HOJA DE AUTORIZACIONES-CONFORMIDAD

HOJA DE AUTORIZACIONES-CONFORMIDAD-ACEPTACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTES:
PADRE: ___________________________________ C.I.: _____________ TELÉFONO CELULAR: __________________
MADRE: ___________________________________ C.I.: _____________ TELÉFONO CELULAR: __________________
DATOS DEL PARTICIPANTE:
APELLIDOS COMPLETOS
NOMBRES COMPLETOS
GRADO
DEPORTE
OTRO COLEGIO
AUTORIZACIÓN1(PLANILLADEINSCRIPCIÓN-Planillaúnica)
Deinscripción–Delaatenciónpreventivadesalud–Delaatenciónencentrosmédicosencasodeemergencia-Dela
obligacióndetenerseguropersonalqueampareasurepresentado(a):
Nosotros,padreymadreidentificadosanteriormente,autorizamosanuestroHijo(a)oRepresentado(a):
1. Participe en todas las actividades de su disciplina deportiva.2. Participe en las competencias tanto dentro como fuera del
colegio.3. Reciba la atención preventiva de salud.4. Sea atendido en un centro médico en caso de emergencia y reciba
tratamiento.5.EstamosconscientesquenilaAsociaciónDeportiva,nilapropiainstituciónesdecirelColegioChampagnat,son
responsablesporlesionesoaccidentesenelejerciciosdeldeporte,quepuedantenerlosatletasinscritos,estaslesionesdeben
seratendidasconelseguroquetenemosdenuestrorepresentado.
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FIRMADELPADREFIRMADELAMADRE
AUTORIZACIÓN2(DISPOSICIONESGENERALESYCOMPROMISODEPAGO-Circular2016-02YLAINFORMACIÓNSOBRE
SEGURIDADREPRESENTANTESCONELCOMPROMISODERESPETARNORMASINDICADAS–Circular2016-04)
Dehaberleídoyaceptadolosaspectosindicadosenlascirculares2016-02y2016-04.
Rellenelamodalidaddepagoqueusaráylosdatosdelapóliza:
A.Directamenteenlasoficinasdelaasociaciónenefectivoochequeconformableopuntodeventa(____).
B. Transferencia electrónica (____), debe consignarla en las oficinas de la asociación o enviar al correo electrónico:
[email protected] los datos de su transferencia. En la Página Web se habilitará próximamente la posibilidad de
notificacióndepago.
C.Domiciliodepagocontarjetadecréditodecualquierbanco(___).
DATOSTARJETADECRÉDITO.Titular:_____________________________NºCI:____________________
VISA__MASTER__Nº___________________________________BANCO:_______________________VENCE:________
D.DomiciliodepagodesucuentadeahorroocorrientedelbancoBanesco(___)
Titular:_______________________________NºCI:__________________NºCUENTA_______________________________
E.Pagototal12mensualidadescon10%dedescuentosisepagadentrodelmesdeoctubre2016(___).
Sialgúnatleta,porlarazónquefuera,tienequeretirarsedelaactividad,elrepresentantedebeinformarporescrito
en la Coordinación de Deportes. Si este procedimiento no es llevado a cabo, el representante está en la obligación de
cancelarlascuotasmensualesatrasadasencuantolonotifique.
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AUTORIZACIÓN3(DelaPublicacióndefotosovideosenPáginaWeboredessociales)Circular2016-03)
AUTORIZO a la Asociación Deportiva Maristas Champagnat (ASODEMARCHA) a exponer y/o publicar a través de la
páginawebuotrasredessocialeselectrónicasoinformacionesdigitales,deradio,prensaotelevisión,laimagendemihijo(a)o
representado(a)exclusivamenteparafinesdeportivos,didácticos,escolaresoparatransmitirinformacionesdelasactividades
querealizaendichainstitución.
SI:______
NO:______
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FIRMADELPADREFIRMADELAMADRE