Sol·licitut per al reconeixement del complement

Sol·licitut per al reconeixement del complement

SOLICITUD PARA EL RECONOCIMIENTO DEL COMPLEMENTO RETRIBUTIVO POR INCAPACIDAD
TEMPORAL AL 100%
DATOS PERSONALES(*)
APELLIDOS
NOMBRE
DOMICILIO (CALLE7PLAZA Y NÚMERO)
LOCALIDAD
DNI
C. POSTAL
PROVINCIA
TELEFONO
FECHA DE INICIO DE LA SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL
SOLICITO:
Que me sea reconocido el complemento retributivo del 100 % de mis retribuciones fijas y periódicas de devengo mensual, desde el
primer día de la incapacidad temporal a la que se refiere esta solicitud al reunir los requisitos establecidos en el artº. 6 del Decreto Ley
6/2012 de 28 de septiembre (DOCV 01/10/2012 ), art. 172 de la Ley 5/2013 (DOCV 27/12/13 ) del Consell de la Generalitat Valenciana y
Orden 12/2014 de la Conselleria de Hacienda y Administración Pública (DOCV 30/07/2014) . Adjunto copia de la baja requerida y
documentación original acreditativa que indico a continuación:

Accidente de trabajo: personal de MUFACE la comunicación del accidente de trabajo (CAT) por la dirección del centro y
justificante de la primera asistencia sanitaria del accidente / personal de seguridad social: parte de baja por contingencias
profesionales por la mutua adjudicada. (IBERMUTUAMUR) y CAT.

Enfermedad profesional personal de MUFACE parte de baja acompañado del informe del INVASSAT como que está incluida
en el cuadro de enfermedades profesionales / personal de seguridad social parte de baja de la mutua adjudicada
(IBERMUTUAMUR).

Hospitalización convencional, hospital de día u hospitalización domiciliaria o intervención: justificante del servicio de admisión
del centro hospitalario o de la unidad coorrespondiente si es por hopital de día o domiciliara. En el caso de que el hospital no
sea de la red pública de sanidad el justificante ha de especificar que el motivo de hospitalzación/intervención se corresponde
con una acitividad asistencial comprendida en la Cartera Común Básica de Servicios Asistenciasles del Servicvio Nacional de
Salud

Situación de violencia de género: acreditar su existencia por medio de resolución judicial o excepcionalmente con informe
del Ministerio Fiscal. (art. 9.1 y 2 de la Ley 7/2012, de 23 de noviembre, de la Generalitat, Integral contra la Violencia sobre la
Mujer.)

Enfermedad comun en gestante: acompañar a la baja un informe del médico de cabecera de las semanas y fecha probable de
parto.

Enfermedades infecto-contagiosas: informe de los Centros de Salud Pública siempre que el motivo esté comprendido en el
marco que prevé la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril , de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública, que prescriba
su aislamiento como consecuencia de la declaración y/o estudio de una enfermedad de declaración obligatoria.

Trastornos disagnosticados por psiquiatría: procesos cuyo diagnóstico se corresponde con alguno de los códigosCIE-9-m
comprendidos entre el 290 y el 298 (incluidos); 300.3; 307.1 o 307.51 (o sus equivalentes de la CIE-10) y que se trata de un
transtorno mental grave justificándose con un informe del facultativo especialista en psiquiatría.
El solicitante, DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD, que son ciertos todos los datos reseñados en la solicitud, así como en la
documentación que se acompaña a la misma.
REGISTRE D’ENTRADA
(Signar / Firmar)
REGISTRO DE ENTRADA
__________________, a ___ de ________________ de 20___
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE - ALICANTE
(*) Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educación, Cultura y Deporte, en el uso de funciones propias que tiene atribuidas en el
ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
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