ALTERNATIVE PAYMENT

SOLICITUD PARA PERMISO DE AUSENCIA
Sección del Padre/Guardián:
Nombre del Padre/Guardián:
Fecha:
Dirección:
Ciudad y Código Postal:
Por la presente solicito un permiso de ausencia por un término limitado de servicio de la Oficina de Educación del
Condado Stanislaus programa de cuidado de niños subsidiario en el cual estoy matriculado para los siguientes niño(s)
_______________________________________________.
Las fechas de mi ausencia serán de
hasta
(Mes, Día, y Año)
(Mes, Día, y Año)
Yo estoy solicitando esta ausencia por la siguiente razón(es):
Firma del Padre/Guardián
Fecha
Sección del Proveedor:
Yo, _______________________________________ estoy contratado con la Oficina de Educación del Condado
(Imprima nombre del Proveedor /Nombre de Agencia)
Stanislaus para proveer servicios de cuidado de los niños mencionados en la parte superior.
Yo reconozco que no seré reembolsado durante esos días.
Firma del Proveedor
Fecha
Para situaciones que no sea emergencia, el permiso debe ser solicitado al menos dos semanas antes de la fecha
de principio deseada. Las ausencias que no sean médicas son limitadas a 12 semanas por año fiscal. Las
ausencias médicas son limitadas a 16 semanas por año fiscal. Ausencias son examinadas y aprobadas en base
de caso por caso.
SCOE Distribución:
State Preschool

Early Head Start
Blanco-Archivo de Familia

General Child Care

Head Start

Amarillo-Padre/Guardián
Migrant Head Start

State Based Migrant

Rosado-Proveedor
Child Care Resource & Referral

Federal Block Grant/Alternative Payment