Departamento de Atletismo de las Escuelas Públicas de D.C.

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Asociación Inter-escolar de Atletismo del Distrito de Columbia
Consentimiento Para la Participación Atlética
Para el director (a) de:______________________________________________________________
Nombre de la escuela
INFORMACION DEL ESTUDIANTE: _______________________________________
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Nombre como aparece en el certificado de nacimiento
______________________________
____________________________
Fecha de nacimiento
Edad para el 1 de julio
Grado
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Año Escolar
DIRECCION: _________________________________________________________________________________
TELEFONO DE CASA: ______________________
2do Teléfono: _________________________________
PERMISO DE PARTICIPACION PARA ESTUDIANTES
La participación en competencias atléticas puede resultar en heridas graves, incluyendo parálisis o incluso la
muerte. Mejoras en el equipo, tratamiento médico y acondicionamiento físico, así como cambios en las reglas
del juego, han reducido estos riesgos, pero es imposible eliminar totalmente los riesgos del atletismo.
Por la presente, doy mi consentimiento para que el estudiante nombrado líneas arriba represente a su escuela y
participe en TODOS LOS DEPORTES o programas ofrecidos (pre-temporada, temporada, y post temporada),
incluyendo en viaje del equipo a partidos locales o fuera de la ciudad:
EXCEPTO: ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
DECLARACIÓN: Previamente a la participación en programas Inter escolares y/o en viajes, todos los estudiantes
(de 18 años o mayores) y los padres/guardianes de los estudiantes atletas menores de edad que buscan participar
en estos programas y/o viajes, deben firmar este formulario y se considera que han renunciado a todo reclamo
frente a las Escuelas Publicas del Distrito de Columbia, sus empleados, y al Distrito de Columbia, por cualquier
herida, accidente o enfermedad contraída durante o por razón de participar en el programa atlético Inter escolar
y/o en viajes relacionados. Acepto la responsabilidad de informar a la escuela de cualquier cambio futuro de esta
información. Los estudiantes que participan en las competencias atléticas podrán ser fotografiados durante las
competencias.
Yo, padre o tutor del solicitante menor de edad, estoy de acuerdo en que las escuelas públicas de DC o sus
representantes, puedan filmar, fotografiar y grabar la voz del solicitante para los medios de comunicación,
marketing, o con fines promocionales relacionadas con su participación en el Programa de Deportes de las
Escuelas Públicas de DC. Esto puede incluir la publicación en línea, la exposición de fotos y otras actividades
promocionales.
He leído esta forma y entiendo las reglas contenidas en este documento y que la información proporcionada es
verdadera y corregida a lo mejor de mi conocimiento.
_________________________________________________________
Firma del l padre/guardián legal del estudiante (mayor de 18)
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Fecha
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Relación con el estudiante
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Número de teléfono de casa/trabajo
( ) Yo / my hijo está cubierto por el seguro medico
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Número de celular u otro numero alternativo
( ) Yo no estoy / my hijo no está cubierto por el seguro medico