Paquete informativo del proceso de apelaciones y otra

Transcripción

Paquete informativo del proceso de
apelaciones y otra información
importante para el consumidor
Arizona
PAQUETE INFORMATIVO DEL PROCESO DE APELACIONES DE ASEGURADORAS DENTALES
DE AETNA HEALTH INC./AETNA LIFE INSURANCE COMPANY.
LEA ATENTAMENTE ESTE AVISO Y GUÁRDELO PARA REFERENCIA FUTURA. CONTIENE
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE CÓMO APELAR LAS DECISIONES QUE TOMAMOS CON
RESPECTO A SU COBERTURA DENTAL.
Cómo obtener información sobre el
proceso de apelaciones dentales
Cómo saber cuándo se puede apelar
Cuando no autorizamos o aprobamos un servicio o pago
por un reclamo, debemos avisarle sobre su derecho de
apelar tal decisión. Dicho aviso puede llegarle directamente
de nosotros o a través del proveedor que lo esté tratando.
Ayuda para presentar una apelación:
Formularios estandarizados y asistencia
al consumidor del Departamento de
Seguros
Decisiones que se pueden apelar
Se pueden apelar las siguientes decisiones:
Debemos enviarle una copia de este paquete informativo
cuando primero reciba su póliza, y dentro de los 5 días
hábiles después que recibamos su solicitud de apelación.
Cuando se renueva su cobertura de seguro, también
debemos enviarle una declaración por separado para
recordarle que puede solicitar otra copia de este paquete.
También le enviaremos una copia del paquete a usted o al
proveedor que lo esté tratando en cualquier oportunidad
que así se solicite. Para solicitar una copia, simplemente
llame a nuestro departamento de Servicios al Cliente, al 1877-238-6200, o al número de Servicios al Miembro que
aparece en su tarjeta de identificación de miembro.
1. No aprobamos un servicio que usted o el proveedor que
lo está tratando han solicitado.
2. No pagamos por un servicio que ya ha recibido.
3. No autorizamos un servicio o pago por un reclamo
porque afirmamos que no es “médicamente necesario”.
4. No autorizamos un servicio o pago por un reclamo
porque afirmamos que no está cubierto por su póliza de
seguro y usted cree que está cubierto.
5. No le avisamos dentro de los 10 días hábiles posteriores
a recibir su solicitud ya sea que autorizaremos o no un
servicio solicitado.
Al final de este paquete, encontrará formularios que puede
usar para su apelación. El Departamento de Seguros de
Arizona (“el Departamento”) desarrolló estos formularios
para ayudar a las personas que deseen presentar una
apelación dental. Usted no está obligado a usarlos. No
podemos rechazar su apelación si no los usa. Si necesita
ayuda para presentar una apelación o tiene preguntas
sobre el proceso de apelaciones, puede llamar a la Oficina
de Asistencia al Consumidor del Departamento, al 1-602912-8444 ó 1-800-325-2548, o puede llamarnos al 1-877238-6200.
AZ-INFO APPEAL-5 (07/05)
6. No autorizamos una referencia médica a un especialista.
1
Decisiones que no se pueden apelar
Quién puede presentar una apelación
No se pueden apelar las siguientes decisiones:
Tanto usted como el proveedor que lo está tratando
pueden presentar una apelación en su nombre. Al final de
este paquete, encontrará un formulario que puede usar
para presentar su apelación. No está obligado a usarlo. Si
lo desea, puede enviarnos una carta con la misma
información. Si decide apelar nuestra decisión de negar
autorización por un servicio, debe avisarle al proveedor que
lo esté tratando para que lo ayude con la información que
necesita para presentar su caso.
1. Está en desacuerdo con nuestra decisión con respecto al
importe de “cargos usuales, de costumbre y
razonables”. Cuando corresponda, un cargo usual, de
costumbre y razonable es por un beneficio cubierto que
nosotros determinamos que es el nivel de cargo
prevaleciente realizado por el servicio o suministro en el
área geográfica donde se presta. Podemos tener en
cuenta factores tales como la complejidad, el grado de
habilidad necesario, el tipo o especialidad del proveedor,
la variedad de servicios que presta un centro médico y el
cargo prevaleciente en otras áreas para determinar el
cargo usual, de costumbre y razonable por un servicio o
suministro que es inusual o no se suministra a menudo
en el área o es suministrado sólo por pocos proveedores
del área.
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE
APELACIONES
I. Niveles de revisión
Ofrecemos apelaciones tanto aceleradas como
estándares para los residentes de Arizona. Las
apelaciones aceleradas son para servicios que se
necesiten con urgencia y aún no se hayan recibido. Las
apelaciones estándares son para pedidos de servicios no
urgentes y reclamos rechazados para servicios ya
proporcionados. Ambos tipos de apelación siguen un
proceso similar, excepto que procesamos las apelaciones
aceleradas más rápidamente debido a la condición del
paciente.
2. Usted está en desacuerdo con la forma en que
coordinamos los beneficios cuando tiene seguro dental
con más de una aseguradora.
3. Usted está en desacuerdo con la forma en que
aplicamos sus reclamos o servicios al deducible de su
plan.
4. Usted está en desacuerdo con el importe de coseguro o
copagos que abonó.
Cada tipo de apelación tiene tres niveles, según lo
siguiente:
5. Usted está en desacuerdo con nuestra decisión de
emitirle o no una póliza.
Apelaciones aceleradas
6. Usted no está satisfecho con algún aumento de tarifa
que reciba bajo de su póliza de seguro.
(Para servicios que necesite con urgencia
7. Cree que hemos violado alguna otra sección del Código
de Seguros de Arizona.
Nivel uno: Revisión dental acelerada
y que usted no haya recibido)
Nivel dos: Apelación acelerada
Si no está de acuerdo con una decisión que no se pueda
apelar de acuerdo a esta lista, igualmente puede
presentarnos una queja llamando a nuestro Departamento
de Servicios al Consumidor al
1-877-238-6200 o al número de Servicios al Miembro que
aparece en su tarjeta de identificación de miembro.
Además, puede presentar dichas quejas ante el
Departamento de Seguro de Arizona, Arizona Department
of Insurance, Consumer Affairs Division, 2910 N. 44th
Street, Second Floor, Phoenix, AZ 85018.
Nivel tres: Revisión dental independiente, externa y
acelerada
Apelaciones estándares
(Para servicios no urgentes o
reclamos aún rechazados)
Reconsideración informal
Apelación formal
Revisión dental independiente, externa
Nosotros tomamos las decisiones en el nivel uno y el nivel
dos. Un revisor externo completamente independiente de
nuestra compañía toma las decisiones del nivel tres. Usted
no es responsable por el pago de los costos de la revisión
externa y elige apelar en el nivel tres. Encontrará mayores
detalles sobre los tres niveles de apelación a seguir:
2
PROCESO DE APELACIONES ACELERADAS
PARA SERVICIOS REQUERIDOS CON
URGENCIA QUE EL MIEMBRO TODAVÍA
NO HA RECIBIDO
Si rechazamos su pedido de una prolongación de
un reclamo de atención concurrente: 1 día hábil o
36 horas a partir del recibo, de los anteriores el
que sea menor. Una prolongación de un reclamo de
atención concurrente es un pedido de prolongación o
decisión de reducir un curso de tratamiento
previamente aprobado. Usted puede apelar de
inmediato en el nivel dos.
Revisión dental acelerada (nivel uno)
Su solicitud: Usted puede obtener una revisión dental
acelerada con respecto a la solicitud denegada de un
servicio cubierto que todavía no se ha prestado si:
■
Tiene cobertura dental con nosotros;
■
Hemos denegado su solicitud de un servicio cubierto; y
■
Si concedemos su pedido: Autorizaremos el servicio
y el proceso de apelación habrá finalizado.
Si referimos su caso al nivel tres: Podremos decidir
saltar el nivel uno y el nivel dos y enviar su caso
directamente a un revisor independiente en el nivel
tres.
Su dentista que lo trata certifica por escrito y brinda
documentación que apoye que el tiempo requerido
para procesar su solicitud a través del proceso de
reconsideración informal (nivel uno) y el proceso de
apelación formal (nivel dos) de apelaciones
(aproximadamente 60 días) probablemente cause un
cambio negativo significativo en su condición dental. (Al
final de este paquete encontrará un formulario que su
proveedor puede usar para esta finalidad. Su proveedor
también puede mandarnos una carta o crear un
formulario con información similar). Su proveedor que le
está tratando debe enviar la certificación y
documentación a:
Nombre:
Apelación acelerada (nivel dos)
Su solicitud: Si rechazamos su solicitud en el nivel uno,
usted puede solicitar una apelación acelerada. Después
que usted recibe una negativa de nivel uno de Aetna, su
proveedor que le trata debe enviarnos inmediatamente
una solicitud por escrito (dirigida a la misma persona y
dirección que aparecen debajo del título del nivel uno) para
avisarnos que usted recurre a la apelación de nivel dos. Su
proveedor puede enviarnos cualquier información adicional
no presentada previamente que apoye su solicitud del
servicio.
Aetna Health, Inc.
Nuestra decisión: Tenemos hasta los siguientes plazos
después de haber recibido el pedido para tomar nuestra
decisión.
Si rechazamos su pedido de un reclamo de
atención urgente: dentro de 36 horas. Un reclamo
de atención urgente es un reclamo para atención o
tratamiento dental, donde una demora podría colocar
en peligro grave la vida o salud del miembro, la
capacidad del miembro de recuperar función máxima
o causar al miembro dolor tan fuerte que no pueda
ser manejado adecuadamente sin la atención o
tratamiento solicitado. Usted puede apelar de
inmediato en el nivel tres.
un reclamo de atención concurrente: dentro de
36 horas. Una prolongación de un reclamo de
atención concurrente es un pedido de prolongación o
decisión de reducir un curso de tratamiento
previamente aprobado. Usted puede apelar de
inmediato en el nivel tres.
saltar el nivel dos y enviar su caso directamente a un
revisor independiente en el nivel tres.
Complaint Resolution Team
Dirección:
PO Box 14094
Teléfono:
877-238-6200
Fax:
859-455-8650
Lexington, KY 40512-4094
Nuestra decisión: Debemos llamar e informar a usted y
su proveedor tratante de nuestra decisión dentro de los
siguientes plazos. Luego, enviaremos nuestra decisión por
escrito a usted y a su proveedor tratante. La decisión por
escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e
informarle en qué documentos se basó nuestra decisión.
Si rechazamos su pedido de un reclamo de
atención urgente: 1 día hábil o 36 horas a partir
del recibo, de los anteriores el que sea menor. Un
reclamo de atención urgente es un reclamo para
atención o tratamiento dental, donde una demora
podría colocar en peligro grave la vida o salud del
miembro, la capacidad del miembro de recuperar
función máxima o causar al miembro dolor tan fuerte
que no pueda ser manejado adecuadamente sin la
atención o tratamiento solicitado. Usted puede
apelar de inmediato en el nivel dos.
3
Revisión dental independiente externa
acelerada (nivel tres)
credenciales del proveedor de la red que revisó y
mantuvo la negativa en los primeros niveles de la
apelación.
Su solicitud: El miembro puede apelar a una revisión
dental independiente externa acelerada sólo después de
haber apelado a través del nivel uno. El miembro tiene 5
días hábiles después de haber recibido la decisión de Aetna
de nivel uno para enviar a Aetna la solicitud escrita del
miembro para una revisión dental independiente externa
acelerada. La solicitud del miembro debe incluir toda
información adicional que apoye su solicitud por el servicio.
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
Dentro de los 2 días hábiles después de la recepción
de la información de Aetna, el Director de Seguros
debe enviar toda la información presentada a una
organización revisora independiente externa
acelerada (la IRO).
de la información, la IRO debe tomar una decisión y
enviarla al Director de Seguros.
Aetna Health, Inc.
PO Box 14094
877-238-6200
859-455-8650
Dentro de 1 día hábil después de la recepción de la
decisión de la IRO, el Director de Seguros debe enviar
por correo un aviso de la decisión a Aetna, al
miembro y al proveedor de la red que está tratando
al miembro.
2. Los problemas de cobertura de contrato son
apelaciones donde Aetna ha negado cobertura
porque considera que el servicio solicitado no está
cubierto dentro del Certificado de Cobertura de
Aetna del miembro. En el caso de estas apelaciones,
el revisor independiente externo acelerado es el
Departamento de Seguros de Arizona.
Ni el miembro ni el proveedor de la red que lo trata son
responsables por el costo de cualquier revisión dental
independiente externa acelerada.
Proceso:
Hay dos tipos de apelaciones de revisión dental
independiente externa acelerada, según los problemas del
caso del miembro:
solicitud del miembro, Aetna debe:
1. Las apelaciones de necesidad dental son casos en los
cuales Aetna ha decidido no autorizar un servicio
porque cree que el o los servicios que pide el
miembro o el proveedor de la red que lo trata no son
médicamente necesarios para el tratamiento de la
condición del miembro. El revisor independiente
externo acelerado es un proveedor que trabaja para
una organización de revisión independiente (IRO) y
que es solicitado por el Departamento de Seguros de
Arizona y no tiene conexiones con Aetna. El
proveedor de la IRO debe ser un profesional que
habitualmente maneje la condición que está bajo
revisión.
■
■
solicitud del miembro, Aetna debe:
■
■
Enviar por correo un reconocimiento escrito de la
solicitud al Director de Seguros, al miembro y al
proveedor de la red que trata al miembro.
solicitud del miembro al Director de Seguros, al
miembro y al proveedor de la red que trata al
miembro.
Enviar al Director de Seguros: La solicitud para
revisión, el Certificado de Cobertura/Certificado
de Seguro de Grupo del miembro, todos los
registros dentales y documentación de apoyo
usados para rendir la decisión de Aetna, un
resumen de los problemas que correspondan,
incluyendo una declaración de la decisión de
Aetna, los criterios aplicados y los motivos clínicos
para la decisión de Aetna y las secciones
pertinentes de las pautas de uso de revisiones de
Aetna.
de esta información, el Director de Seguros debe
determinar si el servicio o reclamo están cubiertos,
emitir una decisión y enviar un aviso a Aetna, al
al miembro.
usados para tomar la decisión de Aetna, un
Aetna. Aetna también debe incluir el nombre y las
4
El Director de Seguros a veces no puede tomar
determinaciones en problemas de cobertura. Si esto
ocurre, el Director de Seguros pasará el caso del
miembro a una IRO. La IRO tendrá 5 días hábiles
para tomar una decisión y enviarla al Director de
Seguros. El Director de Seguros tendrá 1 día hábil
después de la recepción de la decisión de la IRO para
enviar la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor
de la red que está tratando al miembro.
■
Usted o el proveedor tratante pide una reconsideración
informal dentro de los 2 años de la fecha en que
rechazamos por primera vez el servicio requerido o
reclamo, llamando, escribiendo en enviando su pedido
por fax a:
Nombre:
Dirección:
Decisión de necesidad dental:
Si la IRO decide que Aetna debe proporcionar el servicio,
Aetna debe autorizar el servicio. Si la IRO está de acuerdo
con la decisión de Aetna de negar el servicio, la apelación
termina. La única opción que resta al miembro es proseguir
el reclamo en los Tribunales Superiores.
877-238-6200
Fax:
859-455-8650
Nuestra decisión: Tenemos los siguientes plazos a partir
de la fecha de recibo para decidir si demos cambiar
nuestra decisión y autorizar el servicio que solicitó o pagar
su reclamo. Dentro del mismo plazo, debemos enviar a
usted y a su proveedor tratante nuestra decisión por
escrito. La decisión por escrito debe explicar los motivos de
nuestra decisión e informarle en qué documentos se basó
nuestra decisión.
Si el miembro no está de acuerdo con la decisión final del
Director de Seguros con respecto a un problema de
cobertura de contrato, puede solicitar una audiencia a la
Oficina de Audiencias Administrativas (Office of
Administrative Hearings, OAH). Si Aetna no está de
acuerdo con la decisión final del Director, también puede
solicitar una audiencia ante la OAH. Las audiencias deben
solicitarse dentro de los 30 días después de la recepción de
la decisión del Director. La OAH debe programar
prontamente y completar una audiencia para apelaciones
de revisión dental independiente externa acelerada.
Si rechazamos su pedido de un reclamo previo al
servicio: dentro de los 15 días calendarios. El
reclamo previo al servicio es un reclamo por un
beneficio que requiere aprobación del beneficio antes
de obtener atención dental. Usted tiene 60 días
para apelar al nivel dos.
PROCESO ESTÁNDAR DE APELACIONES
PARA SERVICIOS REQUERIDOS SIN
URGENCIA Y DENEGACIÓN DE RECLAMOS
los 15 días calendarios. Una prolongación de un
reclamo de atención concurrente es un pedido de
prolongación o decisión de reducir un curso de
tratamiento previamente aprobado. Usted tiene 60
días para apelar al nivel dos.
Reconsideración informal (nivel uno)
Su solicitud: Usted puede obtener una reconsideración
informal con respecto a su solicitud denegada de un
servicio cubierto que todavía se ha prestado si:
■
Teléfono:
Nuestro acuse de recibo: Tenemos 5 días hábiles después
de haber recibido su pedido de reconsideración informal
(“la fecha de recibo”) para enviar a usted y a su proveedor
tratante un aviso de que recibimos su pedido.
Decisión de cobertura de contrato:
■
PO Box 14094
Decisión
■
Aetna Health, Inc.
Si rechazamos su pedido de un reclamo posterior
al servicio: dentro de los 30 días calendarios. Un
reclamo posterior al servicio es cualquier reclamo por
un beneficio que no sea un reclamo previo al servicio.
Usted tiene 60 días para apelar al nivel dos.
Tiene cobertura dental con nosotros;
Hemos denegado su solicitud o reclamo para un servicio
cubierto que todavía se ha prestado; y
No califica para una apelación acelerada, y
tres.
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Apelación formal (nivel dos)
Si rechazamos su pedido de un reclamo posterior
al servicio: dentro de los 30 días calendarios. Un
reclamo posterior al servicio es cualquier reclamo por
un beneficio que no sea un reclamo previo al servicio.
Usted tiene 30 días para apelar al nivel tres.
Su solicitud: Usted puede solicitar una apelación formal si
nosotros hemos rechazado su pedido o reclamo en el nivel
uno. Después de que usted haya recibido nuestro rechazo
en el nivel uno, usted o su proveedor tratante debe
enviarnos un pedido por escrito dentro de los 60 días para
informarnos que usted está apelando en el nivel dos. Para
ayudarnos a tomar una decisión sobre su apelación, usted
o su proveedor debe también enviarnos toda información
(que aún no nos haya enviado) para indicar por qué
debemos autorizar el servicio solicitado o pagar el reclamo.
tres.
El miembro y/o representante autorizado podrá asistir al
nivel dos de la audiencia de apelación e interrogar al
representante de Aetna y/o cualquier otro testigo, y
presentar su caso. La audiencia será informal. El dentista
del miembro u otros expertos podrán atestiguar. Aetna
también tiene derecho a presentar testigos.
Revisión independiente externa (nivel
tres)
Su solicitud: El miembro podrá obtener una revisión dental
independiente externa sólo después de haber utilizado
todas las apelaciones a través de los niveles estándares uno
y dos de apelación mencionados arriba o a través de
revisión dental acelerada. El miembro tiene 30 días a partir
de haber recibido aviso por escrito de Aetna de que la
apelación formal o revisión dental acelerada del miembro
ha sido rechazada para pedir una revisión dental
independiente externa. El miembro debe enviar una
solicitud por escrito de revisión dental independiente
externa y todo justificativo material o documentación para
respaldar el pedido del miembro de un servicio cubierto o
reclamo de un servicio cubierto a:
Envíe su pedido de apelación e información a:
Nombre:
Aetna Health, Inc.
Dirección:
PO Box 14094
Teléfono:
877-238-6200
Fax:
859-455-8650
Nuestro acuse de recibo: Tenemos 5 días hábiles después
de haber recibido su pedido de apelación formal (“la fecha
de recibo”) para enviar a usted y a su proveedor tratante
un aviso de que recibimos su pedido.
Nombre:
Aetna Health, Inc.
Dirección:
Nuestra decisión: Para un servicio rechazado que usted
aún no haya recibido, tenemos los siguientes plazos a
partir de la fecha de recibo para decidir si debemos
cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio que ha
pedido. Enviaremos a usted y a su proveedor tratante
nuestra decisión por escrito. La decisión por escrito debe
explicar los motivos de nuestra decisión e informarle en
qué documentos se basó nuestra decisión.
PO Box 14094
Teléfono:
877-238-6200
Fax:
859-455-8650
Ni el miembro ni el proveedor de la red que lo trata son
responsables por el costo de cualquier revisión dental
independiente externa.
Proceso:
Si rechazamos su pedido de un reclamo previo al
servicio: dentro de los 15 días calendarios. El
reclamo previo al servicio es un reclamo por un
beneficio que requiere aprobación del beneficio antes
de obtener atención dental. Usted tiene 30 días
para apelar al nivel tres.
Hay dos tipos de apelaciones de revisión dental
independiente externa, según los problemas del caso del
miembro:
los 15 días calendarios. Una prolongación de un
reclamo de atención concurrente es un pedido de
prolongación o decisión de reducir un curso de
tratamiento previamente aprobado. Usted tiene 30
días para apelar al nivel tres.
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3. Las apelaciones de necesidad dental son casos en los
cuales Aetna ha decidido no autorizar un servicio
porque cree que el o los servicios que pide el
miembro o el proveedor de la red que lo trata no son
médicamente necesarios para el tratamiento de la
condición del miembro. El revisor independiente
externo acelerado es un proveedor que trabaja para
una organización de revisión independiente (IRO) y
que es solicitado por el Departamento de Seguros de
Arizona y no tiene conexiones con Aetna. El
proveedor de la IRO debe ser un profesional que
habitualmente maneje la condición que está bajo
revisión.
4. Los problemas de cobertura de contrato son
apelaciones donde Aetna ha negado cobertura
porque considera que el servicio solicitado no está
cubierto dentro del Certificado de Cobertura de
Aetna del miembro. En el caso de estas apelaciones,
el revisor independiente externo es el Departamento
de Seguros de Arizona.
de la solicitud del miembro, o si Aetna inicia una
revisión dental independiente externa, Aetna debe:
■
de la solicitud del miembro o del Director de
Seguros, o si Aetna inicia una revisión dental
independiente externa, Aetna debe:
■
■
■
solicitud al Director de Seguros, al miembro y al
proveedor de la red que trata al miembro.
usados para tomar la decisión de Aetna, un
Aetna. Aetna también debe incluir el nombre y las
credenciales del proveedor de la red que revisó y
mantuvo la negativa en los primeros niveles de la
apelación.
solicitud del miembro al Director de Seguros, al
miembro y al proveedor de la red que trata al
miembro.
usados para rendir la decisión de Aetna, un
Aetna.
de esta información, el Director de Seguros debe
determinar si el servicio o reclamo están cubiertos,
emitir una decisión y enviar un aviso a Aetna, al
al miembro.
de la información de Aetna, el Director de Seguros
debe enviar toda la información presentada a una
organización revisora independiente externa
acelerada (la IRO).
El Director de Seguros a veces no puede tomar
determinaciones en problemas de cobertura. Si esto
ocurre, el Director de Seguros pasará el caso del
miembro a una IRO. La IRO tendrá 21 días hábiles
para tomar una decisión y enviarla al Director de
Seguros. El Director de Seguros tendrá 5 días hábiles
después de la recepción de la decisión de la IRO para
enviar la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor
de la red que está tratando al miembro.
de la información, la IRO debe tomar una decisión y
enviarla al Director de Seguros.
de la decisión de la IRO, el Director de Seguros debe
enviar por correo un aviso de la decisión a Aetna, al
al miembro.
Decisión
Decisión de necesidad dental:
Si la IRO decide que Aetna debe proporcionar el servicio,
Aetna debe autorizar el servicio, sin importar si se realiza
una revisión judicial. Si la IRO está de acuerdo con la
decisión de Aetna de negar el servicio, la apelación
termina. La única opción que resta al miembro es proseguir
el reclamo en los Tribunales Superiores. Sin embargo, a
7
pedido por escrito de la IRO, el miembro o Aetna, el
Director de Seguros podrá prolongar el período de 21 días
por hasta 30 días adicionales, si la parte solicitante
demuestra buena causa para una prolongación.
especifique una copia de dichos registros.
Tomador de decisiones designado: Si el miembro tiene
un tomador de decisiones dentales designado, esa
persona debe enviar una solicitud escrita para tener
acceso a los registros dentales del miembro o copias de
los mismos. Los registros dentales se deben suministrar
al tomador de decisiones dentales del miembro o a una
persona que el tomador de decisiones dentales del
miembro designe por escrito, a no ser que el miembro
limite el acceso a sus registros dentales a sí mismo o al
tomador de decisiones dentales.
Decisión de cobertura de contrato:
Si el miembro no está de acuerdo con la decisión final del
Director de Seguros con respecto a un problema de
cobertura de contrato, puede solicitar una audiencia a la
Oficina de Audiencias Administrativas (Office of
Administrative Hearings, OAH). Si Aetna no está de
acuerdo con la decisión final del Director, también puede
solicitar una audiencia ante la OAH. Las audiencias deben
solicitarse dentro de los 30 días después de la recepción de
la decisión del Director. La OAH tiene reglas que rigen la
conducción de sus procesos de audiencia.
Confidencialidad: Los registros dentales divulgados bajo
A.R.S. §12-2293 permanecen confidenciales. Si el
miembro participa en el proceso de apelación, las partes
pertinentes de sus registros dentales pueden divulgarse
sólo a las personas autorizadas a participar en el
proceso de revisión con respecto a la condición dental
bajo revisión. Estas personas no pueden divulgar la
información dental del miembro a ninguna otra
persona.
II. Funciones del Director de Seguros
La ley de Arizona (A.R.S. §20-2533(F)) requiere que
“todo miembro que presente una queja o apelación
ante el Departamento asociada con una decisión
adversa, prosiga el proceso de revisión prescrito” por
ley. Esto significa que, en el caso de decisiones
apelables, el miembro debe seguir el proceso de
apelaciones dentales antes de que el Director de
Seguros pueda investigar una queja o apelación que el
miembro pueda tener contra Aetna basándose en la
decisión en cuestión en la apelación.
IV. Documentación para una apelación
Si el miembro decide presentar una apelación, debe
entregarnos toda justificación material o documentación
para la apelación en el momento de presentar la
apelación. Si reúne nueva información durante el
transcurso de su apelación, el miembro debe entregarla
a Aetna tan pronto como la reciba. El miembro debe
también proporcionar a Aetna la dirección y el número
telefónico donde se lo puede contactar. Si la apelación
ya es una revisión dental independiente externa
acelerada, el miembro debe, además, enviar la
información al Departamento.
El proceso de apelación requiere que el Director:
1. Supervise el proceso de apelación.
2. Guarde copias de cada plan de utilización de revisión
presentado por Aetna.
3. Reciba, procese y actúe sobre la solicitud de Aetna
de revisión dental independiente externa.
V. Recepción de documentos
Todo aviso escrito, reconocimiento, solicitud, decisión u
otro documento escrito requerido que se deba enviar
por correo, se considerará recibido por la persona a
quien esté correctamente dirigido (la última dirección
conocida del miembro) el quinto día hábil posterior a su
envío.
4. Haga cumplir las decisiones de Aetna.
5. Revise las decisiones de Aetna.
6. Informe a la Legislatura.
7. Envíe, cuando sea necesario, un registro de los
procedimientos de una apelación al Tribunal Superior
o a la Oficina de audiencias administrativas (OAH).
VI.Retención de registros
Aetna retendrá los registros de todas las quejas y
apelaciones durante un período de por lo menos 7
años.
8. Emita una decisión administrativa final sobre los
asuntos de cobertura, incluyendo el aviso del
derecho de solicitar una audiencia en la OAH.
VII. Tarifas y costos
Ningún contenido del presente documento se
interpretará como requerimiento de pago, por parte de
Aetna, de las tasas de asesoramiento legal u otras
tarifas o costos en los que incurra un miembro al llevar
a cabo una queja o apelación.
III. Cómo obtener registros dentales
La ley de Arizona (A.R.S. §12-2293) permite que el
miembro pida una copia de sus registros dentales. La
solicitud del miembro debe ser por escrito y debe
especificar a quién se proporcionarán los registros. El
proveedor dental que tenga los registros del miembro
proporcionará al miembro o la persona que éste
8
Una vez completado el formulario, preséntelo a:
Aetna Health, Inc.
PO Box 14094
Fax: 859-455-8650
Formulario de solicitud de apelación dental
Puede usar este formulario para indicar a su aseguradora que desea apelar una decisión negativa.
Nombre del miembro asegurado_______________________________ Nº de ID del miembro________________________
Nombre del representante que busca apelar, si es distinto al anterior ___________________________________________
Dirección postal______________________________________________ Teléfono___________________________________
Ciudad___________________________ Estado________________________ Código postal__________________________
Tipo de denegación: ____ Reclamo negado por servicio ya prestado ____ Servicio negado aún no recibido
Nombre de la aseguradora que negó el reclamo/servicio:______________________________________________________
Si apela la decisión de su aseguradora de negarle un servicio que aún no recibió, ¿Puede una demora de 30 a 60 días
en recibir el servicio producir un cambio negativo significativo en su salud dental? Si contesta "Sí", puede tener
derecho a una apelación acelerada. El proveedor que lo trata debe firmar y enviar una certificación y documentación
que apoye la necesidad de una apelación acelerada.
¿Qué decisión está apelando?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(Explique qué desea que autorice o pague su aseguradora.)
Explique por qué cree que el reclamo o servicio debe ser cubierto:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(Adjunte hojas adicionales, si fuera necesario.)
Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación o necesita ayuda para preparar su apelación, puede llamar al
Departamento de Asistencia al Consumidor de Seguros, al
1-602-912-8444 ó 1-800-325-2548, o a Aetna Health Inc. al 1-877-238-6200.
Asegúrese de adjuntar todo lo que muestre por qué cree que su aseguradora debe cubrir su reclamo o
autorizar un servicio, incluyendo: ___ Registros dentales ___ Documentación de apoyo (carta de su dentista,
folletos, notas, recetas, etc.)
** También adjunte la certificación del proveedor que lo trata si solicita una revisión acelerada.
________________________________________________________
Firma del asegurado o el representante autorizado
________________________
Fecha
Una vez completado este formulario, preséntelo a:
Aetna Health, Inc.
PO Box 14094
Fax: 859-455-8650
Formulario de certificación del proveedor para revisiones dentales aceleradas
(Usted y su proveedor pueden usar este formulario para solicitar una apelación acelerada.)
Un paciente a quien se le niega autorización para un servicio cubierto tiene derecho a una apelación acelerada si el
proveedor que lo trata lo certifica y suministra documentación que apoye que el lapso de espera para un proceso de
apelación estándar (alrededor de 60 días) "probablemente cause un cambio negativo significativo en la condición
médica en cuestión del paciente".
INFORMACIÓN SOBRE EL PROVEEDOR
Proveedor/Dentista tratante______________________________________________________________________________
Teléfono_______________________________________ Fax____________________________________________________
Dirección_______________________________________________________________________________________________
Ciudad_____________________________ Estado______________________ Código postal__________________________
INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE
Nombre del paciente______________________________________ Nº de ID del miembro___________________________
Teléfono_______________________________________________________________________________________________
Dirección_______________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN SOBRE LA ASEGURADORA
Nombre de la aseguradora________________________________________________________________________________
Teléfono_______________________________________ Fax____________________________________________________
Dirección_______________________________________________________________________________________________
■ ¿La apelación es por un servicio que el paciente ya recibió?
______ Sí ______ No
Si contestó "Sí", el paciente debe seguir el proceso estándar de apelaciones y no puede usar el proceso de
apelaciones aceleradas.
Si contestó "No", continúe con este formulario.
■ ¿La denegación de qué servicio apela el paciente?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
■ Explique por qué cree que el paciente necesita el servicio solicitado y por qué el tiempo necesario para un proceso de
apelación estándar le sería perjudicial al paciente.__________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Adjunte hojas adicionales, si fuera necesario, e incluya:
____ Registros dentales ___Documentación de apoyo
Si tiene preguntas sobre el proceso de apelaciones o necesita ayuda con respecto a esta certificación, puede llamar al
Departamento de Asistencia al Consumidor de Seguros, al número 1-602-912-8444 ó 1-800-325-2548. También puede
llamar a Aetna Health Inc. al 1-877-238-6200.
Certifico, como proveedor tratante del paciente, que la demora en la atención del paciente durante el tiempo necesario
para los procesos de nivel uno y nivel dos de apelación (alrededor de 60 días) probablemente producirían un cambio
negativo significativo en la condición dental en cuestión del paciente.
Firma del proveedor__________________________________________ Fecha___________________________________
Información importante para el
consumidor
Arizona
Para los miembros de los planes Dental Preferred Provider Organization o PPO
(Organización de Proveedores Dentales Preferidos)
Nota: Los documentos específicos del plan reemplazan las declaraciones generales
contenidas dentro de los mismos, según sea aplicable.
Beneficios dentales cubiertos
proveedor dental en el momento de la prestación del
servicio. Las sumas de copago, coseguro y deducible están
enumeradas en los documentos de su plan.
El plan de beneficios dentales que usted tenga será
determinado por el patrocinador de su plan y suscrito o
administrado por Aetna Life Insurance Company, 151
Farmington Avenue, Hartford, CT, 06156. El FolletoCertificado o Folleto que le será proporcionado
próximamente contendrá los beneficios y puntos
principales del Acuerdo de Servicio o Póliza de Grupo para
personas cubiertas bajo el plan de beneficios médicos y
dentales de su empleador.
Atención dental de emergencia
Si usted necesita atención médica de emergencia, está
cubierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en
cualquier lugar del mundo. Si los servicios de emergencia
están provistos por un dentista que participa en el plan
PPO, la suma de su copago/coseguro será basada en un
programa de tarifas convenidas.
Observe que el plan Exclusive Provider Plan (EPP)
tiene una política de atención de emergencia
diferente del plan PPO. Revise sus documentos del
plan para detalles sobre cómo funciona la póliza de
atención de emergencia del plan EPP.
Los servicios cubiertos pueden incluir la atención dental
provista por dentista de familia y especialistas. Sin
embargo, ciertas limitaciones pueden existir. Por ejemplo,
el plan dental excluye y/o tiene límites para la cobertura de
algunos servicios que incluyen pero no se limitan a, cirugía
estética y a los procedimientos experimentales. El presente
documento proporciona información general sobre los
planes dentales PPO de Aetna. Los miembros deben
consultar los documentos específicos de su plan para una
descripción completa de los servicios dentales que están
cubiertos y las exclusiones y limitaciones que corresponden.
Cómo Aetna remunera a su dentista y
otros proveedores
Los dentistas que participan en el plan PPO son
reembolsados según una tarifa por servicio. Todos los
pagos de coseguro de miembros se basan en el programa
de tarifas contratadas del dentista. Los proveedores que no
participan en el plan y que prestan servicios cubiertos son
reembolsados según una tarifa por servicio, sujeta a los
términos y condiciones del plan, de acuerdo con lo que
determina Aetna.
Observe que el plan Exclusive Provider Plan, EPP
(Plan con Proveedores Exclusivos), el plan PPO MAX y
los productos Aetna HealthFund ® y Aetna
DentalFund ® funcionan de manera diferente que el
plan PPO. Revise sus documentos del plan para
detalles sobre cómo funcionan estos planes. Esta
información importante para el consumidor no aplica
a estos planes y productos.
Pregúntele a sus dentistas y otros proveedores cómo se los
remunera por sus servicios.
Revisión clínica
Aetna ha desarrollado un programa de revisión clínica
dental para asistirlo en la determinación de los servicios
dentales que están cubiertos por el plan dental y el alcance
de dicha cobertura. Algunos servicios pueden estar sujetos
a revisión retrospectiva.
Participación del miembro en los costos
Los miembros son responsables de todo copago, coseguro
y deducible para los servicios que están cubiertos. Dichas
obligaciones se pagan directamente al centro o al
07.28.302-AZ (7-05)
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Sólo los consultores dentales que son dentistas
habilitados hacen determinaciones clínicas. Se
notifica a los miembros y/o proveedores los motivos
de una negación de cobertura y el proceso de
apelación correspondiente.
usamos la información personal internamente, la
compartimos con nuestras afiliadas y la revelamos a los
prestadores de servicios médicos (médicos, dentistas,
farmacias, hospitales y otros prestadores de cuidados),
pagadores (organizaciones de prestadores de salud,
empleados que patrocinan planes médicos autofinanciados
o que comparten la responsabilidad del pago de
beneficios, y otros que puedan ser económicamente
responsables por el pago de servicios o beneficios que
usted reciba bajo el plan), otras aseguradoras, terceros
administradores, prestadores de servicios e insumos,
consultores, autoridades gubernamentales, y sus agentes
respectivos. Dichas partes deben mantener la
confidencialidad de la información personal, según lo
disponga la ley aplicable. Se exige a los prestadores de la
red que brinden acceso al miembro a sus registros médicos
dentro de un plazo razonable a partir de su solicitud.
Algunas de las maneras en que se utiliza la información
personal del miembro incluyen: el pago de reclamos de
reembolso; revisión de la utilización y manejo del plan por
el miembro; revisiones de necesidad médica; coordinación
de cuidado y beneficios; cuidado preventivo, detección
temprana y manejo de casos y enfermedades; evaluación
de calidad y actividades de mejora; actividades de auditoría
y contra el fraude; medición del desempeño profesional y
evaluación de resultados; análisis e informes de reclamos
de reembolso de cuidado de la salud; investigación sobre
servicios médicos; gestión de datos y sistemas de
información; cumplimiento de exigencias legales y
reguladoras; manejo del formulario; procesos de litigación;
transferencia de pólizas o contratos de y a otras
aseguradoras, HMOs y administradores externos;
actividades de suscripción; y actividades de diligencia
debida en conexión con la compra o venta de parte o todo
nuestra empresa. Consideramos que estas actividades son
claves para la operación de nuestros planes médicos.
Dentro de lo que permite la ley, utilizamos y divulgamos la
información personal según se dispone más arriba sin el
consentimiento del miembro. Sin embargo, reconocemos
que muchos miembros no desean recibir materiales de
marketing no solicitados que no tengan relación con sus
beneficios médicos. No divulgamos la información personal
para los fines de marketing, sin el consentimiento del
miembro. También contamos con políticas que tratan de
circunstancias en las que los miembros no pueden dar su
consentimiento.
Resolución de quejas y apelaciones
Nuestro proceso de resolución de quejas fue diseñado para
tratar los asuntos, quejas y problemas relacionados con la
cobertura de los miembros. Si tiene un problema de
cobertura u otro problema, llame a Servicios al Miembro al
número de teléfono sin cargo en su tarjeta de
identificación. Si Servicios al Miembro no logra resolver su
asunto, queja o problema a su satisfacción, puede solicitar
que su inquietud sea dirigida a la unidad de resolución de
quejas y apelaciones regional localizada en la siguiente
dirección:
Aetna Dental Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 14021
También puede comunicarse con Servicios al Miembro a
través de nuestro sitio de Internet, www.aetna.com.
Si no está satisfecho con el resultado de su contacto inicial,
puede presentar una queja por escrito a nuestra unidad de
resolución de quejas y apelaciones en la dirección antes
enunciada.
Si después de haber presentado una queja formal, aún no
se encuentra satisfecho, podrá apelar la decisión. Se
tomará una decisión con relación a su apelación de
acuerdo con los procedimientos aplicables a su plan y a las
leyes estatales aplicables. Refiérase a los documentos de su
plan para obtener más detalles sobre los procedimientos
de resolución de quejas de su plan.
Los vínculos al sitio de Internet del departamento de
seguros del estado pueden obtenerse a través de la
National Association of Insurance Commissioners (NAIC) en
www.naic.org.
Confidencialidad
Aetna considera que la información personal es
confidencial y cuenta con políticas y procedimientos para
protegerlo contra el uso y la divulgación ilegal.
“Información personal” se refiere a la información del
miembro relacionada con su salud o condición médica,
física o mental; la prestación de atención médica; y el pago
por dichas prestaciones. La información personal no
incluye información pública o información disponible o
proporcionada de manera resumida o acumulada y que no
identifique al miembro.
Para obtener una copia de nuestro aviso de prácticas de la
privacidad donde se describen con más detalles nuestras
prácticas relacionadas con el uso y la divulgación de la
información personal, llame al número de Servicios al
Miembro de llamada sin cargo que aparece en su tarjeta
de identificación o visite nuestro sitio de Internet en
www.aetna.com.
Cuando es necesario o apropiado para el cuidado o
tratamiento del miembro, la operación de nuestros planes
médicos, o para llevar a cabo otras tareas pertinentes,
14
Notes
www.aetna.com
11
Aviso a los miembros
Este material tiene sólo fines informativos y no es una
oferta de cobertura ni una recomendación dental. Sólo
contiene una descripción parcial y general de los beneficios
del plan o programas y no constituye un contrato. Aetna
no provee servicios dentales y, por lo tanto, no puede
garantizar resultados o consecuencias de los mismos.
Consulte el plan (Folleto, Folleto-Certificado, Póliza de
Grupo) para determinar las disposiciones contractuales
vigentes, incluyendo procedimientos, exclusiones y
limitaciones relacionados a su plan. La disponibilidad de un
plan o programa puede variar por área de servicio
geográfica. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones
o a máximos de visitas. Los dentistas y otros proveedores
dentales que pertenecen a la red son contratistas
independientes de prácticas privadas y no son empleados
ni agentes de Aetna. No se podrá garantizar la
disponibilidad de un proveedor en particular y la
composición de la red de proveedores está sujeta a
cambios. Dichos cambios serán notificados de acuerdo con
la ley estatal aplicable. Los beneficios dentales son
proporcionados o administrados por Aetna Life Insurance
Company. Es posible que algunos productos específicos
no estén disponibles simultáneamente por el medio de
autofinanciación y por el medio de la aseguradora. Si bien
se cree que la información dada en el presente documento
es exacta a la fecha de su impresión, está sujeta a cambios.
Observe que el plan Exclusive Provider Plan, EPP
(Plan con Proveedores Exclusivos), el plan PPO
MAX/PDN MAX y los productos Aetna HealthFund ™
y Aetna DentalFund ® funcionan de manera diferente
que el plan PPO/PDN. Revise sus documentos del
plan para detalles sobre cómo funcionan estos
planes. Esta información importante para el
consumidor no aplica a estos planes y productos.
07.28.302.2-AZ (7/05)
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Paquete informativo del proceso de apelaciones y otra

Transcripción

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