Seudoquistes pancreáticos.

IV-478
SEUDOqUISTE DE PáNCREAS
LUIS GRAMATICA
M. ROBERTO BADRA
Profesor titular plenario de Cirugía. Facultad de
Ciencias Médicas. Universidad Nacional de
Córdoba.
Docente adscripto de Cirugía. Facultad de
Ciencias Médicas. Universidad Nacional de
Córdoba. Cirujano del Hospital Municipal de
Urgencias.
B. ROLANDO MONTENEGRO
Profesor adjunto de Cirugía. Facultad de Ciencias
Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.
Cirujano del Hospital Nacional de Clínicas.
Introducirse en este apasionante capítulo significa reflexionar sobre cuánto se ha avanzado en el diagnóstico y el tratamiento de los seudoquistes pancreáticos, por lo menos en la
última década. Las imágenes, la biotecnología y los procedimientos mínimo-invasivos produjeron un cambio paradigmático en el conocimiento de la historia natural de la patología pero, a la vez, generaron aspectos conflictivos aún no
suficientemente aclarados. Entre estos puede citarse:
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo a Fernández del Castillo y colab.9. el seudoquiste pancreático representa el 13,6% de las lesiones quísticas del páncreas. Se obser van en el 5% al 10% de los pacientes con pancreatitis aguda y en el 20% al 40% de los
con pancreatitis crónica8. En nuestro país los seudoquistes
agudos son en su mayoría secundarios a pancreatitis aguda
de origen biliar30, desarrollándose con más frecuencia en la
trascavidad de los epiplones o en el espacio pararrenal anterior izquierdo. Los seudoquistes de la pancreatitis crónica asociados al alcoholismo, se ubican por lo general dentro de la glándula pancreática12 y son la complicación más
común de esta enfer medad1.
a) Entidades ubicadas dentro de una definición común,
pero con una etiofisiopatogenia variada con tratamientos y pronósticos disímiles.
b) Interpretaciones controversiales en cuanto al diagnóstico diferencial de entidades tales como, colecciones líquidas agudas, necrosis cavitarias centrales, necrosis extrapancreática cavitadas29 y quistes neoplásicos.
En líneas generales nos basamos en la clasificación propuesta por D'Egidio y Schein15.Sin embargo, en los últimos
años hemos podido apreciar seudoquistes que emergen
después de necrosectomias en etapas, al menos de un punto de vista teórico con historia natural diferente al resto de
los seudoquistes, por lo que proponemos la siguiente clasificación que se adapta mas a la realidad de nuestro medio.
c) Desconocimiento de algunos eventos clínico-patológicos como la secuencia colección ó seudoquiste y los factores que influyen en la persistencia o, en algunos casos,
en la resolución espontánea de la lesión.
d) Dificultad para definir la real ubicuidad y prelación de
los procedimientos mínimo-invasivos en el contexto de
los tratamientos quirúrgicos convencionales.
Tipo I: seudoquiste agudo como una complicación de la
pancreatitis aguda severa, con necrosis intracavitaria de magnitud variable. Poseen anatomía ductal normal, y la comunicación del seudoquiste con los conductos pancreáticos no es con
frecuencia demostrada.
Comenzaremos definiendo seudoquiste a toda colección localizada de secreción pancreática delimitada por tejido de granulación no epitelizado, con variable cantidad de tejido necrótico o no y con valores altos de amilasa, generado en respuesta a la disrupción
del sistema canalicular.
El seudoquiste es una complicación en las pancreatitis
agudas severa, y con menor frecuencia en las pancreatitis
crónica, traumatismos y neoplasias. Se los divide de acuerdo a su historia natural en dos categorías básicas, agudo y
crónico, que son motivo de esta presentación.
Tipo II: seudoquiste agudo postnecrosectomia, generalmente gigantes y con escaso contenido necrótico o no. Es
frecuente obser var un remanente pancreático distal al seudoquiste.
Tipo III: seudoquistes crónicos denominados también
de retención y sin necrosis en su interior. Lo obser vamos
en la evolución de la pancreatitis crónica, por dilatación de
las ramas del conducto pancreático, debido a estenosis u
obstrucción por cálculos o material proteínico, con comunicación en casi todos los casos del seudoquiste con los
conductos.
GRAMATICA L, MONTENEGRO B R, BADRA M R; Seudoquiste de páncreas.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-478: 1-7.
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Un aspecto destacado de esta clasificación, con grandes
implicancias en las modalidades terapéuticas, es la cuantía
de la comunicación entre el seudoquiste y los conductos
pancreáticos. Sin embargo, un carácter escasamente precisado en la clasificación de D'Egidio y Schein15 es la magnitud aproximada de la necrosis pancreática intracavitaria.
El fenómeno necrótico está presente en la mayoría de
los seudoquistes agudos asociados a etiología biliar, y
debería ser evaluado prolijamente para seleccionar la estrategia terapéutica pero, sobre todo, la oportunidad de
la intervención.
FISIOPATOLOGÍA
El seudoquiste agudo se desarrolla tras un episodio de
pancreatitis aguda severa de etiología variada, generalmente con necrosis, rotura de los conductos y extravasación de
líquido rico en enzimas pancreáticas, desconociéndose ciertos factores que influyen en la persistencia o resolución espontánea de estas lesiones. Las colecciones que perduran
en el tiempo se recubren por una pared fibrosa, deter minada por los órganos adyacentes, lo que lleva a la for mación
de un seudoquiste.
Se acepta que la limitante fibrosa de los seudoquistes agudos está bien definida en las imágenes a las 4
a 6 semanas de comenzado el ataque de pancreatitis
aguda.
El contenido líquido de los mismos puede ser de color
amarronado en relación al contenido sanguíneo y necrótico y más tardíamente de color cetrino amarillento.
El seudoquiste crónico a diferencia de los agudos,
tiene al momento del diagnóstico una pared definida.
Se desarrollan por la obstrucción del conducto pancreático
principal, por estenosis o cálculos, lo que conlleva a la ruptura de los conductos o conductillos, originándose el seudoquiste.
Fig. 1. Paciente en la séptima semana de una pancreatitis aguda severa que presenta un
tumor gigante epigástrico por un seudoquiste agudo.
Fig. 2. Imagen redondeada, anecoica, no homogénea, con ecogenicidad sólida en su
interior correspondiente a la cola del páncreas (P), y Wirsung dilatado (W) en comunicación con el seudoquiste.
centímetros producto de una pancreatitis severa tienen un
índice de complicaciones muy elevado (65%).6 Si no son
tratados oportunamente pueden desarrollar complicaciones variadas como: ruptura, sangrado, infección, ascitis
pancreática, fístulas digestivas, obstrucción biliar y gastroduodenal, lo cual conduce a un fracaso en el tratamiento
expectante6.
Los seudoquiste de la pancreatitis crónica, en situaciones
excepcionales presentan ubicaciones diversas como en el
hígado27, riñón y mediastino16 y en menos del 15% pueden
ser múltiples19.
El diagnóstico definitivo de los seudoquistes pancreáticos deberá confir marse de acuerdo a la complejidad de cada Institución por algún método de diagnóstico por imagen como la ecografía, la tomografía axial computada dinámica (TACd) con contraste oral y endovenoso, y/o resonancia magnética nuclear (RMN).
CLÍNICA Y MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Clínicamente los seudoquistes pueden presentarse con
dolor abdominal en el 80% al 90% de los casos, y ademas,
náuseas, vómitos, fiebre y pérdida de peso. Al examen físico, es frecuente palpar un tumor en la región epigástrica,
(Fig.1) pero en ciertas ocasiones pueden no hacerse evidentes por estar ocultos por el reborde costal.
Desde un punto de vista clínico el seudoquiste agudo se sospecha ante la falta de resolución clínica de un
episodio de pancreatitis aguda, por la elevación persistente de la amilasa sérica en el 50% de los casos47 y
por imágenes compatibles.28
La for ma de presentación mas frecuente del seudoquiste
crónico es el dolor abdominal o la compresión biliar o gastroduodenal, en el contexto de una pancreatitis crónica por
lo general asociada al alcoholismo.
Los seudoquistes agudos gigantes iguales o mayores a 10
La ecografía abdominal (Fig. 2) es muy útil en el monitoreo o seguimiento, para evaluar sus diámetros, cantidad de
líquido, morfología de la glándula pancreática, detritus, dinámica del seudoquiste, características del conducto pan2
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Fig. 5. Tomografía dinámica que muestra un seudoquiste gigante, importante circulción
colateral.
Fig. 3. TAC dinámica con reconstrucción tridimensional muestra un seudoquiste (S) en
contacto con la cabeza del páncreas (P), comunicado con el conducto de Wirsung (W)
La colangiopancreatografía por resonancia magnética nuclear (RMN) se indicará ante la presencia de los seudoquistes crónicos para estudiar el sistema biliar y canalicular pancreático, y poner en evidencia la comunicación con el seudoquiste. Los hallazgos de la colangiopancreatografia por
RMN pueden ser correlacionados con la colangiopancreatografia endoscópica retrograda (CPER), procedimiento
éste que puede aportar también algún gesto terapéutico
La ecoendoscopía es de utilidad para evaluar lesiones
quísticas pancreáticas, per mitiendo obtener infor mación de
las paredes y contenido, presencia de septos, nódulos, detritos y grosor de la pared.9 Además, puede identificar lesiones en el páncreas remanente y obtener material para citología del líquido y anatomía patológica de la pared.9
La angiografía abdominal puede tener utilidad en complicaciones hemorrágicas del seudoquiste o ante el desarrollo
de hipertensión portal segmentaría, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento temporario o definitivo.
Fig. 4.TAC dinámica que muestra un seudoquiste en neto contacto con la pared gástrica
posterior y esplenomegalia. Se practicó una seudoquistogastrostomía a las 14 semanas
con evolución favorable.
creático principal y su eventual comunicación con el seudoquiste, calidad de reforzamiento acústico posterior y, la
configuración vascular peripancreática, con compresión o
trombosis de la vena esplénica y la repercusión sobre el bazo.30
La TACd, sobre todo con reconstrucción tridimensional
(Fig. 3), es el estudio más adecuado para evaluar la relación
entre el seudoquiste, el estómago, duodeno, colon, la vascularización de la pared del seudoquiste, y la arteria y vena
esplénica. Estamos de acuerdo que TACd en el preoperatorio de un seudoquiste es de importancia para estimar indirecta y proporcionalmente la localización y el monto de
necrosis pancreática, evaluando el páncreas remanente.
(Figs. 4 y 5)
Ante la imposibilidad del uso de contraste endovenoso,
se indicará la RMN44, que además con el refuerzo con gadolineo ayudará a definir la presencia y la magnitud de la
necrosis extrapancreatica41, y la presencia de necrosis en la
cavidad del seudoquiste46.
HISTORIA NATURAL
Globalmente, el 25% de todos los seudoquistes se resolverán espontáneamente. Los seudoquistes agudos en el
30% a 40% de los casos en contraposición con los crónicos en que rara vez acontece12.
El tamaño del seudoquiste y el tipo, agudo o crónico, son factores dominantes en su historia natural.
Asimismo, el tiempo de evolución es un aspecto a tener en presente ya que después de las seis semanas la
resolución es menos factible, aumentando el porcentaje de complicaciones.7
El tamaño del seudoquiste es un factor predictivo importante sobre la necesidad de tratamiento quirúrgico. En la experiencia de Yeo y cols49 el 67% de los seudoquistes de seis
cm de diámetro o mayor requirieron tratamiento quirúrgico49. En nuestro grupo de trabajo consideramos que en un
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paciente con evolución clínica favorable, la oportunidad
operatoria se puede diferir algunas semanas, estimando que
con esta conducta otorgamos el tiempo suficiente para que
se haya concretado la denominada “maduración de la necrosis”.
Por el contrario en los seudoquistes crónicos Crass y
Way12 refieren que deberían ser drenados tempranamente
para evitar exponer al paciente a un riesgo mayor de complicaciones , excepto los menores de 4 cm. asintomáticos,
que según Yeo49 pueden ser seguidos con obser vación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico erróneo de seudoquiste, en un paciente que posee un quiste neoplásico no es una situación excepcional.48
Fig. 6. Derivación del seudoquiste retro gástrico al estómago. Gastrostomía anterior y
Comunicación de la cara posterior gástrica al quiste. Puntos hemostáticos y de afrontamiento entre el quiste y la pared posterior gástrica.
En nuestra experiencia hace ya varios años llamamos la
atención en las dificultades que había en algunos casos para diferenciar los seudoquistes de un cistadenoma mucinoso y su variedad maligna. A este respecto destacábamos hechos clínicos, de laboratorio, quirúrgicos y anatomopatológicos, que deberían ser tenidos presentes a la hora de realizar un diagnostico diferencial.22-23
dimiento terapéutico, se tendrán en cuenta básicamente los
siguientes factores: estado general del paciente, tamaño,
número y localización de los seudoquistes, comunicación
evidente con los conductos pancreáticos, magnitud de la
necrosis en el seudoquiste, presencia o ausencia de infección, sospecha de malignidad, equipo multidisciplinario tratante y característica de la Institución.
Los seudoquistes agudos de menos de 6 cm, deberán ser obser vados en for ma seriada, fundamentalmente con la clínica y la ecografía, del mismo modo
que los seudoquistes crónicos asintomáticos de menos de 4 cm de diámetro49.
La derivación quistódigestiva, es el procedimiento habitual en la mayoría de los centros quirúrgicos, y el tipo de
drenaje dependerá sobre todo de la topografía del seudoquiste. Los adheridos a la pared gástrica posterior, deberán
drenarse preferentemente a través de una seudoquistogastroanastomosis. Después de practicar una gastrostomía anterior (Fig. 6) siguiendo el eje longitudinal del estómago
con electrobisturí y previa punción-aspiración para bacteriología y citología se realiza una escisión en losange de 34 cm del complejo pared gástrica-seudoquiste, enviando
material a anatomía patológica, y se sutura los bordes con
puntos separados para minimizar el riesgo de hemorragia.(Figs. 7 y 8) Aunque este es un punto de controversia principalmente en los seudoquiste agudos, somos muy prudentes en la valoración y manejo de la necrosis intraquística adherida, evitando maniobras instrumentales con potencial
riesgo de hemorragia y extirpación de parénquima de dudosa viabilidad. Oría y cols.36 recomiendan en los seudoquiste agudos gigantes drenados por cirugía convencional,
extraer la necrosis de for ma video asistida, para evitar riesgo de infección por la necrosis retenida. La seudoquistogastroanastomosis podrá realizarse con buenos resultados
por videolaparoscopia2-11-14-31-32-37-39-40.
Warshaw y Rattner (1985) definieron los criterios tomográficos que sugieren quistes neoplásicos: visualización de componentes sólidos dentro del quiste, presencia de septos y loculaciones y calcificaciones en la
pared del quiste.
Si bien el antecedente de una pancreatitis es un factor
predictivo de seudoquiste, una experiencia reciente del
Massachussets General Hospital, llama la atención que solo alrededor del 50% de los pacientes con pancreatitis aguda tuvieron seudoquistes como diagnostico definitivo.9 En
esta experiencia el diagnostico diferencial mas común se
planteo con la neoplasia intraductal mucinosa.9
TRATAMIENTO
En líneas generales el drenaje del seudoquiste está indicado ante la presencia de síntomas, crecimiento del seudoquiste, complicaciones (infección, hemorragia, ruptura,
obstrucción.), y sospecha de malignidad. Creemos al igual
que Pitchumoni y Agarwal38 que el tradicional concepto de
que los seudoquistes de más de 6cm, que perduran en el
tiempo deberían ser drenados se ha flexibilizado, aplicando
cierta selectividad de acuerdo a cada paciente.30
Dentro de las modalidades terapéuticas destacamos: conducta expectante, drenaje quirúrgico con sus dos variantes
convencional y videolaparoscópica, endoscópico, percutáneo y procedimientos combinados. Aunque de acuerdo a lo
expuesto, surge una clara división en base a la etiología
(seudoquiste agudo y crónico), para la selección del proce4
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Fig. 7. Sutura de los bordes de la gastrotomia posterior y la pared del quiste.
Fig. 9. Derivación de un seudoquiste de la cabeza del páncreas al duodeno.
Los seudoquistes agudos ubicados en la cabeza del páncreas, que no sean de gran tamaño, y que protuyan en la luz
duodenal, deberán ser drenados por una seudoquistoduodenoanastomosis. Se procede a la duodenotomía con electrobisturí y punción del quiste y ante la mínima duda sobre
el probable compromiso de la vía biliar principal, se debe
realizar una coledocotomía supraduodenal para la introducción de un beniqué guía. En algunos casos y de acuerdo a la ubicación del quiste, es más aconsejable después de
la duodenotomía, identificar la papila y canalizar en sentido
retrógrado la vía biliar principal. Resección en losange de la
pared duodenoquística, en amplitud adecuada y sutura con
puntos separados entre ambas paredes.21 (Fig. 9)
En los seudoquistes crónicos para la elección del tratamiento se tendrá en cuenta, la morfología del conducto de
Wirsung, localización topográfica, tamaño, y grado de enfer medad crónica del páncreas.43
En los seudoquistes asociados a Wirsung dilatado, se podrá realizar en el mismo acto operatorio el drenaje combinado del seudoquiste y del conducto pancreático con la
misma asa en Y de Roux, para evitar como lo preconiza
Frey la recurrencia y la persistencia de la sintomatología.17
En los pacientes sin Wirsung dilatado, se drenará el seudoquiste como único gesto operatorio. Recientemente Nealon y cols.34 describen con buenos resultados, que solo drenando el Wirsung cuando su diámetro supera los 7mm, es
suficiente como táctica operatoria.
La resección la indicamos en algunos seudoquistes de cola del páncreas por su alto índice de complicaciones;17-25 o
ante la sospecha de quistes neoplásicos. El drenaje percutáneo guiado por ecografía, tiene indicación en pacientes con
riesgo quirúrgico elevado43, seudoquistes expansivos con
Fig. 8. Fotografia que muestra una seudoquistogastrostomia antes del cierre de la gastrotomia anterior.
Ante la presencia de un seudoquiste gigante, que la mayoría de las veces excede en su lugar mas declive la cur vatura mayor del estómago, deberán ser drenados preferentemente con una seudoquistoyeyunoanastomosis con una asa
desfuncionalizada en Y de Roux. La razón de este proceder
se fundamenta en un menor riesgo de recidiva y sepsis retroperitoneal26. Sin embargo, y aunque en la literatura se le
atribuye a la derivación gástrica una mayor recurrencia, si se
lo compara con la derivación yeyunal, creemos que la confección de una boca anastomótica de al menos 3-4 cm, genera desde un punto de vista teórico, las condiciones optimas para la curación.30 Nos per mitimos disentir que una
proyección infragástrica sea la causa de la recidiva, habiéndose podido demostrar en el pasado mediante radiología20,
y actualmente por ecografía y TACd la desaparición de la
cavidad del seudoquiste alrededor de las tres semanas de la
operación.30
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pared inmadura, y seudoquistes infectados13-18-38. .Los probables riesgos de este procedimiento son la infección de la
necrosis no reconocida y la fístula pancreática externa13-24.
También, y esto es lo mas preocupante, se drenan lesiones
que no cumplen con los criterios que definen clásicamente
un seudoquiste agudo, abordándose precozmente colecciones líquidas agudas, necrosis cavitarias centrales y necrosis
extrapancreática cavitada3-9-29.
De acuerdo a Nealon33 uno de los requisitos previos para
el éxito del drenaje percutáneo, es tener infor mación del
sistema canalicular para descartar comunicación evidente
con el seudoquiste, evitando la fístula pancreática externa,
concepto aplicable principalmente al seudoquiste de la pancreatitis crónica.
Actualmente se refieren buenos resultados a corto plazo
con el drenaje endoscópico, técnica miniinvasiva segura y
eficaz, pero aplicable principalmente a los seudoquistes
crónicos5 y desde hace algunos años a los agudos sin necrosis demostrable. Uno de los requisitos a tener presente
del drenaje endoscópico es la adherencia del seudoquiste a
la pared gástrica o duodenal, con protución del mismo hacia la luz, lo que deter minara el tipo de drenaje a emplear
(seudoquistoduodenostomia o seudoquistogastrostomia)
Beckingham y Terblanche5 reportan a largo plazo buenos
resultados drenando los seudoquistes crónicos, cuando su
pared es menor a 1 cm. La complicación mas grave del
drenaje endoscópico, es el riesgo de hemorragia por lesión
vascular, actualmente minimizado por algunos centros con
la utilización de la ecoendoscopia, que per mite seleccionar
el sitio menos vascularizado para el drenaje35.
El drenaje endoscópico del seudoquiste agudo, se realiza
en centros de alta especialización4 con indicación precisa en
aquellos en los que se descarta con las imágenes la presencia de necrosis y desde un punto de vista conceptual es un
procedimiento atractivo, si se cumplen las premisas tácticas
y técnicas de una amplia comunicación30. Estimamos, al
igual que para el procedimiento percutáneo, que la oportunidad terapéutica debería alejarse de los fenómenos inflamatorios locales y creemos, que en los seudoquistes agudos
con necrosis significativa estos métodos son insuficientes
para lograr el lavado y arrastre del contenido y evitar una
infección secundaria30.
La hemorragia es una complicación grave, presente mas
frecuentemente en los seudoquistes crónicos. En el seudoquiste agudo suele ser fulminante producto de la lesión de
Fig. 10. Seudoquiste drenado espontáneamente al estómago.
un vaso mayor, con sangrado hacia el interior del seudoquiste o a retroperitone., lo que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia con la realización de taponamiento, y
curaciones de for ma programadas. En el seudoquiste crónico el sangrado suele provenir por hipertensión portal
segmentaría, seudoaneurisma o ruptura esplénica. La arteriografía juega un papel fundamental para controlar el sangrado de for ma definitiva o para compensar al paciente
para una posible cirugía, ayudando al cirujano a detectar el
sitio de sangrado. En nuestra serie este procedimiento tuvo un valor significativo en dos pacientes con seudoquistes gigantes tipo II posnecrosectomias, que fueron rescatados de su complicación mediante embolización arterial
selectiva. Además pudimos manejar en for ma no operatoria, un paciente que presentó un drenaje espontáneo del
seudoquiste al estomago que evolucionó favorablemente
(Fig. 10). Aunque la frecuencia del seudoquiste tipo II es
menor a la de los otros, puede sugerirse el alto índice de
morbilidad de esta entidad.
Finalmente podríamos decir que el uso de las técnicas minimoinvasivas han aportado una visión atractiva y eficaz
para el tratamiento de los seudoquistes pancreáticos, Sin
embargo, no existe aun una posición definitiva en cuanto a
la eficacia y el costo-beneficio de los mismos y mientras
tanto deberían por lo menos reproducir los resultados demostrados de la cirugía.
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