proyecto

PROYECTO GANADOR
Optimización de la atención sanitaria
en una Unidad de Gestión Clínica
de atención primaria mediante una
experiencia innovadora
Juan Carlos Palomo Lara
Sevilla
OBJETIVOS
General
Implementar una experiencia innovadora en Andalucía en atención primaria, mediante prescripción colaborativa, para optimizar los tiempos de atención a pacientes.
Específicos
Evaluar el impacto de la Prescripción Enfermera Colaborativa (PEC) en el seguimiento de pacientes
anticoagulados con antivitamina K.
Medir el efecto de esta práctica enfermera avanzada en el número de días de tratamiento en el que
el paciente está en rango terapéutico.
Establecer el coste económico de la PEC en capítulo I (gastos de personal). Valorar el coste económico que supone la PEC en el gasto de tiras reactivas para la determinación del INR.
Determinar el coste del tiempo de dedicación al seguimiento de los pacientes.
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MATERIAL Y MÉTODO
Diseño
Estudio analítico experimental (ensayo clínico aleatorizado) prospectivo longitudinal (simple ciego)
llevado a cabo en el Centro de Salud San Jerónimo, del distrito AP Sevilla. Dicho diseño cumple
con los requisitos Consort 2010. Durante cuatro meses (diciembre 2014-abril 2015) se procedió a
la recogida de datos para el estudio piloto. A los participantes del estudio se les solicitó el consentimiento informado.
La población diana la forman 9.519 usuarios y usuarias (datos de abril de 2015) adscritos al Centro
de Salud San Jerónimo, perteneciente a la Unidad de Gestión Clínica Alamillo-San Jerónimo de
Sevilla.
La muestra la conforman pacientes con tratamiento anticoagulante oral (TAO), warfarina o acenocumarol, en seguimiento por atención primaria (AP) en el Centro de Salud San Jerónimo. Los
pacientes en seguimiento son un total de 191, según datos de 2014. El cálculo del tamaño muestral,
con un nivel de confianza del 95%, precisión del 3% y ajustado a unas pérdidas del 20% es de 199.
Para el estudio piloto hemos trabajado con un total de 127 pacientes: 55 en el grupo experimental
y 72 en el de control.
La inclusión de pacientes la realiza el investigador principal con una hoja de cálculo Excel 2013
mediante una macro que aleatoriza la posición de los pacientes citados en Taonet*.
En posteriores consultas se sigue el mismo procedimiento durante el período de inclusión para
pacientes nuevos. Se realiza el seguimiento de los pacientes del grupo experimental por parte del
investigador principal y el del grupo control por parte de los médicos referentes del programa y una
enfermera, que realiza la determinación de la muestra sanguínea (intervención habitual).
Protocolo
Criterios de inclusión
• Aceptación del seguimiento por enfermería según el protocolo de práctica avanzada para el seguimiento de pacientes anticoagulados, de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, mediante
consentimiento informado.
*Programa informático de Roche Diagnostics homologado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía para el seguimiento y dosificación de pacientes anticoagulados con warfarina (Aldocumar) y acenocumarol (Sintrom).
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• Paciente en tratamiento anticoagulante con acenocumarol o warfarina, en todas las indicaciones
autorizadas en uso, con estabilización de la dosis diaria que, tras autorización del médico que indica
y/o prescribe los fármacos, se remite al profesional de enfermería para el seguimiento protocolizado.
• Edad comprendida entre los 30 y los 95 años.
• Capacidad cognitiva para comprender instrucciones sencillas sobre las recomendaciones terapéuticas dadas al paciente o al cuidador o cuidadora responsable del régimen terapéutico.
Criterios de exclusión
• Negativa del paciente y/o cuidador al seguimiento por enfermería en cualquier momento del
estudio.
• Edad fuera del rango de inclusión.
• Capacidad cognitiva disminuida que le impida comprender instrucciones sencillas sobre las
recomendaciones terapéuticas y/o ausencia de un cuidador o cuidadora responsable del régimen
terapéutico.
• Las que indica el protocolo de práctica avanzada:
(International normalized ratio; razón normalizada internacional) (INR) > 5.
INR ≤ 1,5 para rango terapéutico de INR 2-3.INR ≤ 2 para rango terapéutico de 2,5-3,5.
• Cambio clínico en el paciente relacionado con cualquiera de las contraindicaciones al uso de acenocumarol o warfarina.
• Hospitalización.
• Fin del tratamiento con los anticoagulantes definidos.
• Embarazo.
• Cáncer con tratamiento farmacológico.
• Úlceras gastrointestinales.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Hipertensión grave.
• Inicio de tratamiento con dosis altas de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), miconazol,
fenilbutazona, ácido acetilsalicílico y salicilatos.
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área enfermera
Consideraciones éticas
Al inicio del trabajo se informó a la directora del centro de salud del proyecto en cuestión, así como
a los profesionales implicados: los médicos referentes del seguimiento de pacientes anticoagulados y
a las enfermeras que habitualmente realizan la determinación del INR en la consulta de anticoagulación (opción b del procedimiento habitual).
El proyecto se envió al Comité de Ética al que corresponde el centro en el que se realiza el estudio
(número de proyecto 0492-N-15), aunque al aplicarse un protocolo oficial de Consejería de Salud,
no se precisa.
Recogida de datos
Al inicio del período de recogida de datos se pregunta a los usuarios de la consulta de anticoagulación si desean participar en el proyecto, en los términos que recoge el consentimiento informado.
Ninguno se opuso.
El día previo a la consulta, que en San Jerónimo se realiza los martes y jueves de 12 a 14 h, se procede a obtener el listado de pacientes citados del programa Taonet® y se realiza la aleatorización,
asignándose por parte del investigador principal pacientes al grupo experimental y al grupo control
mediante una hoja de cálculo diseñada al efecto. El estudio es simple ciego, los pacientes no saben
si están incluidos en el grupo experimental o en el de control o si se excluyen durante la recogida
de datos.
Los días posteriores a la consulta se realiza el mismo procedimiento para los pacientes que se van
incluyendo. A los pacientes que ya estaban incluidos se les sigue según el grupo en el que están asignados hasta la finalización del período de recogida de datos.
Variables
Las variables de estudio (INR, dosificación, tratamiento prescrito, tiempo de tratamiento desde el
inicio, días en rango y fuera de rango terapéutico y número de visitas), se recogen en una hoja de
Excel para su posterior análisis. Con los datos obtenidos se siguen las precauciones necesarias recogidas en la Ley de Protección de Datos LOPD.
Como variable de confusión, los pacientes que salen del grupo experimental, que según el protocolo,
son seguidos a partir de entonces por el médico referente, se han excluido de este estudio. El objetivo es que pacientes con INR muy alterados (< 1,4 y > 5) pudieran variar el resultado del estudio
piloto al recogerse los datos en un período relativamente corto de tiempo y aumentaría la media de
pacientes fuera de rango terapéutico.
También se han excluido pacientes que inicialmente estaban en el grupo control y que por sus características clínicas han pasado al seguimiento de AP/dosificación hospitalaria, ya que la dosificación
del mismo es una excepción del procedimiento habitual (la realiza el hematólogo del hospital).
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Intervención habitual
Una vez que el paciente ha comenzado el tratamiento con anticoagulantes prescritos por el especialista y ha sido controlado por el hematólogo del hospital de referencia, se deriva al centro de salud
para continuar sus controles de forma periódica. La derivación debe ser realizada con dos determinaciones de INR en rango terapéutico.
En el centro de salud el seguimiento puede realizarse de dos maneras:
• Consulta de TAO con un médico y una enfermera presentes. La enfermera realiza el control mediante la obtención de una gota de sangre capilar de uno de los dedos de la mano y determina
el resultado del INR a través de un coagulómetro portátil homologado Coaguchek. Comunica el
resultado al médico de familia, el cual se encarga de introducir el dato en el programa Taonet® y de
dosificar al paciente, calculando la dosis del fármaco (Aldocumar o Sintrom). La enfermera entrega
el calendario de dosificación y lo cita en Diraya (programa que recoge la historia digital en AP en
Andalucía) para la próxima visita en función del INR obtenido.
Si está en rango y las dos anteriores visitas también se les cita habitualmente en cuatro o seis semanas, y si el rango está alterado, por exceso o por defecto, se procede a citarlo antes; de manera
proporcional a la alteración del INR.
• Consulta de TAO con un médico y una enfermera, en la que esta se encarga de realizar el INR de
igual manera que en la anterior e introduce el dato en la ficha del paciente en Taonet®. El programa
incluye un algoritmo automático de dosificación en el que, si el paciente está en rango, en las dos
vistas anteriores el INR estaba en rango y no se ha retrasado en la cita prevista, la dosificación es
automática en cuanto la enfermera introduce el valor del INR. Se imprime el calendario de dosificación sin que el médico intervenga.
En el caso en el que el INR no cumple los requisitos del algoritmo, el programa por tanto no dosifica
de manera automática, es el médico de familia responsable del programa el encargado de dosificar
en los mismos términos que en el supuesto anterior.
En ambos casos se precisan dos profesionales para la intervención, un médico y una enfermera de
familia y dos horas de dedicación a la consulta de ambos profesionales por cada día de TAO. En cada
consulta se atiende de media a unos 40 pacientes. En el Centro de Salud de San Jerónimo hay dos
días de consulta: martes y jueves de 12 a 14 h.
El médico de familia es un médico referente, formado en el manejo del TAO. Hay dos en el centro.
Para la toma de decisiones se utiliza la experiencia clínica del médico de familia referente del programa en el manejo de estos fármacos y las recomendaciones incluidas en el protocolo de seguimiento
de pacientes anticoagulados del hospital de referencia; en nuestro caso, el Hospital Universitario
Virgen Macarena de Sevilla, las cuales se detallan a continuación (transcripción literal).
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A.- Pacientes fuera de rango (rango bajo) paciente con INR < 1,5
Investigar la causa: comprobar toma diaria, cambio de dieta y medicación e incidencias. Iniciar
heparina a dosis terapéuticas en pacientes con alto riesgo trombótico (prótesis metálicas con o sin
AVC, síndromes antifosfolípidos, tromboembolismo pulmonar reciente o de repetición, fibrilación
auricular con AVC, entre otros) tras consulta a su médico de familia y/o referente. (Valorar activación de atención domiciliaria para heparina cada 12 o 24 horas) (véanse pautas de heparina de bajo
peso molecular). Informar al cuidador y/o paciente del riesgo trombótico.
Registro en TAONET y recogida de nueva pauta y control en el mismo día.
Paciente con INR entre 1,5-1,9
• Investigar la causa, comprobar toma diaria, cambio de dieta, cambio de medicación e incidencia.
• Paciente con alto riesgo trombótico. Heparina a dosis terapéutica tras consulta a su médico de
familia y/o referente. (Véase apartado anterior).
• Informar al cuidador y/o paciente del riesgo trombótico.
• Registro en TAONET y recogida de nueva pauta y control en el mismo día.
B.- Pacientes fuera de rango (rango alto)
Paciente con INR > 3 y < 5
• Investigar la causa, comprobar toma diaria, cambio de dieta, cambio de medicación e incidencia.
• Informar a la familia o cuidador para recoger la pauta el mismo día.
• Comunicar al médico referente.
• Registro en TAONET.
• Explicar la nueva pauta y comentar con la familia o cuidador principal, la toma correcta de la
medicación. Interacciones, dieta, etc.
Paciente con INR > 5 y < 8
• Ajustar dosis y pauta según esquema del manual.
• Investigar la causa, comprobar toma diaria, cambio de dieta, cambio de medicación e incidencia.
• Informar a la familia o cuidador de suspensión de dosis de ese día.
• Informar al médico referente y registro en TAONET.
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• Si no sangra: no administrar vitamina K y seguir pauta según protocolo.
• Si sangra: (epixtasis, melenas, etc.) derivar al hospital.
Paciente con INR > 8, sin sangrado
Paciente con rango normal entre 2-3
• Suspender tratamiento.
• Comunicar al médico referente.
• Valorar administración de vitamina K a pacientes de alto riesgo hemorrágico.
• Registro en TAONET y explicar pauta y control a la familia o cuidador principal.
Paciente con rango normal entre 2,5-3,5
• Suspender tratamiento.
• Comunicar al médico referente.
• Registro en TAONET y explicar pauta y control a la familia o cuidador principal.
Paciente con INR > 8, con sangrado activo
• Comunicar al médico referente.
• Derivación al Hospital Universitario Virgen Macarena y Área.
El coste de la intervención habitual en el experimento realizado, teniendo en cuenta el tiempo de
dedicación (4 minutos de médico de familia y cuatro minutos de tiempo de enfermería) y el sueldo
de los profesionales por día (conceptos fijos como son el sueldo, complemento específico, paga adicional y paga extra) y un mínimo de una tira de control por paciente es de 4,13 euros por cada cita.
Intervención experimental
Consulta de TAO con una enfermera acreditada por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
(ACSA) para el seguimiento de pacientes anticoagulados o en proceso de la misma en el año posterior a la realización del curso de formación por la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP).
La enfermera realiza el control mediante la obtención de una gota de sangre capilar de uno de los
dedos de la mano y determina el resultado del INR a través de un coagulómetro portátil homologado CoaguChek. Introduce el dato en la ficha del paciente en Taonet®. Si se cumplen los requisitos
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para la dosificación automática, comentados en la intervención habitual, imprime el calendario e
indica al paciente la fecha y hora de la próxima cita, y si no se cumplen los requisitos la enfermera
es la responsable de variar las dosis prescritas en función de los algoritmos de apoyo a las decisiones
indicados en el protocolo.
Si está en rango y las dos anteriores visitas también se les cita habitualmente en cuatro o seis semanas
(en este estudio piloto, el período por defecto de Taonet®, 35 días) y si el rango está alterado se procede a citarlo antes de manera proporcional a la alteración del INR según el protocolo.
En el caso en el que el INR esté por debajo de 1,4 o por encima de 5, salida del protocolo para enfermería, el paciente pasaría al seguimiento habitual por el médico de familia referente en el TAO.
Para la toma de decisiones se utiliza la experiencia clínica de la enfermera en el manejo de estos
fármacos siempre que se ajusten a las recomendaciones incluidas en el Protocolo de Seguimiento
Farmacológico Individualizado en Personas en Tratamiento con Anticoagulación Oral.
El coste de la intervención experimental teniendo en cuenta el tiempo de dedicación (4 minutos
de médico de familia para los pacientes excluidos del protocolo y cuatro minutos de tiempo de
enfermería) y el sueldo de los profesionales por día valorando solo los conceptos fijos como en la
intervención habitual y excluyendo elementos variables como el Factor C o complemento de tarde,
la antigüedad y la productividad variable, que es diferente según categoría profesional y objetivos
individuales del profesional, contemplando también un mínimo de una tira de control por paciente,
es de 3,085 euros por cada cita.
El instrumento de medida utilizado es un coagulómetro CoaguChek® XS. Este permite una determinación amperométrica (electroquímica) del tiempo de protrombina tras la activación de la
coagulación con tromboplastina recombinante humana. Con un margen de utilización entre 15 y
32 °C 10-85%, 4.300 m2. Para su utilización se han seguido las recomendaciones del fabricante. El
coagulómetro permite recoger un centenar de datos en su memoria y la duración de las pilas (4 de
1,5v AAA) permite la recogida de hasta 300 mediciones o dos años de uso.
Las tiras utilizadas son las homologadas para dicho aparato medidor. Indican el INR del paciente
con una muestra de sangre total capilar o venosa de al menos 8 µl. Cumplen la norma ISI 1,0. Respecto a la sensibilidad a la heparina es de hasta 0,8 UI/ml para heparina no fraccionada (HNF) y
hasta 2 U de antifactor Xa/ml para heparina de bajo peso molecular (HBPM). El control de calidad
se encuentra en cada tira a través del mismo canal por el que pasa la sangre.
Medición de variables y análisis de datos
Las variables principales con las que hemos trabajado son cuantitativas continuas y cualitativas dicotómicas.
Para las variables cualitativas se han medido las frecuencias absolutas y los porcentajes, representados por diagramas de sectores.
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Para las variables cuantitativas
Como medidas de centralización la media, mediana y moda; como medidas de posición, los percentiles, y como medidas de dispersión el rango, rango intercuartílico, varianza y desviación típica.
Para la forma, la asimetría y curtosis, y como prueba de normalidad, Kolmogorov-Smirnov.
Los intervalos de confianza son al 95%. Las variables cualitativas se convirtieron en cuantitativas
para la explotación estadística.
RESULTADOS
Análisis univariante: descripción de la muestra
La media de edad en ambos grupos es de 73,13 años (71,89 E y 74,07 C) con una mediana que oscila
entre los 72 años E y 78 C. En ambos grupos es el percentil 75 donde se agrupan el mayor número
de pacientes de ambos grupos.
La media de días que llevan de tratamiento con anticoagulantes es de 2.100 días en el grupo experimental y 2.430 días los del grupo control.
Se han excluido del grupo experimental un total de 14 pacientes: 1 por precisar ingreso hospitalario
durante el período de estudio, 3 porque hematología del hospital decide llevar el seguimiento y los
10 restantes por protocolo.
Del grupo control se han excluido 9 pacientes: 6 por precisar hospitalización y 3 por incluirse en el
seguimiento hospitalario por hematología.
Análisis bivariante
Variables días en rango y días fuera de rango
Para la variable «días en rango» medimos la T de Student y obtenemos como resultado que la media
de días de los pacientes que están en rango del grupo experimental es mayor que la de los del grupo
control.
Para la variable «días fuera de rango» obtenemos que la media de los días fuera de rango del grupo
experimental es menor que la media del grupo control, siendo el valor de U para días fuera de rango
682,5 y con una significación de ,0.
Respecto al tipo de tratamiento anticoagulante, la mayoría de los pacientes de ambos grupos toman
Aldocumar. Al ser X2 3,127 y con una significación p = ,077 observamos que no hay diferencias
significativas entre ambos grupos.
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área enfermera
Comparamos los resultados sobre el INR de ambos grupos en las distintas visitas realizadas. Se
descartan los valores de la primera visita porque sobre el INR medido no se ha realizado ninguna
intervención y comparamos mediante tablas de contingencia los resultados de la intervención experimental y la habitual.
En la segunda visita se observa que la intervención de la enfermera en el grupo experimental es
efectiva con respecto al grupo control X2 = 12,648; p = ,0, con un tamaño del efecto moderado (V
de Cramer = 0,316), que indica que la probabilidad de que pacientes del grupo experimental se
mantenga en rango es 5 veces superior a la de pacientes en grupo control (OR:4,9; IC95%[1,9-12]).
En la tercera visita se observa X2 = 5,94, con un tamaño del efecto moderado (V de Cramer = 0,21),
una significación estadística de p = ,01 y una Odds Ratio de 2,698 (IC al 95% 1,99-6,07), que indica
que la probabilidad de que los pacientes del grupo experimental estén en rango tras la segunda intervención de la enfermera es de 2,5 a 1 respecto al grupo control.
En la cuarta visita X2 = 3,51, con un tamaño del efecto de 0,17, una significación estadística de
p = ,06 y una Odds Ratio de 2,27 (IC al 95% 0,95-5,44). Nos indica que la probabilidad de que los
pacientes del grupo experimental estén en rango tras la primera intervención de la enfermera es algo
más de 2 a 1 respecto al grupo control.
Medimos la variable «días desde inicio de tratamiento» para valorar si ejerce algún efecto sobre el
resultado del INR el hecho de que los pacientes lleven anticoagulados más o menos meses o años.
Con la Rho de Spearman comprobamos que no existe relación estadística significativa (p = ,0939)
entre los días desde el inicio del tratamiento anticoagulante y los valores de INR medidos.
Analizamos las diferencias por sexo encontradas en ambos grupos y también en la edad para ver
si guardan relación con la variable «estar en rango», siendo p = ,015 y el tamaño del efecto de 0,19.
La Odds Ratio no indica que los pacientes varones tienen más probabilidad (2,4) de estar en rango
que las mujeres.
La edad, con una significación estadística de p = ,0317 tras la prueba U, nos indica que no guarda
relación con estar o no en rango terapéutico.
Número de tiras
La variable no sigue una distribución normal según la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Calculamos
la U de Mann Whitney y obtenemos que el consumo de tiras es inferior (47,95) en el grupo experimental respecto al grupo control (76,26) p = 0,000.
Tipo de tratamiento
Respecto al tipo de tratamiento que toman los pacientes observamos que con una X2 = 3,36,
p = ,067 y un tamaño del efecto de 0,11, no hay significación estadística en la toma de uno u otro
por pacientes de ambos sexos.
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Coste
Como hemos descrito anteriormente, la práctica habitual supone un coste de 4,13 euros y de 8
minutos de consulta por paciente. El protocolo experimental cuesta 3,085 euros por paciente y 4
minutos de consulta si el paciente está en rango. Si está fuera de rango el médico dedica un máximo
de 2 minutos que dosificar de los 4 minutos que tiene por paciente.
Respecto al consumo de tiras, este es inferior (47,95) en el grupo experimental respecto al grupo
control (76,26).
En la medición del tiempo consumido en ambos grupos, para un mínimo de cinco visitas en el tiempo de recogida de datos, el consumo en tiempo para el grupo experimental fue de 600 minutos de
consulta de enfermería, y para el grupo control fueron 600 minutos de tiempo de enfermería, y 628
minutos de tiempo de médico de familia. Los 28 minutos extra son los 2 minutos por paciente que
el médico tuvo que dedicar a dosificar al paciente que, por protocolo, salía del grupo experimental,
14 en cuatro meses y medio.
Limitaciones y generalización
Al ser un estudio circunscrito a un centro de salud, la validez externa del mismo podría cuestionarse
aunque las características de la población subsidiaria de esta intervención es muy similar, según la
comparación realizada entre los datos obtenidos del análisis descriptivo y la bibliografía consultada.
El uso mayoritario de warfarina en nuestro centro como anticoagulante de elección frente al acenocumarol es congruente con la prescripción mayoritaria del resto de países.
CONCLUSIONES
La literatura consultada nos indica que la prescripción colaborativa se desarrolla principalmente en
AP, aunque por un número limitado de enfermeras, y que es necesario explorar las barreras en la
implementación de esta práctica.
Al ser segura y efectiva, se precisa potenciar esta competencia enfermera porque está relacionada
con los resultados en salud de la población y la sostenibilidad del sistema, con costes menores por
servicio.
En nuestro entorno, el perfil enfermero como prescriptor se ha incorporado en las estrategias
diseñadas por el SSPA para controlar el crecimiento de gasto farmacéutico y con ello se está contribuyendo no solo al mantenimiento del gasto realizado, sino que se está mejorando en el caso de
algunos productos (por ejemplo, el uso de absorbentes para la incontinencia urinaria y tiras reactivas para el control de la diabetes).
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área enfermera
Actualmente existen más de 7.600 profesionales enfermeros que realizan prescripción independiente en el SSPA, incluyendo la totalidad de las enfermeras de AP y las enfermeras de AH vinculadas
a unidades o servicios en los que la enfermera dispone de agenda propia y puede dar una respuesta
final a las personas atendidas. La prescripción independiente enfermera de productos sanitarios
ha supuesto que las enfermeras prescriban el 61% del total de los productos prescritos, llegando en
algunas áreas y distritos sanitarios de AP hasta el 80%65. En la Unidad de Gestión Clínica donde se
realiza el estudio es de un 95%.
Nuestro estudio supone adentrarse en una futura línea de investigación que contemple, además de
la costo-efectividad de la práctica, su relación con la satisfacción de los usuarios, accesibilidad a los
servicios enfermeros y/o adherencia a las recomendaciones enfermeras.
Este estudio demuestra que la PEC es costo-efectiva respecto a la práctica habitual; no solo en la reducción de costes de personal sino también en el tiempo de dedicación a la realización de la práctica
cuando lo hace la enfermera habilitada para ello.
También se ha demostrado que el gasto en tiras para la determinación del INR es menor y que los
pacientes están más tiempo en rango terapéutico. Esto último supone reducir los eventos adversos
relacionados con estar bajo el rango establecido para el paciente (riesgo trombótico) o por encima
del mismo (riesgo hemorrágico). Resultados más contundentes podrían objetivarse con una muestra más amplia y períodos más largos de seguimiento.
Una práctica innovadora que nos indica un menor gasto de tiras en la determinación del INR, un
mayor número de días en rango, un coste más bajo al precisarse un solo profesional y un tiempo
escaso de dedicación por el médico de familia si el paciente no están en rango en los términos que
recoge el protocolo oficial nos permiten rediseñar las agendas de los médicos y enfermeras dedicadas al TAO, de manera que el tiempo que ya no es necesario dedicar a dosificar a todos los pacientes
de la consulta se dedica a ampliar el número de citas del médico.
La experiencia pilotada durante cuatro meses nos permite pasar a implementar en toda la UGC la
prescripción enfermera colaborativa.
En la UGC Alamillo-San Jerónimo se dedican 7 consultas de dos horas de duración por semana a
la dosificación y seguimiento de pacientes anticoagulados. Se pueden dedicar las mismas 10,5 horas
que ahora se dedican al TAO a otras actividades médicas: con las citas actuales de 6 minutos por
paciente hablamos de 100 citas por semana en la UGC.
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