solicitud de inscripción en el registro de núcleos zoológicos

solicitud de inscripción en el registro de núcleos zoológicos

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL
REGISTRO DE NÚCLEOS ZOOLÓGICOS
CÓDIGO EXPEDIENTE
A DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
R N Z
APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL
CIF / NIF
NOMBRE
DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONO
CP
CORREO ELECTRÓNICO
B DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS
NOMBRE
EN CALIDAD DE
C DOCUMENTACIÓN APORTADA
Acreditación de la personalidad y del reconocimiento como asociación de protección y defensa de los animales, en su caso.
Memoria descriptiva de la actividad, plano de situación y croquis de las instalaciones.
Programa Higiénico-Sanitario y de prevención de enfermedades suscrito por veterinario colegiado en ejercicio libre
profesional.
NOMBRE Y APELLIDOS DEL COLEGIADO:
COLEGIO OFICIAL E VETERINARIOS DE:
NÚMERO DE COLEGIADO:
Informe de los servicios veterinarios de la Conselleria de Agricultura, Pesca y Alimentación, previa inspección de las
instalaciones, en el caso de estar ya constituidas.
Otros:
D SOLICITUD
Que de acuerdo con lo dispuesto por la Ley 4/1994, de la Generalitat Valenciana (DOGV nº 2307, de 11/07/94) y Decreto
158/1996, de la Generalitat Valenciana (DOGV nº 2813, de 23/08/96), sobre autorización y registro de núcleos zoológicos.
CIT - IAC
Solicita la inscripción en el registro correspondiente.
,
de
La persona solicitante
de
DIN - A4
REGISTRO DE ENTRADA
Firma:
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le
informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el
art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
CONSELLERIA DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN
14/03/05
El texto de este impreso también está disponible en valenciano.
IA - 26081 - 01 - E
(1/2) EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN
Copia de la licencia municipal de actividad o acreditación de su inexigiblilidad, en su caso.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL
REGISTRO DE NÚCLEOS ZOOLÓGICOS
CÓDIGO EXPEDIENTE
A DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
R N Z
APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL
CIF / NIF
NOMBRE
DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONO
CP
CORREO ELECTRÓNICO
B DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
APELLIDOS
NOMBRE
EN CALIDAD DE
C DOCUMENTACIÓN APORTADA
Acreditación de la personalidad y del reconocimiento como asociación de protección y defensa de los animales, en su caso.
Memoria descriptiva de la actividad, plano de situación y croquis de las instalaciones.
Programa Higiénico-Sanitario y de prevención de enfermedades suscrito por veterinario colegiado en ejercicio libre
profesional.
NOMBRE Y APELLIDOS DEL COLEGIADO:
COLEGIO OFICIAL E VETERINARIOS DE:
NÚMERO DE COLEGIADO:
Copia de la licencia municipal de actividad o acreditación de su inexigiblilidad, en su caso.
Informe de los servicios veterinarios de la Conselleria de Agricultura, Pesca y Alimentación, previa inspección de las
instalaciones, en el caso de estar ya constituidas.
Otros:
D SOLICITUD
Que de acuerdo con lo dispuesto por la Ley 4/1994, de la Generalitat Valenciana (DOGV nº 2307, de 11/07/94) y Decreto
158/1996, de la Generalitat Valenciana (DOGV nº 2813, de 23/08/96), sobre autorización y registro de núcleos zoológicos.
CIT - IAC
,
de
La persona solicitante
de
DIN - A4
REGISTRO DE ENTRADA
Firma:
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le
informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el
art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
El texto de este impreso también está disponible en valenciano.
IA - 26081 - 01 - E
(2/2) EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Solicita la inscripción en el registro correspondiente.