualmente o en el futuro en contra del Campamento, sus directivos,
directores, fideicomisarios, agentes, empleados, instructores, voluntarios, representantes, sucesores y cesionarios como consecuencia de cualquier tipo de
accidente, daño, lesión o enfermedad (física o mental, conocida o desconocida) que sufra el abajo firmante o el menor antes mencionado, o para el tratamiento
de cualquiera de esas condiciones que surjan como resultado de actos o incidentes, o relacionados de cualquier manera con ellos, que ocurran en el
campamento o que se relacionen con el mismo, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios,
incluidos, aunque sin limitarse a su negligencia o negligencia grave en la operación de los programas antes descritos o incidentales de los mismos de cualquier
tipo.
Este relevo se firmó el
2014
Escriba el nombre con letra de molde
Firma
Relación con el Solicitante
Estoy autorizando a que mi hijo participe en todas las actividades del campamento. Si existen excepciones, por favor
enuméralas abajo.
Actividad Excepciones:
The Painted Turtle
PO Box 455 Lake Hughes, CA 93532
Phone: 661-724-1768 / Fax: 661-724-1566
Informacion sobre el transporte del campista
El padre o el tutor legal del campista deben llenar este formulario
Nombre del campista:
Sesion
Información detallada transporte serán enviados en su paquete de bienvenida a la aceptación de campamento
Para la seguridad de su hijo, por favor escriba los nombres de los adultos que están autorizados para recoger y
dejar a su hijo
Nombre
Relacion con
el campista
Numero de
telefono
Nombre
Relacion con
el campista
Numero de
telefono
Nombre
Relacion con
el campista
Numero de
telefono
No permitiremos que su hijo abandone el campamento con personas que no aparezcan enumeradas en este
formulario.
Se revisara la identificacion de los padres/tutores/adultos autorizados para recoger o dejar al campista.
Por favor, traiga una identificaction oficial con fotografia al dejar o recoger a su nino.
si hay algún cambio con respecto a los adultos autorizados deberá ponerse en contacto Campista Admisiones al
661-724-1768. Si no somos notificados de cualquier cambio que se siga esta hoja como estaba previsto.
Al firmar este formulario, reconozco que soy padre o tutor legal del campista y que los adultos enumerados tienen la
autorizacion para transportar a mi campista al o desde el campamento.
Firma del padre/
Tutor legal
Escriba su nombre
en letra de imprenta
Relacion con
el campista
numero de
telefono
fecha
Teacher Questionnaire
Child's Name:
School:
Teacher Name:
Phone number:
E-mail Address:
This child has applied to attend The Painted Turtle, a medical specialty summer camp. You supplying the following
information will help us provide the most positive experience possible for the child. Teachers often have keen insight into
how children interact with their peers, accept direction/discipline, express their frustrations, learn and understand, and
most importantly, what they enjoy doing. Thanks for taking the time to help us! Please return this form when
complete directly to The Painted Turtle by fax or e-mail.Fax #661-724-1566 or
[email protected]
1.Please give us a brief description of the child's personality: (check all that apply)
Outgoing
Shy
Leader
Mature for age
Playful
Slow to warm up
Follower
Aggressive
Makes friends easily
Sensitive
Competitive
Especially active
Helpful
Patient
Cooperative
Participates well with others
Assertive
Easily Frustrated
Other
2.Outside of academics, in what area of the child's life does she/he demonstrate the greatest sense of
success?
3. What kinds of social challenges does the child encounter while in school?
What have you found to be the best way to help him/her resolve these challenges?
4.
Yes
No Has the child ever been suspended or expelled from school for any reason?
Date:
Circumstance:
5.What grade is this child currently in?
Yes
No
Resolution:
Does she/he work at that grade level?
Yes
No
Does she/he have a developmental delay?
If yes, please explain.
Yes
No Does this child have a 1:1 aide at school?
6. Describe how this child is perceived by peers:
7. Is there any information that has not been covered that you feel would be helpful to us? (i.e., recent
changes in the child's world, life stressors, difficulty in school, difficulty with peers, etc.)
Teacher Signature:
Teacher Questionnaire 2014
Date:
Please send to:
The Painted Turtle
PO Box 455
Lake Hughes, CA 93532
Tel 661-724-1768 Fax 661-724-1566
[email protected]
Camper Medical Provider Form -Médico de campista Proveedor Forma
All Pages To Be Completed By Child's Specialist Provider - Ser Completado Por médico de especialidad
(Physician/Nurse Practitioner/Physicians Assistant) Each page must be signed by provider
CMPF
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Please Be As Detailed As Possible And Answer All Questions. If child routinely has lab work, please attach most recent lab results.
Please note, the camper must fulfill the following criteria:
Today's Date
• Minimum developmental age of 5 years
• Ability to communicate needs independently
• Ability to function and participate in a group • Can be without a family member for the duration of the camp session.
Camper Name
Date of Birth
Parent/Guardian Name
Phone Number
Primary Diagnosis
Date of Diagnosis
With any subclassification
State of Current Condition
RESPIRATORY
Stable
Flare
Medicated Remission
INFECTIOUS DISEASE
Remission
Other
GI
GENITOURINARY
Sleep Apnea
Recurrent skin infection
Constipation
Oxygen requirement
Hepatitis B or C
TPN dependent
Urinary incontinence
Chronic Lung Disease
HIV
Eating disorder
Stool incontinence
Asthma
TB
NEUROLOGIC
HEMATOLOGIC
Spasticity
Spinal fusion
Severe Visual problems
Fracture risk
Developmental delay
Seizures:
CARDIAC
Hypertension
Bleeding risk
Asplenia
MUSCULOSKELETAL
Migraine
Enuresis
Heart Condition
BMT
ENDOCRINE
IMMUNOLOGIC
Diabetes Type 1
PTLD
Diabetes Type 2
IV or Sub Q meds
Acute or chronic rejection
Requires Insulin
Pregnancy
Autoimmune hepatitis
Growth failure
OTHER
Type
Duration
Date of last Seizure
Explanation
Significant past medical history/other medical conditions:
Yes
No Is the child developmentally appropriate for his/her age ? If no, at what (approximate) age does child function?
List any communication problems, pertinent psychosocial information, or behavioral
problems that would affect the child's participation in a group:
Major Surgeries & Dates (e.g. transplants)
Yes
No Has the child been hospitalized in the last 6 months? If yes, diagnosis:
Please include a copy of the child's discharge summary and most recent clinic note.
Infection Control-These questions MUST be answered:
Yes
No Live vaccines deferred?
If yes, explain why:
No To the best of your knowledge, has this child ever tested positive for Methicillin-resistant Staphylocaccus aureus
(MRSA) or Van comycin-resistant Enterococcus (VRE)?
We cannot accept these
If yes, organism and date cleared
campers unless infection has
been cleared
Yes
No Has the child had recurrent outbreaks of shingles?
Yes
If yes, please indicate frequency in the past 12 months
Yes
No Has the child had any infections in the past 6 months? If yes, diagnosis:
Physician's Signature
Date
Camper Name
CMPF
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Date of Birth
Devices
Central venous line/Port-a-cath If yes, please complete CV Catheter Form. Type
Location
Tracheostomy If yes, please provide pulmonary clearance, see page 5 for instructions
Apnea/O2 Monitor
CPAP/BiPAP
Ventilator
Oxygen
NG-tube
Bile Tube
Ostomy
PE Tubes
Spinal Rods
Baclofen Pump
G-tube
J-Pouch
Insulin Pump
Hearing Aids
Vagal Nerve Stimulator
Other
VP Shunt
If yes, name of Neurosurgeon:
Phone Number:
Bladder/Bowel Treatment Program:
Prescribed bladder/bowel management program?
Needs urinary catheterization
Size of catheterization
Yes
Cath Size:
Mitrofanoff
Hrs
Every:
Urethra
Level of assistance required for catheterization
Malone/ ACE
No
Times:
Needs to cath between 10:00pm - 7:00am?
Needs Supervision
Independent
ACE irrigation
times a day with
Level of assistance required for ACE/Malone
Independent
Yes
No
Requires Cathing by Staff
cc Normal Saline
Needs Supervision
Requires Irrigation by Staff
Any Additional Instructions:
List all Allergies
None
Medication Allergies
(Example: Penicillin)
List Allergy
If Epi-pen is required, an allergist must
complete Severe Allergy Action Plan Form
Describe Reaction
1.
2.
Epi-pen prescribed
Other (Examples: LATEX, Horses,
Bee Stings)
1.
2.
Epi-pen prescribed
Food (Example: Peanuts*,
Shellfish)-ALLERGIES ONLY
Epi-pen prescribed
Epi-pen prescribed
Epi-pen prescribed
1.
2.
Epi-pen prescribed
*please see attached nut policy
List Current Medications or attach typed medication sheet
Medication
Dosage
Medication
Dosage
Does the child have:
Yes
Yes
Yes
No
Food Restrictions/Special Diet:
No
Special Mobility Needs (e.g.
wheelchair, walker, leg braces, etc.): If yes, please explain
No
Special Infection Control Precaution :
Physician's Signature
If yes, please explain
If yes, please explain
Date
CMPF
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Camper Name
Date of Birth
Physical Exam: These questions must be answered
Exam must be within 12 months of camp session.
Height (inch/cm)
Weight
KG BP
Please check if normal or give details of abnormalities below.
Head:
Normal
VP Shunt
Eyes:
Normal
Nystagmus
Ears:
Normal
PE Tubes
Nose/Mouth:
Normal
Significant congestion/Rhinorrhea
Teeth:
Normal
Orthodontia
Neck:
Normal
Trach
Chest:
Normal
Chest Wall Abnormality
Heart:
Normal
Murmur
Abdomen:
Normal
Urinary Diversion
RR
O2 Sat
Other
Strabismus
Amblyopia
Abnormal Hearing
Caries
Oral Sores
Gum Disease
Neurological:
Normal
Paraplegia
Musculoskeletal:
Skin:
Normal
Amputation(s)
Normal
Decubiti
Other
Other
Other
G-tube
cm below costal margin
Perianal Fissure/Tag
Other
Other
Abnormal Nodes
Ostomy
Normal
Other
Other
Wheezing
Arrythmia
Genitalia
& Rectum:
Decreased Vision
Cochlear Implant
Atlantoaxial Instability
Palpable Liver/Spleen
HR
Hemorrhoids
Other
Other
Spasticity
Other
Weakness
Contractures
Petechiae
Other
Excessive Bruising
Burns
Eczema
Psoriasis
Scarring
Other
Back:
Normal
Spina Bifida
Scoliosis
Kyphosis
Other
Please explain abnormalities noted above:
Specialist/Medical Provider's Statement: I have examined
and find him/her physically able to attend camp.
Exam Date
Comments
Signature
Print Name
Date
If completed
As the nurse working with
MD
DO
NP
PA
by a nurse:
I have reviewed the camper's medical information and camp application with the child's physician/NP/PA. He/she has given approval
of all the information and recommendations reported on these camp medical forms and has given me permission to sign this form on
his/her behalf.
Clinic Name
Fax Number
Speciality
Emergency/On Call Phone
Phone Number
E-mail
CMPF
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PHYSICIAN CLEARANCE FOR ACTIVITIES
NOTE: This form must be signed by Camper’s Specialist. Please fax to: 661-724-1566.
Camper Name:
Session:
Is Camper Cleared for this activity?
Please check Yes or No below:
Horseback Riding (Horses maintain a walking pace at all times.)
 Riding takes place on ½ mile trail or in the riding arena with side walkers at both locations.
No*
Yes
 Professional Association of Therapeutic Horsemanship (PATH) guidelines are strictly followed.
 Infection control measures are in place to protect campers with compromised immune systems.
 BLS certified medical personnel are present at all sessions.
 Restricted from riding (but may participate in horse painting and grooming):
- Rods after spinal fusion
- Poor head and upper body control
-Seizure with the past 6 months
- Taking anticoagulant medications or significant thrombocytopenia
 Camper weight restrictions may apply (generally if >200 lbs).
Swimming (All swimming activities take place in a heated, chlorinated pool.)
 There is adult and lifeguard supervision of campers in the pool area at all times
 Restricted for campers with stool incontinence.
Yes
No*
 Special precautions in place for campers with ostomies.
 Central line care as per separate form (see Specialty Clearances for Campers)
Yes
No*
Boating (All campers will wear life vests)
 Option for canoe or paddle boat on the lake.
 There is adult and lifeguard supervision of campers at the lake at all times.
 Special precautions in place for campers with tracheostomies.
Yes
No*
High Ropes course and Climbing Wall
 Course is run only with trained professionals, with BLS certified medical personnel present at all sessions
 All campers are required to wear helmet and waist harness. Chest harness is used, in addition, if camper
has low truncal tone. Campers in wheelchairs are encouraged to participate!
 Restricted if:
- Cervical spine instability
- Poor head control
- Taking anticoagulant medications or significant thrombocytopenia
 Restrictions may apply for campers with tracheostomy or seizure disorder.
*Please explain any restrictions you have indicated
as we may be able to accommodate your camper:
Special care
recommendations:
For any questions or special considerations, please call Dr. Gina Jansheski at 661-724-1768.
I have reviewed the clearance for:
Camper's Name
Physician Signature:
Specialty:
Date:
Printed Name:
Phone Number:
NOTE: Camper's name must be on form.
Camper Name:
DOB
CMPF
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Specialty Clearances for Campers
NOTE: This clearance is required to attend camp if child has a central line, cardiac and/or respiratory conditions.
TO BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER (PHYSICIAN /NURSE)
Central Venous Catheter Form
Instructions for Catheter Care. Please notify us if there has been a change in this campers line before the session.
Type of Catheter (Single /Double Lumen;
Hickman, Broviac,PICC, Portacath)
Date it was inserted
Specific instructions for Catheter care:
How often is it flushed with Heparin?
Amount & Strength of Heparin?
How often is dressing changed?
When is cap changed? (Days of week)
Special Instructions:
All necessary supplies (dressing kits, heparin, syringes, access needles, EMLA, etc.)must be sent to Camp with each child. Children
will need 7 dressing kits (or equivalent supplies).
CENTRAL LINE CONSENT - Unless otherwise specified, all children will be permitted to participate in
swimming and boating.
DOES
DOES NOT have permission to go swimming in a chlorine -treated swimming pool.
This child:
(Dressings will be changed immediately following swimming)
Precautions for swimming, including dressing change:
This Child:
DOES
DOES NOT have permission to ride in a boat on the lake.
Provider's Signature:
Date
Cardiac/Respiratory Clearance
Fill out this section ONLY if this child has a cardiac and/or respiratory condition
The Painted Turtle is located at 3240 ft. above sea level, which may affect some campers with cardiac or pulmonary conditions.
We ask that these campers receive clearance from their specialists, as below:
1) Cardiac Clearance - if a camper has a cardiac condition, please have the cardiologist give clearance for activities.
2) Pulmonary Clearance - if a camper has need for oxygen, BiPAP or CPAP, and/or tracheostomy, please obtain clearance from
pulmonology specialist.
We must have orders for:
a. Amount of oxygen needed and when
b. Settings for BiPAP, CPAP or ventilator
c. If and when pulse ox monitoring is necessary
d. Notation regarding camper's risk if equipment is dislodged overnight
If you have any questions regarding these clearances, please feel free to call Dr. Gina Jansheski at 661-724-1768 ext 200.
The Painted Turtle · P.O. Box 455, Lake Hughes, CA 93532 · Phone 661-724-1768 · Fax 661-724-1566